《民法典》背景下醫(yī)療損害鑒定相關(guān)問(wèn)題探究

陳 偉，趙 雙，劉詩(shī)卉，袁江帆，蔣協(xié)遠(yuǎn)

（北京積水潭醫(yī)院 醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室，北京 100035）

醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)是醫(yī)療糾紛處理和醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任糾紛審判的重要依據(jù)。 由于大多數(shù)醫(yī)療糾紛都涉及專業(yè)醫(yī)療問(wèn)題，且醫(yī)療損害案件亦經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)多學(xué)科交叉的情況，無(wú)論是人民調(diào)解員抑或是法官， 通常都直接運(yùn)用法學(xué)知識(shí)進(jìn)行調(diào)解或者判決，因此通過(guò)專業(yè)的第三方對(duì)醫(yī)患雙方爭(zhēng)議進(jìn)行鑒定，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)及因果關(guān)系等，有利于案件及時(shí)公正解決。 《中華人民共和國(guó)民法典》（以下簡(jiǎn)稱《民法典》）自2021年實(shí)施至今已一年有余，在《民法典》背景下，筆者通過(guò)系統(tǒng)梳理司法鑒定的法律適用，期待進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療損害鑒定程序，保障醫(yī)療糾紛案件順暢解決，維護(hù)患方合法權(quán)益的同時(shí)客觀評(píng)價(jià)醫(yī)療工作，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。

1 醫(yī)療損害鑒定歷史沿革與現(xiàn)狀分析

20 世紀(jì)80年代，我國(guó)主要矛盾是人民日益增長(zhǎng)的物質(zhì)文化需要同落后生產(chǎn)力之間的矛盾，體現(xiàn)在醫(yī)療行業(yè)就表現(xiàn)為人民群眾對(duì)醫(yī)療救治的期望值日益增加，而醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展不能滿足患者的全部診療需要，醫(yī)療糾紛也隨之增加。 為了應(yīng)對(duì)越來(lái)越多的醫(yī)療糾紛，醫(yī)療糾紛處理相關(guān)法律法規(guī)陸續(xù)出臺(tái)，同時(shí)，醫(yī)療損害鑒定相關(guān)制度也在改革中不斷完善。

1987年6 月，國(guó)務(wù)院頒布了《醫(yī)療事故處理辦法》，對(duì)醫(yī)療事故鑒定工作進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定。 該辦法頒布后，醫(yī)療損害鑒定采取了衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)組織的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定模式，行政參與及同行評(píng)價(jià)是當(dāng)時(shí)鑒定的主要特點(diǎn)。 2002年頒布并實(shí)施了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作不再直接由衛(wèi)生行政部門組織，而是由各省市醫(yī)學(xué)會(huì)按照程序從專家?guī)斐槿∠嚓P(guān)學(xué)科臨床專家對(duì)醫(yī)療過(guò)程是否存在過(guò)錯(cuò)以及是否存在因果關(guān)系等問(wèn)題進(jìn)行分析鑒定，并出具鑒定意見(jiàn)書。 醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定分為省、市兩級(jí)，但對(duì)于疑難、復(fù)雜或者有重大影響的醫(yī)療事故爭(zhēng)議可向中華醫(yī)學(xué)會(huì)申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。 因此，在2002年后的一段時(shí)期，醫(yī)療損害鑒定以醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療事故鑒定為主，但由于醫(yī)療糾紛訴訟案件訴由不同，出現(xiàn)了醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定與司法鑒定機(jī)構(gòu)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定兩種模式并行的情況。醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定一般由面向社會(huì)服務(wù)的司法鑒定機(jī)構(gòu)接受法院或醫(yī)患雙方委托，組織法醫(yī)臨床學(xué)鑒定人根據(jù)案件材料組織鑒定并出具司法鑒定意見(jiàn)書。

