兩種方法治療膝前交叉韌帶松弛的療效比較

王 濤,王承良,鄭建銀,陳金武

前交叉韌帶(ACL)是最易損傷的韌帶之一，輕微損傷后往往被患者忽視，不能及時進行針對性治療，導(dǎo)致ACL松弛，引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和功能受限[1-2]。目前關(guān)節(jié)鏡下射頻攣縮和韌帶重建是治療ACL松弛的常見方法[3-6]。射頻攣縮短期效果良好，但長期研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，效果會隨著時間延長逐漸丟失，療效不一。ACL重建可恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但術(shù)后可能會有一定程度的損傷和再發(fā)松弛的風(fēng)險，對治療ACL松弛仍然存在爭議[8]。2015年2月～2018年7月，武漢科技大學(xué)附屬華潤武鋼總醫(yī)院骨科在關(guān)節(jié)鏡下采用ACL重建聯(lián)合射頻攣縮和單純射頻攣縮治療43例ACL松弛患者，本研究比較兩種方法的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究43例，根據(jù)治療方法不同將患者分為重建組(采用關(guān)節(jié)鏡下ACL重建聯(lián)合射頻攣縮治療，22例)和射頻組(采用關(guān)節(jié)鏡下單純射頻攣縮治療，21例)。① 射頻組：男14例，女7例，年齡18～45 (31.5±8.2)歲。左膝10例，右膝11例。病程2～42(13.8±12.1)個月。受傷原因:無明顯誘因5例，交通意外傷4例，扭傷12例。② 重建組：男13例，女9例，年齡19～49 (29.9±8.9)歲。左膝13例，右膝9例。病程2～43(12.3±10.4)個月。受傷原因:無明顯誘因7例，交通意外傷3例，扭傷12例。兩組抽屜試驗、Lachman試驗均為陽性，KT-1000值均3.5 mm。兩組術(shù)前基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。兩組手術(shù)均為同一主刀醫(yī)師完成。射頻攣縮采用3.0 mm CAPSure等離子刀頭和Arthrocare System 2000電熱射頻設(shè)備。

1.2 手術(shù)方法椎管內(nèi)麻醉。患者仰臥位。大腿根部綁止血帶，標(biāo)準(zhǔn)的前外、前內(nèi)關(guān)節(jié)鏡入路，清理關(guān)節(jié)內(nèi)增生滑膜、血腫以及半月板或軟骨損傷。關(guān)節(jié)鏡下動態(tài)探查ACL的連續(xù)性和張力，再次進行Lachman試驗和抽屜試驗。① 射頻組：選擇低溫檔位，電極輸出功率284 W，組織內(nèi)溫度約為65 ℃，作用時間約30 s。在關(guān)節(jié)鏡直視下對部分ACL進行射頻攣縮，從韌帶的脛骨端開始逐漸向股骨端緩慢移動，用探鉤對ACL進行觸診了解其緊張度。② 重建組：于患肢外踝處做長約3 cm的弧形切口，切取長22～27 cm帶部分肌腹組織的腓骨長肌腱，從中間將其劈開成2束，肌腱尾端4 cm用2-0不可吸收縫線編織縫合，2束分別穿入Endobutton紐扣鈦板固定系統(tǒng)的尼龍袢，對折成2股，直徑為6～8 mm，鹽水紗布包裹備用。屈膝90°置入脛骨隧道定位器，脛骨隧道與定位器水平臂之間的角度設(shè)置為55°，隧道內(nèi)口定位于ACL脛骨附著點附近，隧道外口定位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5～2.0 cm，于脛骨平臺下方約3.5 cm 處鉆取與移植物直徑相匹配的脛骨隧道。屈膝70°～90°，股骨出口位于股骨外髁后壁前約2 mm，股骨瞄準(zhǔn)器定位于髁間凹11點鐘(右膝)或1點鐘(左膝)位置做進針點，依次鉆入克氏針和相應(yīng)直徑的空心鉆頭，獲取骨道，引導(dǎo)線將備用移植物導(dǎo)入相應(yīng)的骨道。股骨端用? 20 mm或者? 25 mm Endobutton紐扣鈦板固定，拉緊脛骨端后反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)，調(diào)整移植物張力，在屈膝30°中立位下用1枚可吸收擠壓螺釘固定脛骨端韌帶。再對原始韌帶進行射頻攣縮處理，具體操作同射頻組。兩組確認(rèn)膝關(guān)節(jié)ACL松弛程度明顯下降，Lachman試驗和抽屜試驗均為陰性，關(guān)節(jié)內(nèi)放置引流管并縫合切口。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方法相同。術(shù)后2 d拔除引流管。術(shù)后常規(guī)可調(diào)節(jié)支具于患膝伸直位固定制動6周，避免患肢負(fù)重。4周內(nèi)可允許被動屈膝，但不超過90°。6周后開始逐漸負(fù)重活動和閉鏈關(guān)節(jié)訓(xùn)練。8周后開始完全負(fù)重行走，允許慢跑。術(shù)后3個月內(nèi)嚴(yán)格限制快跑、急停和快速啟動的動作；7個月內(nèi)避免重體力勞動。

