王 濤,王承良,鄭建銀,陳金武
前交叉韌帶(ACL)是最易損傷的韌帶之一,輕微損傷后往往被患者忽視,不能及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性治療,導(dǎo)致ACL松弛,引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和功能受限[1-2]。目前關(guān)節(jié)鏡下射頻攣縮和韌帶重建是治療ACL松弛的常見(jiàn)方法[3-6]。射頻攣縮短期效果良好,但長(zhǎng)期研究[6-7]發(fā)現(xiàn),效果會(huì)隨著時(shí)間延長(zhǎng)逐漸丟失,療效不一。ACL重建可恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,但術(shù)后可能會(huì)有一定程度的損傷和再發(fā)松弛的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)治療ACL松弛仍然存在爭(zhēng)議[8]。2015年2月~2018年7月,武漢科技大學(xué)附屬華潤(rùn)武鋼總醫(yī)院骨科在關(guān)節(jié)鏡下采用ACL重建聯(lián)合射頻攣縮和單純射頻攣縮治療43例ACL松弛患者,本研究比較兩種方法的臨床療效,報(bào)道如下。
1.1 病例資料本研究43例,根據(jù)治療方法不同將患者分為重建組(采用關(guān)節(jié)鏡下ACL重建聯(lián)合射頻攣縮治療,22例)和射頻組(采用關(guān)節(jié)鏡下單純射頻攣縮治療,21例)。① 射頻組:男14例,女7例,年齡18~45 (31.5±8.2)歲。左膝10例,右膝11例。病程2~42(13.8±12.1)個(gè)月。受傷原因:無(wú)明顯誘因5例,交通意外傷4例,扭傷12例。② 重建組:男13例,女9例,年齡19~49 (29.9±8.9)歲。左膝13例,右膝9例。病程2~43(12.3±10.4)個(gè)月。受傷原因:無(wú)明顯誘因7例,交通意外傷3例,扭傷12例。兩組抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)均為陽(yáng)性,KT-1000值均3.5 mm。兩組術(shù)前基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。兩組手術(shù)均為同一主刀醫(yī)師完成。射頻攣縮采用3.0 mm CAPSure等離子刀頭和Arthrocare System 2000電熱射頻設(shè)備。
1.2 手術(shù)方法椎管內(nèi)麻醉?;颊哐雠P位。大腿根部綁止血帶,標(biāo)準(zhǔn)的前外、前內(nèi)關(guān)節(jié)鏡入路,清理關(guān)節(jié)內(nèi)增生滑膜、血腫以及半月板或軟骨損傷。關(guān)節(jié)鏡下動(dòng)態(tài)探查ACL的連續(xù)性和張力,再次進(jìn)行Lachman試驗(yàn)和抽屜試驗(yàn)。① 射頻組:選擇低溫檔位,電極輸出功率284 W,組織內(nèi)溫度約為65 ℃,作用時(shí)間約30 s。在關(guān)節(jié)鏡直視下對(duì)部分ACL進(jìn)行射頻攣縮,從韌帶的脛骨端開(kāi)始逐漸向股骨端緩慢移動(dòng),用探鉤對(duì)ACL進(jìn)行觸診了解其緊張度。② 重建組:于患肢外踝處做長(zhǎng)約3 cm的弧形切口,切取長(zhǎng)22~27 cm帶部分肌腹組織的腓骨長(zhǎng)肌腱,從中間將其劈開(kāi)成2束,肌腱尾端4 cm用2-0不可吸收縫線(xiàn)編織縫合,2束分別穿入Endobutton紐扣鈦板固定系統(tǒng)的尼龍袢,對(duì)折成2股,直徑為6~8 mm,鹽水紗布包裹備用。屈膝90°置入脛骨隧道定位器,脛骨隧道與定位器水平臂之間的角度設(shè)置為55°,隧道內(nèi)口定位于ACL脛骨附著點(diǎn)附近,隧道外口定位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5~2.0 cm,于脛骨平臺(tái)下方約3.5 cm 處鉆取與移植物直徑相匹配的脛骨隧道。屈膝70°~90°,股骨出口位于股骨外髁后壁前約2 mm,股骨瞄準(zhǔn)器定位于髁間凹11點(diǎn)鐘(右膝)或1點(diǎn)鐘(左膝)位置做進(jìn)針點(diǎn),依次鉆入克氏針和相應(yīng)直徑的空心鉆頭,獲取骨道,引導(dǎo)線(xiàn)將備用移植物導(dǎo)入相應(yīng)的骨道。股骨端用? 20 mm或者? 25 mm Endobutton紐扣鈦板固定,拉緊脛骨端后反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié),調(diào)整移植物張力,在屈膝30°中立位下用1枚可吸收擠壓螺釘固定脛骨端韌帶。再對(duì)原始韌帶進(jìn)行射頻攣縮處理,具體操作同射頻組。兩組確認(rèn)膝關(guān)節(jié)ACL松弛程度明顯下降,Lachman試驗(yàn)和抽屜試驗(yàn)均為陰性,關(guān)節(jié)內(nèi)放置引流管并縫合切口。
1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方法相同。術(shù)后2 d拔除引流管。術(shù)后常規(guī)可調(diào)節(jié)支具于患膝伸直位固定制動(dòng)6周,避免患肢負(fù)重。4周內(nèi)可允許被動(dòng)屈膝,但不超過(guò)90°。6周后開(kāi)始逐漸負(fù)重活動(dòng)和閉鏈關(guān)節(jié)訓(xùn)練。8周后開(kāi)始完全負(fù)重行走,允許慢跑。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)格限制快跑、急停和快速啟動(dòng)的動(dòng)作;7個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。
