加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管 確保安全高效運行
——關(guān)于基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)運行狀況的分析與思考

楊嘉清 長治市潞州區(qū)醫(yī)療保障局

實現(xiàn)醫(yī)療保險基金安全可持續(xù)運行是保證新的醫(yī)療保險制度正常運轉(zhuǎn)的客觀需要，關(guān)系到廣大參保群眾的切身利益，如何加強醫(yī)療保險基金管理，對醫(yī)療保險基金運行狀況進行動態(tài)的跟蹤分析，是擺在我們醫(yī)保部門面前的一個重大課題。為推進全區(qū)醫(yī)?；鸸芾斫】蛋l(fā)展，工作之余，筆者先后深入潞州區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)保定點醫(yī)院、藥品零售店，采取實地察看、查閱資料、與職工代表、城鄉(xiāng)居民代表座談等方式，對全區(qū)醫(yī)?；鸸芾怼⒔?jīng)辦業(yè)務(wù)運行情況進行了調(diào)研，提出強化基金監(jiān)管、優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)、加強政策宣傳等對策建議。

一、基本情況

(一)醫(yī)?；饦?gòu)成情況

目前，我區(qū)醫(yī)療保障體系是以基本醫(yī)療保險為主體，大病保險為延伸，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為托底，其他醫(yī)療保障制度為補充的體系。具體包括：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助制度；醫(yī)?；饘嵭胸斦艄芾?、專門賬套核算；不單列生育保險基金，實行生育保險與職工基本醫(yī)保合并實施。基本醫(yī)?；饘嵭惺屑壗y(tǒng)收統(tǒng)支，其中：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶組成，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金由住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金組成。

(二)基本醫(yī)保參保情況

截至2021年底，我區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保353 163人，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保參保35 384人?；踞t(yī)保參保率達95%以上。

(三)醫(yī)?；鹗罩闆r

1.醫(yī)?；鹗杖肭闆r

2021年度，城鄉(xiāng)居民社會保險費收入11 516.1萬元，其中個人繳費收入11 120.48萬元，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資助收入395.62萬元；區(qū)級財政補貼收入3 098.29萬元。城鎮(zhèn)職工社會保險費收入10 208.98萬元，其中統(tǒng)籌基金保險費收入5 721.84萬元，個人賬戶基金保險費收入4 487.14萬元(個人繳納2 313.48萬元，單位繳納2 173.66萬元)。2022年1季度，城鄉(xiāng)居民社會保險費收入141.48萬元，城鎮(zhèn)職工社會保險費收入4 182.68萬元。

2.醫(yī)?；鹬С銮闆r

2021年度，城鄉(xiāng)居民社會保險待遇支出9 135.1萬元，其中住院支出5 101.18萬元、門診支出4 033.92萬元(門診大病2 378.43萬元，門診統(tǒng)籌1 655.49萬元)；城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金支出854.38萬元；城鎮(zhèn)職工社會保險費待遇支出31 717.58萬元，其中統(tǒng)籌基金醫(yī)療保險待遇支出2 716.48萬元，個人賬戶基金醫(yī)療保險待遇支出29 001.1萬元。2022年1季度，城鄉(xiāng)居民社會保險待遇支出278.7萬元，其中住院支出241.46萬元，門診支出37.24萬元(門診大病36.9萬元，門診統(tǒng)籌0.34萬元)；城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金支出105.89萬元；城鎮(zhèn)職工社會保險費待遇支出85.22萬元，其中統(tǒng)籌基金醫(yī)療保險待遇支出84.17萬元，個人賬戶基金醫(yī)療保險待遇支出1.05萬元。

二、取得成效

醫(yī)療保險是重要的民生工程，關(guān)系到每個家庭和個人的切身利益。近年來，醫(yī)保部門堅持“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的方針，建立健全覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險制度，強化醫(yī)?；鹫魇铡⒐芾砗褪褂?，醫(yī)保基金平穩(wěn)運行，醫(yī)保覆蓋面逐年增大，待遇水平穩(wěn)步提高，為保障和改善民生發(fā)揮了積極作用。

(一)建立多層次醫(yī)保體系，有效保障參保群眾待遇

建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險保障體系，參保職工可享受門診個人賬戶、門診特殊疾病統(tǒng)籌、門診大病統(tǒng)籌、住院醫(yī)療費、大病醫(yī)療費報銷等醫(yī)療保障待遇。與此同時，建立了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助保障體系，參保城鄉(xiāng)居民可享受門診統(tǒng)籌、門診慢特病統(tǒng)籌、高血壓糖尿病門診用藥保障、住院醫(yī)療費報銷、大病醫(yī)療費報銷等醫(yī)療保障待遇。

