3種入路在治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折中的療效比較

錢利海,梁清宇,張 輝,張道平,周 明

單純脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折臨床并不常見，其骨折線位于冠狀面,多因膝關(guān)節(jié)在屈曲或半屈曲狀態(tài)下受到軸向壓應(yīng)力和外翻應(yīng)力作用導(dǎo)致塌陷或劈裂骨折，造成膝關(guān)節(jié)后外側(cè)屈曲不穩(wěn)定[1]。當(dāng)關(guān)節(jié)面骨折移位>3 mm時(shí)，由于局部應(yīng)力增加，易繼發(fā)關(guān)節(jié)磨損或退變，需手術(shù)復(fù)位固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整[2]。手術(shù)入路主要有前外側(cè)入路和后外側(cè)入路，關(guān)于哪種手術(shù)入路能夠兼顧解剖與固定的統(tǒng)一，目前尚存在諸多爭(zhēng)議。2019年4月～2020年12月，我科采用經(jīng)Carlson后外側(cè)入路、改良Carlson后外側(cè)入路和前外側(cè)入路鋼板內(nèi)固定治療18例單純脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折患者，本研究比較3種手術(shù)入路的臨床療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究18例，男6例，女12例，年齡28～72歲。左側(cè)11例，右側(cè)7例。均為閉合骨折。致傷原因：交通傷5例，摔傷9例，墜落傷4例。患者術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)X線、CT+三維重建以及MRI檢查，明確骨折移位、骨折分型以及軟組織損傷情況，均為單純脛骨平臺(tái)后外側(cè)塌陷骨折。按入路不同將患者分為3組，每組6例。① A組：采用改良Carlson后外側(cè)入路，男3例，女3例，年齡31～72歲。左側(cè)4例，右側(cè)2例。② B組：采用Carlson后外側(cè)入路，男2例，女4例，年齡28～65歲。左側(cè)3例，右側(cè)3例。③ C組：采用前外側(cè)入路，男1例，女5例，年齡33～68歲。左側(cè)4例，右側(cè)2例。3組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。受傷至手術(shù)時(shí)間5～12 d。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉或腰麻。患肢大腿根部上充氣止血帶。① A組：患者俯臥位?；贾祗y、伸膝位，小腿處于略內(nèi)旋位，自關(guān)節(jié)線上3 cm沿腓骨后內(nèi)緣1 cm縱行延伸至腓骨頸下脛前動(dòng)脈骨筋膜孔水平做長8～10 cm切口，切開皮膚、皮下組織及淺筋膜。沿股二頭肌腱后側(cè)緣找到腓總神經(jīng)及腓腸外側(cè)皮神經(jīng)間隙，平行腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，避開腓總神經(jīng)，縱向切開深筋膜，鈍性分離腓腸肌外側(cè)頭將其拉向內(nèi)側(cè)，暴露下方比目魚肌，骨膜下剝離其腓骨和脛骨后外側(cè)附著處，將其拉向內(nèi)側(cè)，暴露腘肌，在腘肌表面找到膝下外側(cè)動(dòng)靜脈顯露后進(jìn)行結(jié)扎。然后向外上方顯露腘肌腱，注意保護(hù)并牽向近側(cè)顯露后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，緊貼半月板后角下緣銳性分離，若骨塊偏于外側(cè)，可將腘肌腱拉向內(nèi)側(cè)顯露關(guān)節(jié)面及骨折塊，若骨折塊位于偏后正中，可將腘肌腱拉向外側(cè)顯露關(guān)節(jié)面及骨折塊。在腘肌下緣顯露牽拉注意保護(hù)脛前動(dòng)脈。直視下確認(rèn)關(guān)節(jié)面骨折塊，若存在塌陷、劈裂，采取關(guān)節(jié)面下撬撥復(fù)位后自體髂骨植骨鋼板固定，復(fù)位及固定完成后修復(fù)外側(cè)半月板及后關(guān)節(jié)囊。② B組：患者俯臥位?；贾祗y、伸膝位，小腿處于略內(nèi)旋位，自膝關(guān)節(jié)上外側(cè)弧向股二頭肌后緣，下沿腓骨小頭內(nèi)側(cè)下方做8～10 cm S形切口，切開皮膚、皮下組織及淺筋膜。沿股二頭肌腱后側(cè)緣找到腓總神經(jīng)及腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，充分顯露并游離皮片保護(hù)腓總神經(jīng)、腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，并將其牽向外側(cè)，暴露下方比目魚肌，其余步驟同A組。③ C組：患者仰臥位?；贾y、屈膝20°～30°，于腓骨小頭前方與關(guān)節(jié)間隙上2 cm處，弧向前下方經(jīng)Gerdy結(jié)節(jié)后緣止于脛骨結(jié)節(jié)外下1 cm處做8～10 cm切口，切開皮膚、皮下組織及淺筋膜。于外側(cè)副韌帶前緣與闊筋膜張肌之間縱行切開并向前下延伸，沿脛前肌起點(diǎn)邊緣向前上銳性剝離在Gerdy結(jié)節(jié)上的闊筋膜止點(diǎn)，向后下沿脛前肌起點(diǎn)銳性剝離肌肉至腓骨小頭前方。屈膝至50°～60°，切開部分外側(cè)半月板后角滑膜緣，內(nèi)翻、內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)可暴露脛骨外側(cè)及后外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面。采用外側(cè)干骺端皮質(zhì)開窗，頂棒撬撥復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，C臂機(jī)透視檢查復(fù)位情況，經(jīng)外側(cè)開窗隧道植入自體髂骨支撐，然后將鋼板放于脛骨平臺(tái)外側(cè)關(guān)節(jié)面略低并盡可能靠后，置入鎖定排釘支撐脛骨平臺(tái)前外側(cè)及后外側(cè)關(guān)節(jié)面并同時(shí)修復(fù)外側(cè)半月板及后關(guān)節(jié)囊。