2010年，《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》（以下簡(jiǎn)稱《侵權(quán)責(zé)任法》）頒布實(shí)施后，醫(yī)療糾紛的賠償不再區(qū)分醫(yī)療事故和非醫(yī)療事故，因此，由醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療事故鑒定逐漸被司法鑒定機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)療損害司法鑒定所取代，同時(shí)各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)也在逐漸摸索由醫(yī)學(xué)會(huì)組織的除了醫(yī)療事故鑒定以外的醫(yī)療損害鑒定模式。2018年，《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》正式頒布并實(shí)施，該條例明確了各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)具有組織醫(yī)療損害鑒定的職能。 至此，醫(yī)學(xué)會(huì)既可根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，也可依照《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，醫(yī)療損害鑒定比例大幅增加。 根據(jù)阿爾法案例庫(kù)數(shù)據(jù)顯示，2021年醫(yī)療損害責(zé)任糾紛二審案件中，申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定的占比高達(dá)90%，其中醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療損害鑒定123 件，司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定1 321 件。由此可見(jiàn)，醫(yī)療損害鑒定是人民法院委托鑒定的主要方式，同時(shí)在醫(yī)療損害鑒定中，司法鑒定是目前采用較多的主要方式。

2 醫(yī)療損害醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定和司法鑒定比較分析

目前，我國(guó)醫(yī)療損害鑒定分為醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定和司法鑒定兩種類型。 《民法典》頒布并實(shí)施后，醫(yī)學(xué)會(huì)和司法鑒定管理部門都頒布了新規(guī)或者標(biāo)準(zhǔn)。 醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定是指各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)按照《民法典》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理》等法律法規(guī)進(jìn)行的鑒定活動(dòng)。 2021年2 月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布了《醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定規(guī)則（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)則》），明確了醫(yī)學(xué)會(huì)可以開展醫(yī)療損害鑒定，其中對(duì)醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定的概念、專家?guī)旖?、鑒定受理程序、實(shí)施細(xì)則等作出了詳細(xì)規(guī)定。 2021年11 月，中華人民共和國(guó)司法部發(fā)布了《醫(yī)療損害司法鑒定指南》（以下簡(jiǎn)稱《指南》），針對(duì)醫(yī)療損害司法鑒定程序，從委托受理、鑒定材料的審核、鑒定材料爭(zhēng)議的處置、具體鑒定工作的開展、鑒定意見(jiàn)的出具等各個(gè)環(huán)節(jié)，進(jìn)行了細(xì)化和規(guī)范。 自此，醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定和醫(yī)療損害司法鑒定都有更明確的規(guī)定，但鑒定二元化的問(wèn)題依舊沒(méi)有得到根本解決，兩者在實(shí)踐過(guò)程中存在差異，應(yīng)進(jìn)一步取長(zhǎng)補(bǔ)短，予以完善。

2.1 醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定

目前，醫(yī)學(xué)會(huì)既承擔(dān)著組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的職責(zé)，也接受醫(yī)療損害鑒定的委托，雖然鑒定目的不同， 但鑒定程序秉承了醫(yī)療事故鑒定堅(jiān)持科學(xué)、公正的原則，均實(shí)行同行評(píng)議。 《規(guī)則》對(duì)于前期醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定發(fā)現(xiàn)的一些問(wèn)題進(jìn)行了系統(tǒng)修訂，使醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。

2.1.1 醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定的優(yōu)勢(shì)

一是醫(yī)學(xué)會(huì)建立醫(yī)療損害鑒定專家?guī)?，保障鑒定的專業(yè)水準(zhǔn)。 醫(yī)學(xué)會(huì)針對(duì)醫(yī)療損害鑒定工作需要建立專家?guī)?，鑒定過(guò)程中抽取與鑒定專業(yè)相關(guān)的臨床及法醫(yī)學(xué)專家參與鑒定，既能夠保證鑒定的公正性，又能夠保證同行評(píng)議的專業(yè)水準(zhǔn)。 按照《規(guī)則》規(guī)定，醫(yī)學(xué)會(huì)聘請(qǐng)專家加入醫(yī)療損害鑒定專家?guī)觳辉儆行姓^(qū)域限制，各地醫(yī)學(xué)會(huì)可根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r聘請(qǐng)全國(guó)各行政區(qū)域的專家。 該規(guī)定有利于解決當(dāng)?shù)啬硨I(yè)專家成員不足或者同一地域?qū)＜诣b定有可能影響公平客觀的問(wèn)題。 同時(shí)，醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定專家?guī)煺{(diào)整了專家準(zhǔn)入條件，醫(yī)療事故鑒定專家?guī)斐蓡T必須具有高級(jí)技術(shù)職稱。 同時(shí)，降低了法醫(yī)和其他專業(yè)人員加入專家?guī)旌蜻x人的門檻，強(qiáng)調(diào)需具有良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)品德，具備中級(jí)技術(shù)任職資格后有5年以上相關(guān)工作經(jīng)歷即可成為醫(yī)療損害鑒定專家?guī)斐蓡T。 該調(diào)整，更有利于法醫(yī)學(xué)、管理學(xué)等專家參加醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定，從而進(jìn)一步保證鑒定的科學(xué)性、客觀性、公正性、合理性、有效性，更符合實(shí)際需要。