(二)醫(yī)保改革不斷深化，服務(wù)群眾水平明顯提高

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療進行整合后，實行了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的一體化管理。推廣醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，目前全區(qū)醫(yī)保定點零售藥店已基本實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證全覆蓋，群眾到店購藥將實現(xiàn)掃碼、無卡結(jié)算。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用報銷實行了“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理、“一單制”結(jié)算，有效減輕了參保群眾的住院醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。探索開通了省內(nèi)和跨省異地住院直接結(jié)算報銷，群眾購藥和醫(yī)療費用報銷更加便捷。

(三)創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，切實提高了資金使用效率

醫(yī)保局組建以來，將打擊欺詐騙保、維護基金安全作為首要政治任務(wù)，在加大日常檢查的同時，會同有關(guān)部門通過專項核查、明查暗訪、交叉檢查和引入第三方專業(yè)團隊飛行檢查等形式，對轄區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)進行全覆蓋稽查核查，有效維護了基金安全。加強與衛(wèi)體、公安、市場監(jiān)管、紀(jì)檢監(jiān)察等部門的協(xié)作，常態(tài)化開展聯(lián)動聯(lián)查聯(lián)處專項行動，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，形成基金監(jiān)管合力。

三、主要做法

(一)規(guī)范服務(wù)協(xié)議管理

目前，我區(qū)監(jiān)管的定點醫(yī)藥機構(gòu)達633家。面對定點機構(gòu)多、經(jīng)辦任務(wù)重、經(jīng)辦人員少等突出問題，我區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)以制度化建設(shè)為引領(lǐng)，積極探索定點醫(yī)藥機構(gòu)能進能出的動態(tài)管理機制。通過對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行全覆蓋摸底檢查，對符合準(zhǔn)入條件的，嚴(yán)格按照規(guī)程逐步分批簽訂了服務(wù)協(xié)議，從源頭上做到了基礎(chǔ)信息準(zhǔn)確，管理措施到位。嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市新冠病毒疫苗接種費用保障相關(guān)工作要求，切實做好新冠病毒疫苗接種費用保障工作，保障疫苗接種費用及時、足額結(jié)算。

(二)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保

深入開展基金監(jiān)管宣傳月活動，積極做好《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的宣傳解讀，共同營造基金監(jiān)督的良好社會氛圍。主動配合國家、省、市醫(yī)保局反饋移交問題線索核查工作，加大日常監(jiān)督檢查力度，通過實地稽核、專項檢查、突擊抽查等舉措，強化打擊欺詐騙保力度。2021年查實違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)39家、違規(guī)藥店38家，追回醫(yī)保基金123.19萬元。深入開展“基金監(jiān)管政策法規(guī)大輪訓(xùn)、違規(guī)問題大整改”工作，2022年上半年，18家定點醫(yī)療機構(gòu)主動自查整改退回醫(yī)?；?2.19萬元。

(三)精準(zhǔn)實施醫(yī)療救助

充分發(fā)揮醫(yī)療救助托底保障作用，以轄區(qū)特困人員、城鄉(xiāng)低保、孤兒和重點優(yōu)撫對象為重點，全面開展資助參保、門診救助、住院救助、重特大疾病醫(yī)療救助等工作。2021年度實施住院救助1 399人次，支出救助金291.47萬元；實施門診救助1 001人次，支出救助金134.93萬元。2022年，嚴(yán)格落實重點人群分類資助參保政策，對特困人員給予320元全額資助，對低保對象、重殘人員給予280元定額資助?？紤]低保對象和重殘人員生活困難，為體現(xiàn)黨和政府對弱勢群體的關(guān)懷，積極協(xié)調(diào)區(qū)慈善協(xié)會對低保對象和重殘人員個人負(fù)擔(dān)的40元予以資助。

