全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良骨缺損的療效

唐曉波，王 健，董佩龍，卞為偉，王海榮

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(DDH)是一種臨床常見的髖關(guān)節(jié)疾病，發(fā)展到晚期將出現(xiàn)髖部嚴(yán)重疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙，一般采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)[1-2]治療。但此類患者普遍存在髖臼外上方部分骨缺損等髖臼形態(tài)異常，而且股骨頭由于長(zhǎng)期處于脫位或半脫位狀態(tài)，髖臼骨缺乏應(yīng)力刺激使髖臼周圍骨量減少，導(dǎo)致THA治療髖臼骨缺損的臼杯松動(dòng)率較高，特別對(duì)于骨水泥型臼杯，其中遠(yuǎn)期松動(dòng)率高達(dá)40%[3]。Crowe分型Ⅱ、Ⅲ 型的DDH患者因真臼發(fā)育較差，外側(cè)壁常有缺損，與Crowe Ⅳ 型全脫位患者相比，出現(xiàn)疼痛癥狀往往較早且更嚴(yán)重。目前常用的重建髖臼缺損方法有采用Jumbo杯、定制三翼假體、3D打印技術(shù)個(gè)性化填充等[4-5]。除部分患者可按標(biāo)準(zhǔn)方法在真臼部位重建髖臼、置入假體外，大部分患者均需采用結(jié)構(gòu)性自體植骨、假臼重建或旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移等治療方法，但何種方法重建髖臼更佳尚有爭(zhēng)議。2017年6月～2020年1月，我院采用THA治療42例成人DDH骨缺損患者，術(shù)中行生物型髖臼杯聯(lián)合髖臼外上方結(jié)構(gòu)性植骨，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組42例(42髖)，臨床均表現(xiàn)為嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)疼痛以及功能障礙。髖臼指數(shù)為 28°～42°(34.6°±2.1°)。按照Crowe分型將患者分為Crowe Ⅲ 型組(25例)和Crowe Ⅳ 型組(17例)。① Crowe Ⅲ 型組：男6例，女19例，年齡34～59(44.6±6.5)歲。左髖16例，右髖9例。病程 1～3年。② Crowe Ⅳ 型組：男2例，女15例，年齡41～61(48.3±5.3)歲。左髖6例，右髖11例。病程1～4年。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)醫(yī)師完成。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備完善相關(guān)檢查：攝完整骨盆正位X線片、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正位及側(cè)位X線片、患側(cè)股骨近端正位及側(cè)位X線片，行髖關(guān)節(jié)CT檢查，行雙下肢血管超聲檢查，詳細(xì)評(píng)估髖臼缺損程度、股骨頭情況。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉?；颊邆?cè)臥位，患側(cè)朝上，在恥骨與骶骨處放置固定墊以利于術(shù)中定位。采取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，即經(jīng)髖關(guān)節(jié)囊后部顯露髖關(guān)節(jié)。切除攣縮的髖關(guān)節(jié)囊及假臼周圍的骨贅，切斷股骨頸。從最小號(hào)磨銼開始逐漸磨銼加深髖臼，保持髖臼外展40°～45°、前傾10°～20°。根據(jù)髖臼前后壁骨量確定最后磨銼大小。根據(jù)髖臼缺損的大小及位置情況，將術(shù)中截取的髂骨進(jìn)行修整，制備與髖臼缺損部位相匹配的移植骨塊。選取血運(yùn)情況較好部分，徹底清除硬化骨和軟骨，保持植骨塊的骨小梁方向與承重力線方向一致。在缺損部位放置植骨塊后用2枚克氏針臨時(shí)固定，調(diào)整髖臼與試模深度匹配情況，確認(rèn)深度適宜后打入松質(zhì)骨螺釘固定植骨塊，螺釘方向與植骨面垂直。最后根據(jù)股骨髓腔銼尺寸選擇股骨假體，試模、復(fù)位股骨頭、檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。根據(jù)試模選擇合適頸長(zhǎng)的股骨頭并安裝，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，再次檢查確認(rèn)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性滿意。沖洗切口，放置1根引流管，逐層縫合并包扎。