1.4 療效評價記錄膝關(guān)節(jié)活動度，采用Lachman試驗和軸移試驗評估膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，采用Lysholm評分評價療效。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得隨訪，射頻組隨訪時間8～24(14.6±4.5)個月，重建組隨訪時間9～22(15.8±3.5)個月。術(shù)后Lachman試驗和軸移試驗兩組均為陰性。隨訪期間射頻組5例出現(xiàn)Lachman試驗和軸移試驗陽性，其中2例韌帶完全斷裂，3例韌帶再次松弛，均接受了二期腓骨長肌腱重建治療；重建組膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定均良好，Lachman試驗和軸移試驗均為陰性。末次隨訪時膝關(guān)節(jié)活動度：重建組伸直均為0°，屈曲為125°～140°(134.7°±4.2°)；射頻組伸直均為0°，屈曲為130°～150°(140.0°±5.4°)；屈曲度數(shù)射頻組大于重建組(P0.05)。Lysholm評分:兩組術(shù)后3個月、末次隨訪均較術(shù)前顯著提高(P0.05)；重建組末次隨訪高于術(shù)后3個月(P0.05)；射頻組末次隨訪低于術(shù)后3個月(P0.05)；術(shù)后3個月和末次隨訪重建組均高于射頻組(P0.05)；見表1。

兩組典型病例見圖1～8。

3 討論

ACL中含有控制肌肉收縮的張力感受器，它既負(fù)責(zé)膝關(guān)節(jié)的靜態(tài)穩(wěn)定，也負(fù)責(zé)膝關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定。ACL松弛是膝關(guān)節(jié)損傷后的常見并發(fā)癥，引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、功能受限，如不及時治療，將造成半月板損傷和其他韌帶損傷，最終造成骨關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[6]。目前臨床治療ACL松弛的手術(shù)方法主要有射頻攣縮和韌帶重建，但首選治療方法仍然存在爭議[9]。

3.1 射頻攣縮治療ACL松弛射頻攣縮的原理是在65 ℃修復(fù)ACL中退化的膠原纖維，將結(jié)構(gòu)膠原纖維從三螺旋結(jié)構(gòu)重新構(gòu)造為無規(guī)則卷曲，從而恢復(fù)韌帶的緊張度和張力，改善關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。選擇65 ℃進行射頻攣縮，可最大程度保留ACL組織架構(gòu)和細(xì)胞活性，有利于韌帶纖維化和血管再生，幫助膠原蛋白的重建。但是膠原蛋白的熱修飾不僅會縮短處理過的組織，而且還會大大削弱其強度，導(dǎo)致最大負(fù)荷降低和拉伸強度下降[2，7]。研究[1-2]發(fā)現(xiàn)，在射頻治療后ACL的生物力學(xué)強度在短期內(nèi)將不可避免地減弱，在不恰當(dāng)?shù)目祻?fù)治療和劇烈運動時，韌帶斷裂的風(fēng)險將增加。本研究隨訪期間射頻組2例ACL斷裂，3例再次出現(xiàn)韌帶松弛。另外，射頻治療后韌帶通常需要6周～7個月的時間恢復(fù)其生物力學(xué)特性，在修復(fù)過程中，膠原的成纖維細(xì)胞浸潤射頻后的韌帶導(dǎo)致膠原重構(gòu)，維持ACL短縮的狀態(tài)對于膠原重構(gòu)很重要。因此，在雙極射頻攣縮治療后，有必要維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，這樣有利于維持ACL短縮狀態(tài)和組織學(xué)重構(gòu)，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[2]。