二是醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定程序嚴(yán)格規(guī)范，保障鑒定的公正性。 《規(guī)則》中明確規(guī)定醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)組織具備相應(yīng)鑒定能力、符合鑒定要求的專家組成鑒定專家組進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，并根據(jù)鑒定事項(xiàng)所涉及的學(xué)科專業(yè)和具體情況，確定鑒定專家組的構(gòu)成，醫(yī)學(xué)會(huì)組織醫(yī)患雙方在專家?guī)熘谐槿‘a(chǎn)生鑒定專家組，同時(shí)可以抽取一定數(shù)量的候補(bǔ)專家。 抽取專家是醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定明顯區(qū)別于司法鑒定之處，醫(yī)患雙方從專家?guī)熘谐槿＜业某绦蚓哂幸韵绿攸c(diǎn)：（1）在資源豐富的專家?guī)熘邪磳I(yè)抽取專家，可以保證專業(yè)對(duì)口，能夠勝任鑒定任務(wù)；（2）醫(yī)患雙方通過(guò)電腦盲抽的形式抽取專家，專家抽取高效保密，醫(yī)患雙方在鑒定會(huì)之前均無(wú)法得知抽取的專家信息，可以確保鑒定的公正性；（3）在抽取專家時(shí)還可以抽取一定數(shù)量的候補(bǔ)專家，以確保鑒定會(huì)能按計(jì)劃召開。

三是醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定周期短且效率高。 醫(yī)療糾紛案件由于責(zé)任認(rèn)定程序復(fù)雜，往往審理時(shí)間較長(zhǎng)，而鑒定時(shí)間不包括在審限之內(nèi)，因此一般存在鑒定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的情況。 《規(guī)則》嚴(yán)格限定了醫(yī)學(xué)會(huì)完成鑒定工作并出具鑒定意見(jiàn)書的時(shí)間應(yīng)當(dāng)在30 個(gè)工作日內(nèi)，即使鑒定事項(xiàng)涉及復(fù)雜、疑難或者其他特殊問(wèn)題的，延長(zhǎng)時(shí)間一般不超過(guò)30 個(gè)工作日。 按照該規(guī)定，醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定一般情況下30 個(gè)工作日內(nèi)即可出具鑒定結(jié)論，特殊情況不超過(guò)60個(gè)工作日，對(duì)于快速高效審理案件、解決醫(yī)療糾紛，起到積極的促進(jìn)作用。

四是醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定專家出庭，從專業(yè)角度接受法庭質(zhì)詢，有利于案件正確客觀判決。 醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定專家不出庭接受法院質(zhì)詢的問(wèn)題一直被社會(huì)詬病，影響了醫(yī)療事故鑒定的公信力。 在醫(yī)療事故鑒定時(shí)期，鑒定專家不在鑒定書上簽名、不出庭接受質(zhì)詢；而醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療損害鑒定與之不同，《規(guī)則》明確規(guī)定了參與鑒定的專家要在鑒定書上簽名并按規(guī)定在接到人民法院通知后，由醫(yī)學(xué)會(huì)組織出庭接受質(zhì)詢。 明確鑒定專家出庭接受質(zhì)詢，一方面會(huì)提高鑒定專家的責(zé)任心，在鑒定過(guò)程中會(huì)更加細(xì)致認(rèn)真、公平公正地進(jìn)行判斷；另一方面，鑒定專家出庭接受質(zhì)詢，能夠從專業(yè)的角度闡述醫(yī)患雙方在診療活動(dòng)中存在的問(wèn)題，尤其就醫(yī)患雙方的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在法庭上詳細(xì)釋明，有利于醫(yī)患雙方理解并接受鑒定結(jié)論，有利于法官厘清事實(shí)，作出公正裁決。