1.4 術(shù)后處理患者返回病房后，需將三角氣墊放置于兩腿之間預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位。常規(guī)給予頭孢呋辛預(yù)防感染，皮下注射低分子肝素鈣 4 100 U預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后48 h拔除引流管。術(shù)后負(fù)重時(shí)間根據(jù)宿主骨覆蓋率及有無(wú)術(shù)中股骨骨折決定：① 對(duì)于宿主骨覆蓋率≥70%且無(wú)股骨骨折者，拔除引流管后即可下地負(fù)重行走。② 對(duì)于宿主骨覆蓋率70%且無(wú)股骨骨折者，術(shù)后6周開始部分負(fù)重，并在助行器輔助下離床活動(dòng)，并根據(jù)耐受情況逐漸完全負(fù)重[6]。③ 對(duì)于股骨骨折者，術(shù)后定期攝X線片復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況決定完全負(fù)重行走時(shí)間?；颊吲P床期間可行患肢肌肉等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)、髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、足踝及膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，髖臼杯及股骨頭直徑，術(shù)中股骨骨折發(fā)生情況。② 臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分，雙下肢長(zhǎng)度差，并發(fā)癥發(fā)生情況，拄拐及負(fù)重情況。③ 影像學(xué)指標(biāo):髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心高度(股骨頭中心至雙側(cè)淚滴下緣連線的垂直距離)，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心水平距離(股骨頭中心至髂坐線的垂直距離)，髖臼杯覆蓋率，宿主骨覆蓋率及植骨塊覆蓋率(依據(jù)Maruyama et al[3]的方法評(píng)估)，髖臼杯外展角及前傾角。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間1～2年。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。① 髖臼杯直徑：Crowe Ⅲ 型組明顯大于Crowe Ⅳ 型組(P<0.05)。② 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量：Crowe Ⅲ 型組均明顯短(少)于Crowe Ⅳ 型組(P<0.01)。③ 股骨頭直徑：兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。④ 術(shù)中股骨骨折發(fā)生情況：Crowe Ⅲ 型組發(fā)生13例，Crowe Ⅳ 型組發(fā)生14例，兩組27例經(jīng)復(fù)位后骨折對(duì)位對(duì)線良好，關(guān)節(jié)面平整，均達(dá)解剖復(fù)位。

2.2 兩組臨床療效比較見表2。① 雙下肢長(zhǎng)度差：術(shù)后6個(gè)月，兩組均明顯小于術(shù)前(P<0.05)；Crowe Ⅲ 型組明顯小于Crowe Ⅳ 型組(P<0.05)。② Harris評(píng)分：末次隨訪時(shí)，兩組均明顯高于術(shù)前(P<0.05)；Crowe Ⅲ 型組明顯高于Crowe Ⅳ 型組(P<0.05)。③ 并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后兩組均未發(fā)生假體脫位等并發(fā)癥；局部感染兩組各發(fā)生1例；過(guò)敏反應(yīng)Crowe Ⅲ 型組發(fā)生1例、Crowe Ⅳ 型組發(fā)生2例；并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。④ 拄拐及負(fù)重情況：Crowe Ⅲ 型組中12例術(shù)后拔除引流管后即可下地拄拐負(fù)重行走，末次隨訪時(shí)24例可完全負(fù)重行走，1例拄拐行走;Crowe Ⅳ 型組中3例術(shù)后拔除引流管后即可下地拄拐負(fù)重行走，末次隨訪時(shí)13例可完全負(fù)重行走，4例拄拐行走。除5例拄拐患者外，其余37例末次隨訪時(shí)行走步態(tài)基本無(wú)異常。

2.3 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較兩組髖臼杯均安放于真臼或接近真臼，髖臼杯覆蓋率均為100%，無(wú)高旋轉(zhuǎn)中心位置安放者，無(wú)需行翻修術(shù)者。① 髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心高度、髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心水平距離：見表3。術(shù)后3 d，兩組均明顯低于術(shù)前(P<0.05)；Crowe Ⅲ 型組明顯低于Crowe Ⅳ 型組(P<0.05)。② 宿主骨覆蓋率及植骨塊覆蓋率：Crowe Ⅲ 型組分別為71%～88%(80.5%±4.6%)、16%～43% (32.9%±6.9%)；Crowe Ⅳ 型組分別為61%～81% (70.1%±6.6%)、13%～34%(25.1%±4.1%)；上述2項(xiàng)指標(biāo)Crowe Ⅲ 型組均明顯高于Crowe Ⅳ 型組(P<0.001)。③ 髖臼杯外展角及前傾角：Crowe Ⅲ 型組分別為7°～33° (23.6°±6.1°)、4°～10°(6.4°±1.9°)；Crowe Ⅳ 型組分別為9°～27° (22.8°±4.1°)、3°～10° (6.4°±2.1°)；上述2項(xiàng)指標(biāo)兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 THA治療DDH的療效本研究采用THA治療DDH，兩組術(shù)后6個(gè)月的雙下肢長(zhǎng)度差和末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，說(shuō)明患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能得到較大程度改善。兩組髖臼杯均安放于真臼或接近真臼，髖臼杯覆蓋率均為100%，無(wú)高旋轉(zhuǎn)中心位置安放者，無(wú)需行翻修術(shù)者。術(shù)后3 d兩組髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心高度、髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心水平距離均明顯低于術(shù)前(P<0.05),說(shuō)明采用髖臼外上方結(jié)構(gòu)性植骨可使髖臼杯獲得較為滿意的位置。若髖臼杯位置不良不但容易發(fā)生早期松動(dòng)，而且也易導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)脫位[3,7]。髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心對(duì)維持整個(gè)髖部的生物力學(xué)平衡具有重要作用。正常情況下旋轉(zhuǎn)中心位于髖臼的解剖中心，當(dāng)行THA時(shí)將臼杯安放于真臼或接近真臼位置時(shí)，重建髖關(guān)節(jié)的解剖中心有助于恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡，進(jìn)而對(duì)其遠(yuǎn)期生存率有重要影響，也有助于提升患者術(shù)后的生存質(zhì)量[8]?，F(xiàn)有研究[9-10]報(bào)道THA治療DDH的效果，多未區(qū)分Crowe分型進(jìn)行探討。因此，本研究按照Crowe分型詳細(xì)論述了THA的療效，以期為循證醫(yī)學(xué)探究提供一定依據(jù)。各項(xiàng)指標(biāo)Crowe Ⅲ 型組均明顯優(yōu)于Crowe Ⅳ 型組(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組手術(shù)前后雙下肢長(zhǎng)度差、Harris評(píng)分比較