表1 兩組Lysholm評分比較[分，

圖1 患者，男，29歲，ACL松弛，采用關(guān)節(jié)鏡下ACL重建聯(lián)合射頻攣縮治療 A.術(shù)前MRI，顯示ACL松弛；B.術(shù)后3個月X線片，顯示ACL恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)對位良好；C.術(shù)后12個月X線片，顯示ACL恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)對位良好 圖2 患者，男，22歲，ACL松弛，采用關(guān)節(jié)鏡下ACL重建聯(lián)合射頻攣縮治療 A.術(shù)前MRI，顯示ACL損傷后松弛；B.術(shù)后MRI，顯示ACL恢復(fù)正常；C.術(shù)后12個月X線片，顯示ACL恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)對位良好 圖3 患者，男，25歲，ACL松弛，采用關(guān)節(jié)鏡下ACL重建聯(lián)合射頻攣縮治療 A.術(shù)前X線片，顯示ACL松弛，無骨質(zhì)損傷；B.術(shù)后MRI，顯示ACL恢復(fù)正常 圖4 患者，男，31歲，ACL松弛，采用關(guān)節(jié)鏡下ACL重建聯(lián)合射頻攣縮治療 A.術(shù)前MRI，顯示ACL松弛；B.術(shù)后MRI，顯示ACL恢復(fù)正常；C.術(shù)后3個月X線片，顯示ACL恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)對位良好

圖5 患者，女，35歲，ACL松弛，采用關(guān)節(jié)鏡下單純射頻攣縮治療 A.術(shù)前X線片、MRI，顯示ACL松弛，無骨質(zhì)損傷；B.術(shù)后3個月X線片，顯示ACL恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)對位良好 圖6 患者，男，32歲，ACL松弛，采用關(guān)節(jié)鏡下單純射頻攣縮治療 A.術(shù)前X線片、MRI，顯示ACL松弛，無骨質(zhì)損傷；B.術(shù)后MRI，顯示ACL恢復(fù)正常 圖7 患者，男，26歲，ACL松弛，采用關(guān)節(jié)鏡下單純射頻攣縮治療 A.術(shù)前X線片、MRI，顯示ACL松弛，無骨質(zhì)損傷；B.術(shù)后1周MRI,顯示ACL恢復(fù)正常；C.術(shù)后3個月X線片，顯示ACL恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)對位良好 圖8 患者，男，34歲，ACL松弛，采用關(guān)節(jié)鏡下單純射頻攣縮治療 A.術(shù)前X線片、MRI，顯示ACL松弛，無骨質(zhì)損傷；B.術(shù)后3個月MRI，顯示ACL恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)對位良好

3.2 ACL重建聯(lián)合射頻攣縮治療ACL松弛ACL重建可以立即恢復(fù)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)完整性，但其韌帶初始強度和韌性不足，且本體感覺神經(jīng)纖維尚未長入重建后的韌帶以感知韌帶張力變化，不能根據(jù)膝關(guān)節(jié)運動及時調(diào)整韌帶緊張度，其初始的機械性能較差。ACL重建后往往需要較長時間的支具保護和在支具保護下漸進性功能鍛煉，促進ACL機能重建并防止重建ACL松弛、斷裂。但不適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捄瓦^早負(fù)重活動增加重建后的韌帶再次松弛和斷裂風(fēng)險，往往需要再次手術(shù)治療，加重了患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和影響了膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[10]。ACL重建聯(lián)合射頻攣縮，一方面可以促進重建后的ACL神經(jīng)長入及其強度和韌性的重塑，降低重建的ACL發(fā)生松弛和斷裂的風(fēng)險；另一方面可以維持膝關(guān)節(jié)相對穩(wěn)定，使射頻后的ACL處于短縮狀態(tài)，有利于其張力和韌性的恢復(fù)，防止其再次松弛甚至斷裂。本研究末次隨訪時重建組膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定均良好，Lachman試驗和軸移試驗均為陰性。末次隨訪時膝關(guān)節(jié)屈曲活動度射頻組優(yōu)于重建組(P0.05)。Lysholm評分兩組術(shù)后3個月、末次隨訪時均較術(shù)前顯著提高(P0.05)；重建組末次隨訪高于術(shù)后3個月(P0.05)；射頻組末次隨訪低于術(shù)后3個月(P0.05)；術(shù)后3個月和末次隨訪重建組均高于射頻組(P0.05)。

綜上所述，與單純射頻攣縮相比，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建結(jié)合射頻攣縮治療ACL松弛可以增加韌帶張力和韌性，有利于韌帶后期修復(fù)，并且能有效降低韌帶松弛和斷裂風(fēng)險。