1.3 術(shù)后處理靜脈滴注頭孢呋辛鈉48 h預(yù)防感染,并予以消腫止痛、抗凝等處理。術(shù)后第1天行足踝泵鍛煉及股四頭肌等長收縮鍛煉，術(shù)后3 d開始膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸鍛煉(起始10°，每天增加10°)，1周左右關(guān)節(jié)腫脹消退后行漸進(jìn)式膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉(起始10°，每天增加10°)，2周切口愈合拆線，繼續(xù)主動(dòng)屈伸鍛煉(起始90°，每周增加15°)，4周膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到或超過120°并進(jìn)行部分負(fù)重鍛煉，3個(gè)月后完全負(fù)重鍛煉，術(shù)后4～6個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，術(shù)后6個(gè)月逐漸恢復(fù)體育活動(dòng)，1年后可進(jìn)行對(duì)抗性體育活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，切口長度，術(shù)后住院時(shí)間，骨折愈合情況。② 測(cè)量脛骨外側(cè)平臺(tái)后傾角及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。③ 采用HSS評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能。④ 采用Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)水平。

表1 3組手術(shù)指標(biāo)比較

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間6～12個(gè)月。術(shù)后3 d膝關(guān)節(jié)X線及CT+三維重建檢查顯示脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，下肢力線正常，骨折塊無明顯臺(tái)階，關(guān)節(jié)間隙及平臺(tái)寬度恢復(fù)正常。未發(fā)生切口感染、深靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)面塌陷、脛骨內(nèi)翻角和后傾角丟失以及退行性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。骨折均愈合，時(shí)間6～8個(gè)月。手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量A組均短(少)于B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，B、C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；切口長度及術(shù)后住院時(shí)間3組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，見表1。脛骨外側(cè)平臺(tái)后傾角：3組術(shù)后即刻及末次隨訪均較術(shù)前明顯改善(P0.001)，末次隨訪與術(shù)后即刻比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，3組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，見表2。末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、HSS評(píng)分、Lysholm評(píng)分3組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，見表3。

表2 3組術(shù)前、術(shù)后即刻及末次隨訪脛骨外側(cè)平臺(tái)后傾角比較

表3 3組末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、HSS評(píng)分、Lysholm評(píng)分比較

3組典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的損傷機(jī)制及治療方法損傷機(jī)制：膝關(guān)節(jié)在屈曲或半屈曲位受到軸向壓應(yīng)力和外翻應(yīng)力作用，使得股骨外側(cè)髁沖撞脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁，進(jìn)而導(dǎo)致相對(duì)薄弱的脛骨平臺(tái)后外側(cè)在冠狀面上的塌陷骨折。當(dāng)暴力進(jìn)一步作用于塌陷骨折并繼續(xù)向后延伸時(shí)，即可導(dǎo)致后外側(cè)壁斷裂，且易發(fā)生后外側(cè)皮質(zhì)邊緣粉碎[3]。治療方法：采用非手術(shù)治療常無法恢復(fù)脛骨后外側(cè)關(guān)節(jié)面高度，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)外翻不穩(wěn)繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎甚至功能障礙。高翔 等[4]通過對(duì)39例脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折病例CT圖像資料進(jìn)行分析研究認(rèn)為，平臺(tái)后外側(cè)骨折大多數(shù)骨塊移位>5 mm。一般骨塊移位>3 mm則需手術(shù)治療。手術(shù)治療目的主要是對(duì)后外側(cè)平臺(tái)的解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定，目前臨床關(guān)于內(nèi)固定的選擇已達(dá)成共識(shí)，但手術(shù)入路尚有爭(zhēng)議。