(四)穩(wěn)步提高保障水平

嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市醫(yī)療保障相關(guān)政策，確保各項醫(yī)保待遇及時落實到位。2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人均財政補助標(biāo)準(zhǔn)提高30元，達到580元；2022年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)提高40元，達到每人320元，同時將新增財政補助一半用于提高大病保險。完善高血壓、糖尿病門診用藥保障機制，全區(qū)納入“兩病”用藥保障機制管理25 146人，其中糖尿病患者1 618人，高血壓患者23 528人。深化“放管服效”改革，大力實施簡政便民、優(yōu)化流程、縮短時限等11項醫(yī)?；菝癖忝衽e措，積極擴大異地就醫(yī)結(jié)算范圍，我區(qū)近400家醫(yī)藥機構(gòu)納入省內(nèi)異地直接結(jié)算，省內(nèi)異地住院費用直接結(jié)算率達66%以上。

(五)深化“三醫(yī)聯(lián)動”改革

堅持把深化藥品耗材帶量采購和支付方式改革作為強化醫(yī)保控費、助推“三醫(yī)聯(lián)動”的重要抓手。積極推進國家組織藥品集中帶量采購工作，引導(dǎo)和鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)加入我市藥品和醫(yī)用耗材陽光采購聯(lián)盟，我區(qū)17家定點醫(yī)療機構(gòu)(集團)成功入選。嚴(yán)格落實醫(yī)?；痤A(yù)付醫(yī)藥耗材集中帶量采購政策，2021年以來撥付藥品耗材集中采購預(yù)款共計44.02萬。深入推進支付方式改革，實行總額預(yù)算管理模式下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，在二級綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院、民營醫(yī)院重點推進按病種付費管理，在一級醫(yī)療機構(gòu)實行按床日付費管理，增強定點醫(yī)院控費意識，提高基金使用效率。

(六)提高經(jīng)辦服務(wù)能力

按照“就近辦”“便民辦”的原則，著力解決人民群眾在辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)過程中存在的“堵點”，讓信息多跑路、群眾少跑腿。一是規(guī)范窗口建設(shè)。嚴(yán)格落實醫(yī)療保障系統(tǒng)工作人員“十不準(zhǔn)”，服務(wù)窗口實行領(lǐng)導(dǎo)帶班制、一次性告知制、首問責(zé)任制和限時辦結(jié)制，在省政務(wù)服務(wù)平臺、區(qū)政府網(wǎng)站依法依規(guī)公開服務(wù)事項、辦事指南等信息，增強了工作的透明度，提高了窗口服務(wù)的滿意度。二是優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)。深入實施簡政便民、優(yōu)化流程、縮短時限等11項醫(yī)?；菝癖忝衽e措，參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)可直接在我市三甲醫(yī)院辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，通過醫(yī)院“一站式”服務(wù)，有效避免了參保群眾“來回跑”，真正實現(xiàn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)“最多跑一次”。積極落實“延期辦”“減半征”政策，延長城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費期限，解決部分群眾因疫情防控未能及時繳費問題。

四、存在問題

(一)基金監(jiān)管力量不足

潞州區(qū)醫(yī)保局成立以來，雖然在深入開展“打擊欺詐騙保、維護基金安全”專項行動和專項整治漠視侵害群眾利益問題方面做了大量的工作，取得了一定的工作成效，但基金監(jiān)管形勢依然嚴(yán)峻。目前，我區(qū)監(jiān)管的定點醫(yī)藥機構(gòu)近600家，但稽核力量比較薄弱，尤其是缺乏高素質(zhì)的專業(yè)稽核人員，難以滿足新形勢下基金監(jiān)管工作的需要，定點醫(yī)療機構(gòu)一些違規(guī)行為仍然存在，打擊治理欺詐騙保還需針對不同監(jiān)管對象的違規(guī)行為特點，聚焦重點，分類打擊，對應(yīng)施策，持續(xù)保持高壓態(tài)勢，加大工作力度。

(二)醫(yī)保經(jīng)辦水平尚有差距

醫(yī)保工作關(guān)乎百姓切身利益，涉及面廣，專業(yè)性強，政策較為復(fù)雜，且近年醫(yī)保處于體制機制改革期，相關(guān)的具體規(guī)定調(diào)整較為頻繁。為提高工作能力，優(yōu)化政務(wù)服務(wù)環(huán)境，潞州區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)雖然大力實施簡政便民、優(yōu)化流程、縮短時限等11項醫(yī)?；菝癖忝衽e措，有效提升了經(jīng)辦服務(wù)效能，方便群眾辦事，但目前醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)具備醫(yī)療衛(wèi)生管理、臨床規(guī)范診療等方面專業(yè)知識的人才較少，短時間內(nèi)培養(yǎng)一批懂業(yè)務(wù)的行家里手還存在一定難度，以致經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)能力水平與新時代醫(yī)保工作要求，特別是與群眾的期盼還存在一定距離，醫(yī)保精細(xì)化管理的標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)水平還有待進一步提高。