2.1.2 醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定存在的問(wèn)題

一是醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定專家?guī)斐蓡T相互熟識(shí)的情況較多，在一定程度上會(huì)影響鑒定結(jié)論的公正性。 醫(yī)學(xué)會(huì)設(shè)立的醫(yī)療損害鑒定專家?guī)?，一般由轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦符合條件的專家加入。 由于當(dāng)前各學(xué)科、各專業(yè)在本領(lǐng)域相互交流、學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)較多，專家?guī)斓膶＜译y免會(huì)出現(xiàn)相互熟識(shí)甚至與當(dāng)事醫(yī)方人員常有交往的情況，在進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任鑒定時(shí)，在一定程度上會(huì)影響專家判斷的客觀性，從而影響鑒定結(jié)論的公平公正。

二是醫(yī)學(xué)會(huì)缺乏專家考核機(jī)制，參與鑒定專家的積極性有待進(jìn)一步提升。 醫(yī)學(xué)會(huì)設(shè)立醫(yī)療損害責(zé)任專家?guī)?，一般由各單位推薦、專家自愿加入的形式組成。 在司法實(shí)踐中，由于各地大型醫(yī)院的臨床專家業(yè)務(wù)繁忙，同時(shí)因醫(yī)療損害責(zé)任鑒定涉及醫(yī)療糾紛，部分專家擔(dān)心給個(gè)人帶來(lái)不必要的麻煩，因此，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)被抽取的專家沒(méi)時(shí)間或者不愿意參與鑒定的情況，影響鑒定工作按期開展。

2.2 醫(yī)療損害司法鑒定

《侵權(quán)責(zé)任法》正式實(shí)施后，醫(yī)療糾紛案件的審理和鑒定有法可依，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定逐漸減少，越來(lái)越多的案件由司法鑒定機(jī)構(gòu)作為第三方負(fù)責(zé)組織醫(yī)療損害鑒定。

2.2.1 司法鑒定優(yōu)勢(shì)

司法鑒定由醫(yī)療系統(tǒng)之外，獨(dú)立的司法鑒定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織，一般由司法鑒定機(jī)構(gòu)的法醫(yī)進(jìn)行鑒定，對(duì)于疑難復(fù)雜案例，會(huì)咨詢臨床醫(yī)學(xué)專家的意見(jiàn)，避免了同行鑒定被詬病的“醫(yī)醫(yī)相護(hù)”，同時(shí)醫(yī)療損害司法鑒定的鑒定意見(jiàn)更符合法院案件審理的需要。 此外，司法鑒定人具有專業(yè)的鑒定知識(shí)、法律知識(shí)，在出具鑒定意見(jiàn)時(shí)，有明確的參與度及過(guò)錯(cuò)原因分析，符合法院審判的需求。

2.2.2 司法鑒定的存在的問(wèn)題

首先，由于臨床醫(yī)學(xué)的專業(yè)性、復(fù)雜性特點(diǎn)，司法鑒定人缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)臨床中各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、診療過(guò)程理解不深入，掌握的臨床知識(shí)較少通常也較為落后。 司法鑒定人往往從法醫(yī)學(xué)角度按照教科書和法條規(guī)定尋找臨床工作中的過(guò)錯(cuò)，較難充分結(jié)合臨床工作的特點(diǎn)，有時(shí)難以使醫(yī)患各方信服。 其次，我國(guó)目前司法鑒定機(jī)構(gòu)大多為營(yíng)利性的非企業(yè)法人組織，鑒定人由司法鑒定機(jī)構(gòu)指定，具有一定的隨意性，同時(shí)鑒定機(jī)構(gòu)的趨利性使鑒定過(guò)程中的公正性和客觀性也難免爭(zhēng)議。 最后，司法鑒定中雖然也有臨床專家參與，但臨床專家并不在鑒定書上簽字，同時(shí)也不參與出庭質(zhì)證，法醫(yī)出庭質(zhì)證可能難以表達(dá)鑒定中的科學(xué)問(wèn)題，影響法庭作出正確判斷。