1.4 療效評(píng)價(jià)記錄膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,采用Lachman試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)評(píng)估膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,采用Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)療效。
兩組患者均獲得隨訪(fǎng),射頻組隨訪(fǎng)時(shí)間8~24(14.6±4.5)個(gè)月,重建組隨訪(fǎng)時(shí)間9~22(15.8±3.5)個(gè)月。術(shù)后Lachman試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)兩組均為陰性。隨訪(fǎng)期間射頻組5例出現(xiàn)Lachman試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)陽(yáng)性,其中2例韌帶完全斷裂,3例韌帶再次松弛,均接受了二期腓骨長(zhǎng)肌腱重建治療;重建組膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定均良好,Lachman試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)均為陰性。末次隨訪(fǎng)時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度:重建組伸直均為0°,屈曲為125°~140°(134.7°±4.2°);射頻組伸直均為0°,屈曲為130°~150°(140.0°±5.4°);屈曲度數(shù)射頻組大于重建組(P0.05)。Lysholm評(píng)分:兩組術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪(fǎng)均較術(shù)前顯著提高(P0.05);重建組末次隨訪(fǎng)高于術(shù)后3個(gè)月(P0.05);射頻組末次隨訪(fǎng)低于術(shù)后3個(gè)月(P0.05);術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪(fǎng)重建組均高于射頻組(P0.05);見(jiàn)表1。
兩組典型病例見(jiàn)圖1~8。
ACL中含有控制肌肉收縮的張力感受器,它既負(fù)責(zé)膝關(guān)節(jié)的靜態(tài)穩(wěn)定,也負(fù)責(zé)膝關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定。ACL松弛是膝關(guān)節(jié)損傷后的常見(jiàn)并發(fā)癥,引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、功能受限,如不及時(shí)治療,將造成半月板損傷和其他韌帶損傷,最終造成骨關(guān)節(jié)炎,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[6]。目前臨床治療ACL松弛的手術(shù)方法主要有射頻攣縮和韌帶重建,但首選治療方法仍然存在爭(zhēng)議[9]。
3.1 射頻攣縮治療ACL松弛射頻攣縮的原理是在65 ℃修復(fù)ACL中退化的膠原纖維,將結(jié)構(gòu)膠原纖維從三螺旋結(jié)構(gòu)重新構(gòu)造為無(wú)規(guī)則卷曲,從而恢復(fù)韌帶的緊張度和張力,改善關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。選擇65 ℃進(jìn)行射頻攣縮,可最大程度保留ACL組織架構(gòu)和細(xì)胞活性,有利于韌帶纖維化和血管再生,幫助膠原蛋白的重建。但是膠原蛋白的熱修飾不僅會(huì)縮短處理過(guò)的組織,而且還會(huì)大大削弱其強(qiáng)度,導(dǎo)致最大負(fù)荷降低和拉伸強(qiáng)度下降[2,7]。研究[1-2]發(fā)現(xiàn),在射頻治療后ACL的生物力學(xué)強(qiáng)度在短期內(nèi)將不可避免地減弱,在不恰當(dāng)?shù)目祻?fù)治療和劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí),韌帶斷裂的風(fēng)險(xiǎn)將增加。本研究隨訪(fǎng)期間射頻組2例ACL斷裂,3例再次出現(xiàn)韌帶松弛。另外,射頻治療后韌帶通常需要6周~7個(gè)月的時(shí)間恢復(fù)其生物力學(xué)特性,在修復(fù)過(guò)程中,膠原的成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)射頻后的韌帶導(dǎo)致膠原重構(gòu),維持ACL短縮的狀態(tài)對(duì)于膠原重構(gòu)很重要。因此,在雙極射頻攣縮治療后,有必要維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定,這樣有利于維持ACL短縮狀態(tài)和組織學(xué)重構(gòu),促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[2]。
表1 兩組Lysholm評(píng)分比較[分,
