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    腓骨近端截骨術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效

    2022-11-07 01:02:38劉道兵王榮田王均玉何海軍陳衛(wèi)衡
    臨床骨科雜志 2022年5期
    關(guān)鍵詞:骨術(shù)退行性灌洗

    劉道兵,王榮田,李 龔,王均玉,何海軍,陳衛(wèi)衡

    膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是骨科臨床常見的一種退行性疾病,早期以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及活動受限為主要表現(xiàn),晚期嚴(yán)重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。目前KOA的治療主要有保膝治療和膝關(guān)節(jié)置換兩類,雖然膝關(guān)節(jié)置換療效確切,但存在創(chuàng)傷大、費用高、手術(shù)風(fēng)險高及術(shù)后并發(fā)癥多等不足;保膝治療包括關(guān)節(jié)腔藥物注射、關(guān)節(jié)沖洗、關(guān)節(jié)鏡清理、截骨矯形術(shù)等[1-2],每種治療方法都有一定的適應(yīng)證和臨床療效。我們前期研究[3]采用關(guān)節(jié)腔灌洗治療KOA,可快速緩解疼痛和改善功能,但發(fā)現(xiàn)其對關(guān)節(jié)畸形尤其是內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄明顯的患者療效欠佳。腓骨近端截骨術(shù)是基于膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論治療KOA的新方法,通過矯正內(nèi)翻畸形,調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)應(yīng)力,可有效緩解疼痛并且延緩關(guān)節(jié)退變[4-5]。2017年1月~2019年12月,我們采用腓骨近端截骨術(shù)治療20例KOA患者,并與20例采用單純膝關(guān)節(jié)腔灌洗治療的患者進(jìn)行比較,探討其療效,報道如下。

    1 材料與方法

    1.1 病例選擇診斷及分期標(biāo)準(zhǔn):參考中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組提出的KOA診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)[1]。納入標(biāo)準(zhǔn):① 年齡40歲;② 癥狀以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛、壓痛為主;③ KOA以內(nèi)側(cè)間室病變?yōu)橹?;?X線片顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄,存在膝內(nèi)翻畸形改變;⑤ 經(jīng)過系統(tǒng)非手術(shù)治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn):① X線片顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄但表現(xiàn)為外側(cè)疼痛、壓痛,或者全膝關(guān)節(jié)疼痛;② 存在膝關(guān)節(jié)游離體伴交鎖;③ 有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)疾病;④ 有骨腫瘤及感染性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)史、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。

    1.2 病例資料本研究納入40例,采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組,每組20例。① 觀察組:采用腓骨近端截骨術(shù)治療。男12例,女8例,年齡55~77(65.75±3.05)歲。關(guān)節(jié)炎分級:Ⅱ級9 例,Ⅲ級11例。疼痛 VAS評分5~8(6.90±0.96)分,膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分48~67(55.49±2.97)分。② 對照組:采用單純膝關(guān)節(jié)腔灌洗治療。男11例,女9 例,年齡56~76(66.23±3.53)歲。關(guān)節(jié)炎分級:Ⅱ級10例,Ⅲ級10例。疼痛 VAS評分4~8(6.86±0.97)分,膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分45~68(56.80±2.16)分。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。

    1.3治療方法① 對照組:于患者髕骨內(nèi)上、外下緣穿刺點標(biāo)記,膝關(guān)節(jié)術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪無菌巾單。1%利多卡因局部麻醉。用金屬穿刺針進(jìn)行穿刺,將2枚穿刺針自標(biāo)記點依次穿過淺深筋膜及關(guān)節(jié)囊,進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi),確認(rèn)無誤后將一次性輸液器連接至穿刺針針尾,注入生理鹽水500 ml,另一穿刺針針尾連接一次性輸液管,將灌洗液引流至密閉空瓶內(nèi)。灌洗過程中可見淡黃色關(guān)節(jié)積液以及脫落的碎屑自關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖出。生理鹽水沖洗完畢后依次用甘露醇注射液250 ml、生理鹽水500 ml持續(xù)灌注沖洗。灌洗完畢后充分引流關(guān)節(jié)腔內(nèi)的殘留液體,拔出穿刺針前關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液2.5 ml。穿刺口無菌敷蓋。自足部至大腿中段纏繞彈力繃帶,以預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹及下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后配合健康教育、康復(fù)鍛煉等治療方法。② 觀察組:局部麻醉。先行腓骨近端截骨術(shù)。以腓骨頭下方7~10 cm處為中心,腓骨后外側(cè)入路做4~5 cm縱向切口,依次切開皮膚、皮下組織,暴露脂肪筋膜線并切開,鈍性分離腓骨長肌與比目魚肌間隙,暴露腓骨,切開骨膜,用骨膜剝離器緊貼腓骨體剝離骨膜,用拉鉤緊貼腓骨內(nèi)側(cè)上下形成隔離保護(hù)支持墊,并充分保護(hù)腓骨后方血管、神經(jīng),腓骨干標(biāo)記2 cm,以線鋸于標(biāo)記線處截骨,截除腓骨段2 cm。斷端清理后以骨蠟封堵上下兩處端口,生理鹽水沖洗術(shù)口,仔細(xì)探查無出血后,縫合筋膜,逐層關(guān)閉切口,不放置引流條。再行關(guān)節(jié)穿刺灌洗。手術(shù)結(jié)束后自足部至大腿中段纏繞彈力繃帶。術(shù)后對癥予以抗感染、預(yù)防下肢深靜脈血栓、肢體功能鍛煉等處理。

