兩種內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較

莫玉富，顧興科，陳永洪，謝東波，張玉科，郭世濤

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方式較多，如切開(kāi)內(nèi)固定、關(guān)節(jié)置換以及微創(chuàng)手術(shù)等方式。近年來(lái)，閉合復(fù)位髓內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折已成為主流治療方式。研究[1]表明，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)具有與髓內(nèi)交鎖固定系統(tǒng)(InterTAN髓內(nèi)釘)相似的療效， 但I(xiàn)nterTAN髓內(nèi)釘可以提供更好地抵抗旋轉(zhuǎn)和軸向壓力，可以讓患者盡早進(jìn)行下肢活動(dòng)等運(yùn)動(dòng)，以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。2016 年 5 月～2018 月6月，我科采用InterTAN 髓內(nèi)釘與PFNA治療148 例不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，本研究比較兩種內(nèi)固定方式的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)臨床查體并行 CT 或 X 線檢查確診為不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型；② 新鮮骨折；③ 符合內(nèi)固定手術(shù)適應(yīng)證并且愿意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 開(kāi)放或病理性的股骨轉(zhuǎn)子間骨折；② 合并心、肝、腎等嚴(yán)重功能障礙；③ 合并下肢其它功能障礙。

1.2 病例資料本研究共納入148 例，根據(jù)內(nèi)固定方式不同將患者分為兩組。① InterTAN組：采用InterTAN 髓內(nèi)釘治療，72例，男31例，女41例，年齡65～89(75.50±7.37)歲。受傷原因：摔傷39例，車禍傷20例，高處墜落傷13例。骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型27例，Ⅳ型20例，Ⅴ型25例。② PFNA組：采用PFNA治療，76例，男35例，女41例，年齡65～88(76.12±6.43)歲。受傷原因：摔傷56例，車禍傷12例，高處墜落傷8例。骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型22例，Ⅳ型28例，Ⅴ型26例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。入院后完善血常規(guī)、生化、胸片、心電圖等相關(guān)常規(guī)檢查，完善手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，積極處理各項(xiàng)合并癥。術(shù)前根據(jù)患者自身情況給予皮牽引或者骨牽引治療。傷后至手術(shù)時(shí)間2～5 d。

1.3 手術(shù)方法硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P于牽引床上，在C臂機(jī)透視下閉合復(fù)位。① InterTAN組：骨折端對(duì)位滿意后沿股骨大轉(zhuǎn)子頭外側(cè)皮膚做長(zhǎng)4 cm左右切口，并確定進(jìn)釘點(diǎn)位置，擴(kuò)大髓腔后導(dǎo)針順?biāo)枨粶?zhǔn)確進(jìn)入遠(yuǎn)骨折端，置入主釘。C臂機(jī)透視下于股骨頸置入導(dǎo)針，位置合適后置入聯(lián)合交鎖組合釘并加壓，最后透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好并內(nèi)固定在位，縫合切口。② PFNA組：骨折端對(duì)位滿意后，在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)4 cm左右的位置做長(zhǎng)約3 cm切口，鑿開(kāi)股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)骨皮質(zhì)并將導(dǎo)針置入髓腔內(nèi)，選取合適的PFNA并放入導(dǎo)針。沿導(dǎo)針置入螺旋刀片，C臂機(jī)透視確認(rèn)位置滿意后置入遠(yuǎn)端鎖釘，最后再確認(rèn)骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定在位，縫合切口。

1.4觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 骨折復(fù)位情況，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院時(shí)間。② 骨折愈合時(shí)間、術(shù)后負(fù)重情況。③ 采用疼痛VAS評(píng)分、Harris 評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后恢復(fù)情況。④ 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

InterTAN組2例失訪，PFNA組4例失訪；142例獲得隨訪,時(shí)間12～15個(gè)月。除了手術(shù)情況外，失訪患者未作其他分析。

2.1 兩組手術(shù)情況比較患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后攝X線片復(fù)查顯示，InterTAN組解剖復(fù)位62例，功能復(fù)位8例，復(fù)位不良2例；PFNA組解剖復(fù)位65例，功能復(fù)位7例，復(fù)位不良4例。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間PFNA組均短(少)于 InterTAN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組骨折愈合情況與負(fù)重情況兩組骨折均愈合，骨折愈合時(shí)間InterTAN組為11～15(13.6±2.2)周，PFNA組為11～16(12.8±2.61)周，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。InterTAN組68例術(shù)后 12～16周可完全負(fù)重，2例16周后逐步負(fù)重；PFNA組65例術(shù)后12～16周完全負(fù)重，7例16周后逐步負(fù)重。