3 《民法典》中醫(yī)療損害鑒定常見(jiàn)爭(zhēng)議問(wèn)題的責(zé)任認(rèn)定

在當(dāng)前醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，未盡到告知義務(wù)、未盡到合理的診療義務(wù)以及是否存在過(guò)度醫(yī)療等是爭(zhēng)議較大的問(wèn)題，也是醫(yī)療損害鑒定中需要正確認(rèn)定的重點(diǎn)與難點(diǎn)。

3.1 如何認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡到了告知義務(wù)

在醫(yī)療糾紛案件中，最常見(jiàn)引發(fā)糾紛的主要原因就是患方認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員未盡到告知義務(wù)，侵犯了患方的知情同意權(quán)， 要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。因此，如何認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員充分尊重了患者的知情同意權(quán)、盡到告知義務(wù)，是司法鑒定實(shí)踐中需要認(rèn)真推敲的問(wèn)題。 《民法典》第一千二百一十九條對(duì)告知義務(wù)進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定。 需要特別注意的是，《民法典》將《侵權(quán)責(zé)任法》相關(guān)條款中的“書面同意”修改為“明確同意”，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的說(shuō)明告知義務(wù)提出了更高的要求。 對(duì)于醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)而言，并不是在知情同意書上簽字就表示已經(jīng)“明確告知”， 而是應(yīng)該在診療過(guò)程的每個(gè)環(huán)節(jié)都要與患方及時(shí)、有效的溝通，并通過(guò)公示、病歷、郵件、信息等多種形式表現(xiàn)。 在醫(yī)療損害鑒定過(guò)程中不僅要審查病歷中的告知簽字，也應(yīng)通過(guò)其他證據(jù)材料綜合判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是否盡到了“明確告知”的義務(wù)。 同時(shí)需要注意的是，按照《民法典》一千二百一十九條規(guī)定：“未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！?換言之，造成損害后果方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 在醫(yī)療損害鑒定過(guò)程中，如何判斷知情同意權(quán)的損害結(jié)果，直接影響到醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否需要承擔(dān)責(zé)任及原因力的大小。 未盡到告知義務(wù)可以分為造成實(shí)質(zhì)性損害結(jié)果與不具有實(shí)質(zhì)性影響兩類，在醫(yī)療損害鑒定中，由于判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，同樣的問(wèn)題可能會(huì)出現(xiàn)較大差異的鑒定意見(jiàn)， 醫(yī)療損害鑒定如何實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一鑒定標(biāo)準(zhǔn)，仍需要進(jìn)一步不斷完善。