3.2 3種手術(shù)入路(1)前外側(cè)入路：此入路因前側(cè)解剖較為簡單且無重要神經(jīng)血管覆蓋，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及暴露難度相對(duì)較小，損傷小，后期內(nèi)固定取出方便。馮剛 等[5]研究認(rèn)為，此入路術(shù)中解剖簡單，軟組織干擾小，醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)低，可直視下復(fù)位，但對(duì)于后外側(cè)關(guān)節(jié)面劈裂或劈裂塌陷呈“斷崖式”者，前外側(cè)入路暴露有限，尤其對(duì)于身材矮小，腓骨頭距離脛骨平臺(tái)上緣不足1 cm的患者，此入路無法確保骨折的復(fù)位質(zhì)量以及可靠的固定。雖然有學(xué)者[6-7]對(duì)前外側(cè)入路進(jìn)行改良，采取一些特殊技術(shù)能夠獲得良好的生物力學(xué)強(qiáng)度的固定。但筆者認(rèn)為，由于脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨性解剖形態(tài)的特點(diǎn)，且有腓骨頭遮擋，從前外側(cè)入路對(duì)后外側(cè)骨塊進(jìn)行復(fù)位固定較為困難，因此該入路主要適合關(guān)節(jié)面塌陷、后外側(cè)骨皮質(zhì)無劈裂、骨折塊較完整的后外側(cè)平臺(tái)骨折。(2)Carlson后外側(cè)入路：此入路可暴露后關(guān)節(jié)間隙及后內(nèi)、外髁，為骨折的復(fù)位固定提供良好的操作空間。然而術(shù)中需分離腓總神經(jīng)，暴露后外側(cè)平臺(tái)較為局限，尤其對(duì)于極后側(cè)偏中線骨塊顯露較為困難，因此我們認(rèn)為其僅適合單純脛骨平臺(tái)后外側(cè)塌陷或劈裂骨折。(3)改良Carlson后外側(cè)入路：此入路是對(duì)傳統(tǒng)Carlson后外側(cè)入路的弊端進(jìn)行以下改良：① 從肌間隙進(jìn)入，可避免過多剝離，減少神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)；② 術(shù)中無需顯露腓總神經(jīng)及腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，可直視下顯露并保護(hù)腘肌等后外側(cè)復(fù)合體，輕柔操作將鋼板置入肌肉下方，避免后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷而致不穩(wěn)；③ 可兼顧腓骨前緣外側(cè)角至后正中線內(nèi)骨折的手術(shù)暴露需求；④ 切口偏內(nèi)側(cè)，可暴露后方骨折塊。此入路主要針對(duì)脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱劈裂塌陷型骨折，尤其對(duì)于涉及后柱3區(qū)[8]的骨折塊更有優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量A組均明顯優(yōu)于B、C組(P0.05)。但3組末次隨訪及術(shù)后即刻脛骨外側(cè)平臺(tái)后傾角均較術(shù)前有明顯改善(P0.05)，3組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。3組末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、HSS評(píng)分、Lysholm評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。說明3種手術(shù)入路均可獲得滿意的臨床療效。

圖1 患者，女，46歲，左側(cè)脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折，采用改良Carlson后外側(cè)入路治療 A、B.術(shù)前X線片、CT，顯示脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折；C.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定牢靠，內(nèi)翻角及后傾角正常；D.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨折已骨性愈合 圖2 患者，女，52歲，右側(cè)脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折，采用Carlson后外側(cè)入路治療 A、B.術(shù)前X線片、CT，顯示右側(cè)脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折；C.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定牢靠，內(nèi)翻角及后傾角正常；D.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨折已骨性愈合 圖3 患者，女，51歲，左側(cè)脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折，采用前外側(cè)入路治療 A、B.術(shù)前X線片、CT,顯示左側(cè)脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折；C.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定牢靠，內(nèi)翻角及后傾角正常；D.術(shù)后11個(gè)月X線片,顯示骨折已骨性愈合 圖4 患者，男，63歲，左側(cè)脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折，采用前外側(cè)入路治療 A、B.術(shù)前X線片、CT,顯示左側(cè)脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折；C.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定牢靠，內(nèi)翻角及后傾角正常；D.術(shù)后12個(gè)月X線片,顯示骨折已骨性愈合

綜上所述，3種入路在治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)塌陷骨折中均能獲得良好的臨床療效，但改良Carlson后外側(cè)入路具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)。