2.3 兩組臨床療效比較見(jiàn)表2。疼痛VAS評(píng)分、Harris評(píng)分：兩組術(shù)后12個(gè)月明顯優(yōu)于術(shù)后3、6個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；術(shù)后3、6個(gè)月InterTAN組均優(yōu)于PFNA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；術(shù)后12個(gè)月兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組術(shù)后各時(shí)間段臨床療效比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組切口均愈合良好。InterTAN組術(shù)后1 例螺釘松動(dòng)，1例內(nèi)翻畸形，并發(fā)癥發(fā)生率為2.8%(2/72)；PFNA 組術(shù)后2例骨不愈合，2例螺旋刀片切割或退出，2例髖內(nèi)翻，1例內(nèi)固定斷裂,并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%(7/70)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率InterTAN組低于PFNA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。

2.5 兩組典型病例見(jiàn)圖1～8。

3 討論

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方式較多，既往對(duì)其手術(shù)治療有較多的禁忌證，把部分老年患者排除之外[2]。非手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折存在較多的并發(fā)癥；手術(shù)可以維持骨折斷端的穩(wěn)定性，顯著改善患者生活質(zhì)量。隨著手術(shù)治療方式逐步演化，即使有嚴(yán)重合并癥的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者也不再是手術(shù)治療的禁忌證。Gamma釘、PFNA、InterTAN髓內(nèi)釘和動(dòng)力髖螺釘(DHS)是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折常用的手術(shù)內(nèi)固定方式。DHS是比較經(jīng)典的治療方式，但近期和遠(yuǎn)期如退釘、內(nèi)置物斷裂等并發(fā)癥較多。對(duì)于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折(Evans-Jensen Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型) 在缺乏內(nèi)側(cè)壁支撐的情況下，目前主流的治療方式中，PFNA和InterTAN髓內(nèi)釘固定有明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì),對(duì)骨膜、血供影響小，符合BO原則，術(shù)后可早期負(fù)重，可減少臥床相關(guān)并發(fā)癥[3-5]的發(fā)生。

圖1 患者，女，82歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅲ型，采用InterTAN髓內(nèi)釘治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折移位明顯；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位，內(nèi)固定在位 圖2 患者，女，84歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅲ型，采用InterTAN髓內(nèi)釘治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折移位明顯；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位，內(nèi)固定在位 圖3 患者，男，78歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅴ型，采用InterTAN髓內(nèi)釘治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折移位明顯；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位，內(nèi)固定在位 圖4 患者，女，74歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅳ型，采用InterTAN髓內(nèi)釘治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折移位明顯；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位，內(nèi)固定在位

圖5 患者，男，84歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅲ型，采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折移位明顯；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位，內(nèi)固定在位 圖6 患者，男，74歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅴ型，采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折移位明顯；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位，內(nèi)固定在位 圖7 患者，女，76歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅴ型，采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折移位明顯；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位，內(nèi)固定在位 圖8 患者，女，85歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅳ型，采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折移位明顯；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位，內(nèi)固定在位

PFNA和InterTAN髓內(nèi)釘有明顯的設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)區(qū)別，PFNA為改進(jìn)型股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)，具有結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、操作方便的特點(diǎn)[6]。有學(xué)者認(rèn)為[7-8]采用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，臨床療效滿意，但增加了斷釘?shù)刃g(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。InterTAN的設(shè)計(jì)是雙螺釘聯(lián)鎖來(lái)防止旋轉(zhuǎn)，負(fù)重過(guò)程中，股骨頭頸的組合釘相互扣鎖螺紋，有效防止了負(fù)重所產(chǎn)生的雙釘Z字效應(yīng)。龔廣政 等[9]研究認(rèn)為，InterTAN髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后并發(fā)癥少，得益于InterTAN髓內(nèi)釘本身的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。本研究比較了PFNA與InterTAN髓內(nèi)釘治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效，結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間PFNA組均短(少)于 InterTAN組(P0.05)，這與相關(guān)研究[10-11]結(jié)論相似。由于PFNA為單一螺旋刀片進(jìn)入股骨頸內(nèi)，相較于InterTAN髓內(nèi)釘治療操作簡(jiǎn)單，術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間短；且由于手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，患者恢復(fù)時(shí)間較快，從而縮短了整體住院時(shí)間。疼痛VAS評(píng)分、 Harris評(píng)分兩組術(shù)后12個(gè)月均明顯優(yōu)于術(shù)后3、6個(gè)月(P0.05)，術(shù)后3、6個(gè)月InterTAN組均優(yōu)于PFNA組(P0.05)，術(shù)后12個(gè)月兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。我們認(rèn)為，與PFNA相比，InterTAN髓內(nèi)釘由于對(duì)頭頸的輕微壓縮和抗旋轉(zhuǎn)特性，固定更牢固，能夠使患者較快地恢復(fù)到術(shù)前水平。

綜上所述，InterTAN髓內(nèi)釘與PFNA治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折均能獲得較好的療效。對(duì)于身體耐受差、合并癥多、不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者，可以采用PFNA治療；對(duì)于需要牢固固定、生活質(zhì)量要求高的骨折疏松患者，可以采用InterTAN髓內(nèi)釘治療。本研究由于樣本量少、隨訪時(shí)間短，更遠(yuǎn)期的效果還需要進(jìn)一步研究。