圖1 患者,男,29歲,ACL松弛,采用關(guān)節(jié)鏡下ACL重建聯(lián)合射頻攣縮治療 A.術(shù)前MRI,顯示ACL松弛;B.術(shù)后3個(gè)月X線(xiàn)片,顯示ACL恢復(fù)正常,關(guān)節(jié)對(duì)位良好;C.術(shù)后12個(gè)月X線(xiàn)片,顯示ACL恢復(fù)正常,關(guān)節(jié)對(duì)位良好 圖2 患者,男,22歲,ACL松弛,采用關(guān)節(jié)鏡下ACL重建聯(lián)合射頻攣縮治療 A.術(shù)前MRI,顯示ACL損傷后松弛;B.術(shù)后MRI,顯示ACL恢復(fù)正常;C.術(shù)后12個(gè)月X線(xiàn)片,顯示ACL恢復(fù)正常,關(guān)節(jié)對(duì)位良好 圖3 患者,男,25歲,ACL松弛,采用關(guān)節(jié)鏡下ACL重建聯(lián)合射頻攣縮治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片,顯示ACL松弛,無(wú)骨質(zhì)損傷;B.術(shù)后MRI,顯示ACL恢復(fù)正常 圖4 患者,男,31歲,ACL松弛,采用關(guān)節(jié)鏡下ACL重建聯(lián)合射頻攣縮治療 A.術(shù)前MRI,顯示ACL松弛;B.術(shù)后MRI,顯示ACL恢復(fù)正常;C.術(shù)后3個(gè)月X線(xiàn)片,顯示ACL恢復(fù)正常,關(guān)節(jié)對(duì)位良好
圖5 患者,女,35歲,ACL松弛,采用關(guān)節(jié)鏡下單純射頻攣縮治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片、MRI,顯示ACL松弛,無(wú)骨質(zhì)損傷;B.術(shù)后3個(gè)月X線(xiàn)片,顯示ACL恢復(fù)正常,關(guān)節(jié)對(duì)位良好 圖6 患者,男,32歲,ACL松弛,采用關(guān)節(jié)鏡下單純射頻攣縮治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片、MRI,顯示ACL松弛,無(wú)骨質(zhì)損傷;B.術(shù)后MRI,顯示ACL恢復(fù)正常 圖7 患者,男,26歲,ACL松弛,采用關(guān)節(jié)鏡下單純射頻攣縮治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片、MRI,顯示ACL松弛,無(wú)骨質(zhì)損傷;B.術(shù)后1周MRI,顯示ACL恢復(fù)正常;C.術(shù)后3個(gè)月X線(xiàn)片,顯示ACL恢復(fù)正常,關(guān)節(jié)對(duì)位良好 圖8 患者,男,34歲,ACL松弛,采用關(guān)節(jié)鏡下單純射頻攣縮治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片、MRI,顯示ACL松弛,無(wú)骨質(zhì)損傷;B.術(shù)后3個(gè)月MRI,顯示ACL恢復(fù)正常,關(guān)節(jié)對(duì)位良好
3.2 ACL重建聯(lián)合射頻攣縮治療ACL松弛ACL重建可以立即恢復(fù)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)完整性,但其韌帶初始強(qiáng)度和韌性不足,且本體感覺(jué)神經(jīng)纖維尚未長(zhǎng)入重建后的韌帶以感知韌帶張力變化,不能根據(jù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及時(shí)調(diào)整韌帶緊張度,其初始的機(jī)械性能較差。ACL重建后往往需要較長(zhǎng)時(shí)間的支具保護(hù)和在支具保護(hù)下漸進(jìn)性功能鍛煉,促進(jìn)ACL機(jī)能重建并防止重建ACL松弛、斷裂。但不適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捄瓦^(guò)早負(fù)重活動(dòng)增加重建后的韌帶再次松弛和斷裂風(fēng)險(xiǎn),往往需要再次手術(shù)治療,加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和影響了膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[10]。ACL重建聯(lián)合射頻攣縮,一方面可以促進(jìn)重建后的ACL神經(jīng)長(zhǎng)入及其強(qiáng)度和韌性的重塑,降低重建的ACL發(fā)生松弛和斷裂的風(fēng)險(xiǎn);另一方面可以維持膝關(guān)節(jié)相對(duì)穩(wěn)定,使射頻后的ACL處于短縮狀態(tài),有利于其張力和韌性的恢復(fù),防止其再次松弛甚至斷裂。本研究末次隨訪(fǎng)時(shí)重建組膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定均良好,Lachman試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)均為陰性。末次隨訪(fǎng)時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度射頻組優(yōu)于重建組(P0.05)。Lysholm評(píng)分兩組術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪(fǎng)時(shí)均較術(shù)前顯著提高(P0.05);重建組末次隨訪(fǎng)高于術(shù)后3個(gè)月(P0.05);射頻組末次隨訪(fǎng)低于術(shù)后3個(gè)月(P0.05);術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪(fǎng)重建組均高于射頻組(P0.05)。
綜上所述,與單純射頻攣縮相比,關(guān)節(jié)鏡下ACL重建結(jié)合射頻攣縮治療ACL松弛可以增加韌帶張力和韌性,有利于韌帶后期修復(fù),并且能有效降低韌帶松弛和斷裂風(fēng)險(xiǎn)。