3.2 如何確定當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平

《民法典》第一千二百二十一條沿用了《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條，對(duì)診療義務(wù)判斷標(biāo)準(zhǔn)作出了符合“當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平的”規(guī)定。 一般認(rèn)為，要參照醫(yī)療衛(wèi)生管理的部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范，同時(shí)考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平來(lái)判斷應(yīng)承擔(dān)的診療義務(wù)。楊立新教授指出：“醫(yī)療水平是指已由醫(yī)學(xué)水平加以解明的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，基于醫(yī)療實(shí)踐的普遍化并經(jīng)由臨床試驗(yàn)研究的積累，且由專家以其實(shí)際適用的水平加以確定的，已經(jīng)成為一般普遍化的醫(yī)療可以實(shí)施的目標(biāo)，并在臨床可以作為論斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師責(zé)任基礎(chǔ)的醫(yī)療水平。”即判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否承擔(dān)責(zé)任，需判斷其在診療活動(dòng)中是否盡到了與其當(dāng)時(shí)所處的地域、時(shí)代相符合的技術(shù)水平。 《指南》中對(duì)于“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”給出了比較具體的規(guī)定，其在鑒定基本方法條款中規(guī)定，違反注意義務(wù)的過(guò)錯(cuò)是指：“以醫(yī)療糾紛發(fā)生當(dāng)時(shí)相應(yīng)專業(yè)領(lǐng)域多數(shù)醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)能力和操作水平衡量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任，也有能力對(duì)可能出現(xiàn)的損害加以注意，但因疏忽大意或過(guò)度自信而未能注意，則認(rèn)定存在過(guò)錯(cuò)。 在判定時(shí)適當(dāng)注意把握合理性、時(shí)限性和地域性原則?！?當(dāng)前醫(yī)療損害鑒定實(shí)踐過(guò)程中，雖然會(huì)綜合考慮地域、醫(yī)院級(jí)別等相關(guān)因素，但依舊會(huì)存在用普遍應(yīng)當(dāng)達(dá)到的最高診療水平作為衡量標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)過(guò)錯(cuò)的情況。臨床醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)性、局限性、不確定性、發(fā)展性必然還會(huì)導(dǎo)致各地、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間水平存在一定的差異，醫(yī)療損害鑒定對(duì)于當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平把握更精細(xì)的劃分和判斷標(biāo)準(zhǔn)，有利于厘清責(zé)任，在維護(hù)患方合法權(quán)益的同時(shí)，不強(qiáng)壓醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不必要的責(zé)任。

3.3 醫(yī)療損害鑒定中特殊情況的處理

在進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定時(shí)，首先要判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中是否存在過(guò)錯(cuò)，在技術(shù)層面的依據(jù)是診療規(guī)范，而在程序?qū)用娴囊罁?jù)是法律法規(guī)。 由于醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，在診療過(guò)程中有一些診療行為，例如新技術(shù)、新項(xiàng)目等尚未有成熟的診療規(guī)范，在醫(yī)療損害鑒定過(guò)程中，要關(guān)注《民法典》帶來(lái)的新變化。 《民法典》第十條規(guī)定：“處理民事糾紛，應(yīng)當(dāng)依照法律；法律沒(méi)有規(guī)定的，可以適用習(xí)慣，但是不得違背公序良俗?！?因此，在醫(yī)療損害鑒定中要關(guān)注醫(yī)學(xué)的特殊性，明確在沒(méi)有明確技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的情況下，可以根據(jù)學(xué)術(shù)指南、習(xí)慣原則、醫(yī)院自身制定的制度、發(fā)表的學(xué)術(shù)論文等綜合辨識(shí)醫(yī)療損害責(zé)任。

4 完善醫(yī)療損害鑒定的建議

4.1 統(tǒng)一鑒定管理，建立統(tǒng)一的專家?guī)?/h3>

同行評(píng)議是國(guó)際上普遍采用的醫(yī)療損害鑒定形式，例如日本的醫(yī)療損害鑒定專家由醫(yī)學(xué)會(huì)推選；美國(guó)同樣采取醫(yī)療損害同行鑒定模式；德國(guó)有專門的醫(yī)師聯(lián)合會(huì)，組建的鑒定委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)療損害鑒定工作。 我國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定優(yōu)勢(shì)之一在于其較好的專業(yè)性，體現(xiàn)在建立了健全的鑒定專家?guī)?，專家?lái)自各大醫(yī)院臨床一線，涵蓋各主要臨床?？?，醫(yī)療技術(shù)專家具有副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)職稱，能對(duì)醫(yī)療損害案件涉及的醫(yī)學(xué)專業(yè)問(wèn)題作出專業(yè)性判斷與評(píng)價(jià)。 而司法鑒定專家大部分為法醫(yī)，臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)有欠缺，難以對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)問(wèn)題作出客觀、科學(xué)的評(píng)判。 因此，在醫(yī)療損害鑒定逐步一元化趨勢(shì)下，應(yīng)以現(xiàn)有較成熟的醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定專家?guī)鞛榛A(chǔ)，適當(dāng)補(bǔ)充法學(xué)、法醫(yī)學(xué)以及衛(wèi)生管理學(xué)等相關(guān)行業(yè)專家。 法學(xué)專家可以對(duì)醫(yī)療損害案件中涉及的法律問(wèn)題進(jìn)行專業(yè)分析判斷，法醫(yī)學(xué)專家則在死因分析、傷殘鑒定、護(hù)理鑒定以及勞動(dòng)能力鑒定等方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，衛(wèi)生管理專家可以從醫(yī)院管理角度分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員診療過(guò)程的合規(guī)性。 豐富專家?guī)斓娜藛T構(gòu)成，組織統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定專家?guī)?，組建后的專家?guī)鞈?yīng)由司法部門和衛(wèi)生管理部門共同實(shí)行動(dòng)態(tài)管理、科學(xué)監(jiān)管。