(三)極少數(shù)人未能參保

一是醫(yī)療保險存在逆選擇，有些年輕人認(rèn)為自己不會生病，沒必要參加醫(yī)療保險，而一些年長者則存在生了病也不會去醫(yī)院就醫(yī)的思想，對參加醫(yī)療保險缺乏熱情。二是非公有制經(jīng)濟組織大都屬小微企業(yè)，員工數(shù)量少、用工期限短、流動性大、勞動關(guān)系建立不規(guī)范，擴面操作難度大。部分企業(yè)經(jīng)營不景氣、虧損嚴(yán)重，出現(xiàn)欠費現(xiàn)象。有的單位和員工參保意識不強，法人代表過分追求自身利益，為員工參保和繳費的積極性不高。

(四)醫(yī)保政策宣傳還不夠深入

我區(qū)醫(yī)保參保人員多，類別也較多，盡管采用多種形式加大了宣傳力度，但大多是表面上的和一般性的政策宣傳，一些專業(yè)性的政策宣傳不夠深入到位。由于參保對象自身文化素質(zhì)參差不齊，加之醫(yī)保政策專業(yè)性強，參保人員對涉及個人參保及就醫(yī)時通用的醫(yī)保政策常常不甚了解，特別是一些村民對新醫(yī)保政策更是理解不準(zhǔn)、不深，對醫(yī)保宣傳資料的內(nèi)容不能精準(zhǔn)掌握，只有當(dāng)生病住院辦理醫(yī)療保險費用報銷時才到經(jīng)辦窗口詳細(xì)咨詢，這就需要進一步加大對醫(yī)保政策的宣傳解讀力度。

五、對策與思考

醫(yī)療保障是社會保障體系中重要的組成部分，是人民群眾關(guān)心、社會關(guān)注的焦點問題，相關(guān)部門要進一步提高認(rèn)識，要以人民為中心，以便民為出發(fā)點，強化責(zé)任，狠抓落實，保障醫(yī)?；鸢踩行н\行，重點做好對策與思考。

一是強化基金監(jiān)管，持續(xù)打擊欺詐騙保。深入貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為的重要指示精神，提高政治站位，持續(xù)深入開展打擊欺詐騙保專項治理，堅持集中整治與日常監(jiān)管相結(jié)合，進一步增強基金監(jiān)管隊伍力量，建立基金監(jiān)管長效機制，完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履約管理，暢通監(jiān)督舉報渠道，堅決查處各種違規(guī)行為，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運行。

二是深化醫(yī)保改革, 優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。積極開展“三醫(yī)聯(lián)動”，進一步深化醫(yī)保支付方式改革，推進以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。常態(tài)化實施藥品耗材集中帶量采購，及時跟進落實國家、省、市藥品和醫(yī)用耗材集中采購政策，更好地滿足患者和醫(yī)療機構(gòu)需求。深化“放管服效”改革，優(yōu)化經(jīng)辦流程、規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，組織開展多方面、多層次的業(yè)務(wù)培訓(xùn)活動，提升干部隊伍的業(yè)務(wù)能力，確保各項醫(yī)保政策落實到位。

三是部門聯(lián)動配合，擴大參保覆蓋面。建立數(shù)據(jù)共享機制，即時篩選出未參保人員名單，有針對性地開展參保動員，做到應(yīng)保盡保。加強部門之間溝通配合，積極與稅務(wù)、人社等部門溝通配合，在出現(xiàn)問題時，第一時間進行處理，確保參保、征繳系統(tǒng)的穩(wěn)定運行，參保繳費工作有序展開；積極與民政、殘聯(lián)、教育等部門溝通，確保困難人群應(yīng)保盡保，實現(xiàn)全面參保。

四是加強政策宣傳，打造陽光法治醫(yī)保。按照政務(wù)公開標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化工作的要求，主動、及時公開有關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定，加強政策性文件的解讀，增強醫(yī)保政策的透明度；深入開展多形式、多層次、全方位、廣覆蓋的宣傳活動，廣泛宣傳醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，提高醫(yī)保政策的知曉率；夯實醫(yī)保法治基礎(chǔ)，保障廣大參保群眾依法公平享有醫(yī)保權(quán)利，努力提升群眾的滿意度和獲得感?！?/p>