    1.4觀察指標(biāo)及療效評價① 并發(fā)癥發(fā)生情況。② 記錄疼痛VAS評分、膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分,評估治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)功能的變化。③ 攝膝關(guān)節(jié)X線片復(fù)查,比較術(shù)后6個月與術(shù)前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙及軟骨下骨質(zhì)密度改變情況。

    2 結(jié)果

    患者均獲得6個月隨訪。

    2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組1例腓總神經(jīng)損傷,經(jīng)針灸等康復(fù)治療3個月后恢復(fù);未發(fā)生切口感染、下肢深靜脈血栓等情況。對照組未發(fā)生關(guān)節(jié)腔及穿刺口感染情況。

    2.2 兩組疼痛VAS評分、Lysholm評分情況見表1。疼痛VAS評分:術(shù)后1、3個月兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05);術(shù)后6個月觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。Lysholm評分:術(shù)后1個月兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05);術(shù)后3、6個月觀察組均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。

    2.3 兩組膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙及軟骨下骨質(zhì)密度改變情況見表2。術(shù)后6個月與術(shù)前膝關(guān)節(jié)X線片比較顯示,內(nèi)側(cè)間隙及軟骨下骨質(zhì)密度改變情況觀察組優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。

    2.4 兩組典型病例見圖1~8。

    表1 兩組疼痛VAS評分、Lysholm評分比較[n=20,分,

    表2 兩組術(shù)后6個月與術(shù)前膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙及軟骨下骨質(zhì)密度改變情況比較(例)

    圖1 患者,女,73歲,右KOA,采用腓骨近端截骨術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示右膝關(guān)節(jié)退行性改變,內(nèi)側(cè)間隙變窄,內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)緣骨質(zhì)增生;B.術(shù)后6個月X線片,顯示腓骨近端截骨術(shù)后,膝內(nèi)側(cè)間隙較術(shù)前改善 圖2 患者,男,61歲,右KOA,采用腓骨近端截骨術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示右膝關(guān)節(jié)退行性改變,內(nèi)側(cè)間隙變窄;B.術(shù)后3個月X線片,顯示腓骨近端截骨術(shù)后,膝內(nèi)側(cè)間隙較術(shù)前增寬 圖3 患者,女,57歲,左KOA,采用腓骨近端截骨術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示左膝關(guān)節(jié)退行性改變,內(nèi)側(cè)間隙變窄,關(guān)節(jié)緣骨質(zhì)增生;B.術(shù)后1個月X線片,顯示腓骨近端截骨術(shù)后,膝內(nèi)側(cè)間隙較術(shù)前增寬 圖4 患者,女,59歲,左KOA,采用腓骨近端截骨術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示左膝關(guān)節(jié)退行性改變,內(nèi)側(cè)間隙變窄,關(guān)節(jié)緣骨質(zhì)增生;B.術(shù)后6個月X線片,顯示腓骨近端截骨術(shù)后,膝內(nèi)側(cè)間隙較術(shù)前略增寬