4.2 統(tǒng)一鑒定標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范鑒定流程

提高鑒定意見(jiàn)的質(zhì)量是提高鑒定意見(jiàn)公信力的根本措施，因此應(yīng)從鑒定流程、鑒定技術(shù)規(guī)范等角度入手，嚴(yán)格控制醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)的質(zhì)量，減少鑒定差異化。

醫(yī)療行業(yè)是專業(yè)領(lǐng)域，差異化的醫(yī)療水平在一定程度上會(huì)影響從業(yè)人員及鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定水平，因此相對(duì)落后的醫(yī)療損害鑒定能否保證鑒定的真實(shí)性和客觀性就成為一個(gè)重要問(wèn)題。 醫(yī)療水平較高的地區(qū)，醫(yī)療損害案件更加多元化，以廣州為例，越秀區(qū)是廣州醫(yī)療資源較為豐富的區(qū)，越秀區(qū)法院年均辦理醫(yī)療糾紛案件數(shù)量占廣州全市的一半。 醫(yī)療資源豐富的地方，患者的醫(yī)療維權(quán)比例相對(duì)也高，若醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)能夠憑借相對(duì)專業(yè)的業(yè)務(wù)能力，更好地維護(hù)患者的基本權(quán)益，那么法律的公正公平也能得到更好的體現(xiàn)。 與之相反，醫(yī)療資源相對(duì)缺乏、經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)落后的地區(qū)，醫(yī)療鑒定人員的水平也參差不齊。 醫(yī)療損害責(zé)任案件數(shù)量相對(duì)較少，并不是因?yàn)獒t(yī)療糾紛發(fā)生得少，而是因?yàn)獒t(yī)療損害鑒定難度較大、可信度低，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生后，醫(yī)患雙方不愿使用鑒定手段來(lái)維護(hù)自身權(quán)益。

目前，亟須制定統(tǒng)一的鑒定標(biāo)準(zhǔn)。 在醫(yī)療資源欠缺的地區(qū)，依靠標(biāo)準(zhǔn)至少能起到保護(hù)患者基本權(quán)益不受侵害的作用，也能進(jìn)一步規(guī)范和制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為。 同時(shí)，要建立相對(duì)統(tǒng)一的醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)管理模式，側(cè)重于醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)的建設(shè)、培訓(xùn)以及資歷審核，使醫(yī)療鑒定更加合法化、合規(guī)化，以此來(lái)解決醫(yī)療損害鑒定的多重難題，保護(hù)患者的合法權(quán)益。

4.3 規(guī)范醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任鑒定程序

在我國(guó)，醫(yī)療產(chǎn)品缺陷鑒定對(duì)于醫(yī)療產(chǎn)品侵權(quán)案件當(dāng)事人來(lái)說(shuō)是非常重要的一個(gè)舉證措施，法官也高度依賴鑒定意見(jiàn)作為裁判依據(jù)。 因此，規(guī)范醫(yī)療產(chǎn)品損害鑒定程序，并在全國(guó)各地區(qū)合理增加具有醫(yī)療產(chǎn)品缺陷鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)，降低醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任申請(qǐng)鑒定的難度，減少醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任拒絕鑒定情況的發(fā)生，有利于醫(yī)療損害鑒定工作的全面發(fā)展。