    3 討論

    KOA為骨科臨床多發(fā)疾病,對患者膝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量造成極大影響,目前治療方法多樣,療效不一。采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療雖療效肯定[6],但仍然存在假體感染、松動等并發(fā)癥風(fēng)險[7]。因此,尋找一種安全有效的保膝治療術(shù)式成為臨床醫(yī)師以及患者的關(guān)注重點。臨床研究[8-9]表明,關(guān)節(jié)腔灌洗可以清除各種炎性介質(zhì)和炎性蛋白,改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境,減輕致病因子對關(guān)節(jié)軟骨的破壞,快速緩解疼痛,有利于康復(fù)和改善功能。但我們發(fā)現(xiàn)其對關(guān)節(jié)畸形尤其是內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄明顯的患者療效欠佳[3]。根據(jù)膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論[4],腓骨支撐是造成膝關(guān)節(jié)不均勻沉降的直接因素。因此,腓骨近端截骨通過去除腓骨對外側(cè)脛骨平臺的支撐,使下肢負(fù)重力線重新分布于脛骨平臺,從而達(dá)到緩解疼痛的目的[10]。

    圖5 患者,女,73歲,右KOA,采用膝關(guān)節(jié)腔灌洗治療 A.術(shù)前X線片,顯示右膝關(guān)節(jié)退行性改變,關(guān)節(jié)緣骨質(zhì)增生;B.術(shù)后1個月X線片,顯示膝關(guān)節(jié)退行性改變,與術(shù)前比較未見明顯改變 圖6 患者,女,56歲,左KOA,采用膝關(guān)節(jié)腔灌洗治療 A.術(shù)前X線片,顯示左膝關(guān)節(jié)退行性改變,內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面硬化,關(guān)節(jié)緣骨質(zhì)增生;B.術(shù)后6個月X線片,顯示膝關(guān)節(jié)退行性改變,膝內(nèi)側(cè)間隙與術(shù)前比較未見明顯改變 圖7 患者,女,60歲,右KOA,采用膝關(guān)節(jié)腔灌洗治療 A.術(shù)前X線片,顯示右膝關(guān)節(jié)退行性改變,內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面硬化,關(guān)節(jié)緣骨質(zhì)增生;B.術(shù)后6個月X線片,顯示膝關(guān)節(jié)退行性改變,膝內(nèi)側(cè)間隙與術(shù)前比較未見明顯改變 圖8 患者,女,70歲,左KOA,采用膝關(guān)節(jié)腔灌洗治療 A.術(shù)前X線片,顯示左膝關(guān)節(jié)退行性改變,內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面硬化,關(guān)節(jié)緣骨質(zhì)增生;B.術(shù)后3個月X線片,顯示膝關(guān)節(jié)退行性改變,膝內(nèi)側(cè)間隙與術(shù)前比較未見明顯改變

    本研究比較腓骨近端截骨術(shù)與單純膝關(guān)節(jié)腔灌洗治療KOA的療效,結(jié)果顯示,疼痛VAS評分術(shù)后1、3個月兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),術(shù)后6個月觀察組低于對照組(P0.05);Lysholm評分術(shù)后1個月兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),術(shù)后3、6個月觀察組均低于對照組 (P0.05)。提示腓骨近端截骨術(shù)治療KOA的臨床療效優(yōu)于單純膝關(guān)節(jié)腔灌洗治療。黃澤靈 等[11]通過Meta分析認(rèn)為,腓骨近端截骨術(shù)可縮短手術(shù)時間和住院時間,減少術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥,具有一定的優(yōu)勢。臨床上有采用腓骨近端截骨術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射幾丁糖、玻璃酸鈉等治療KOA的報道[12-13],通過注射藥物達(dá)到潤滑關(guān)節(jié)腔的目的,抑制軟骨變性,但是由于未能清除各種炎性介質(zhì)和炎性蛋白,關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境沒有得到有效改善,因此療效的持久性受到一定的影響。也有采用腓骨近端截骨術(shù)聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)治療內(nèi)翻型KOA的報道[14],該術(shù)式在矯正下肢力線、緩解癥狀的短期效果方面良好,但較為復(fù)雜。本研究觀察組在腓骨近端截骨術(shù)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合膝關(guān)節(jié)腔灌洗治療KOA,術(shù)后6個月與術(shù)前膝關(guān)節(jié)X線片比較顯示,內(nèi)側(cè)間隙及軟骨下骨質(zhì)密度改變情況觀察組優(yōu)于對照組(P0.05),說明兩者聯(lián)合既可糾正膝關(guān)節(jié)負(fù)重力線、減輕內(nèi)側(cè)間室壓力,又可通過關(guān)節(jié)腔灌洗改善了膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境,清除各種炎性介質(zhì)和炎性蛋白,從而在內(nèi)、外兩個層面改善了KOA的病理進(jìn)程,取得了顯著臨床療效。

    綜上所述, 腓骨近端截骨術(shù)治療KOA療效良好,能有效緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能,聯(lián)合膝關(guān)節(jié)腔灌洗效果更好。

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