表3 兩組手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心高度、髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心水平距離比較

圖1 患者，女，59歲，左側(cè)DDH骨缺損，Crowe Ⅲ 型，采用THA治療，術(shù)中使用結(jié)構(gòu)性植骨 A.術(shù)前骨盆X線片，顯示左側(cè)股骨頭向上移位，達(dá)股骨頭垂直高度的79%；B.術(shù)后3 d 骨盆X線片，顯示假體在位，結(jié)構(gòu)性植骨塊位置良好，內(nèi)固定螺釘在位；C.術(shù)后6個(gè)月骨盆X線片，顯示假體在位，結(jié)構(gòu)性植骨塊位置良好，內(nèi)固定螺釘在位；D.術(shù)后1年骨盆X線片，顯示假體在位，結(jié)構(gòu)性植骨塊位置良好，內(nèi)固定螺釘在位，未見明顯松動(dòng)；E.術(shù)后2年骨盆及雙下肢全長(zhǎng)X線片，顯示假體在位，結(jié)構(gòu)性植骨塊位置良好，內(nèi)固定螺釘在位，未見明顯松動(dòng)，雙下肢力線良好 圖2 患者，男，58歲，左側(cè)DDH骨缺損，Crowe Ⅲ 型，采用THA治療，術(shù)中使用結(jié)構(gòu)性植骨 A.術(shù)前骨盆X線片，顯示左側(cè)股骨頭向上移位，達(dá)股骨頭垂直高度的82%;B.術(shù)后3 d 骨盆及雙下肢全長(zhǎng)X線片，顯示假體在位，結(jié)構(gòu)性植骨塊位置良好，內(nèi)固定螺釘在位，未見明顯松動(dòng)，雙下肢力線良好 圖3 患者，女，43歲，右側(cè)5年前行THA治療，左側(cè)DDH骨缺損，Crowe Ⅳ 型，采用THA治療，術(shù)中使用結(jié)構(gòu)性植骨 A.術(shù)前骨盆X線片，左側(cè)股骨頭向上移位，達(dá)股骨頭垂直高度的117%;B.術(shù)后3 d 骨盆X線片，顯示假體在位，結(jié)構(gòu)性植骨塊位置良好，內(nèi)固定螺釘在位；C.術(shù)后6個(gè)月骨盆X線片，顯示假體在位，結(jié)構(gòu)性植骨塊位置良好，內(nèi)固定螺釘在位；D.術(shù)后1年骨盆X線片，顯示假體在位，結(jié)構(gòu)性植骨塊位置良好，內(nèi)固定螺釘在位；E.術(shù)后2年X線片，顯示假體在位，結(jié)構(gòu)性植骨塊位置良好，內(nèi)固定螺釘在位 圖4 患者，女，52歲，右側(cè)DDH骨缺損，Crowe Ⅳ 型，采用THA治療，術(shù)中使用結(jié)構(gòu)性植骨 A.術(shù)前骨盆X線片，右側(cè)股骨頭向上移位，達(dá)股骨頭垂直高度的109%;B.術(shù)后3 d 骨盆X線片，顯示假體在位，結(jié)構(gòu)性植骨塊位置良好，內(nèi)固定螺釘在位；C.術(shù)后6個(gè)月骨盆X線片，顯示假體在位，結(jié)構(gòu)性植骨塊位置良好，內(nèi)固定螺釘在位；D.術(shù)后1年骨盆X線片，顯示假體在位，結(jié)構(gòu)性植骨塊位置良好，內(nèi)固定螺釘在位，未見明顯松動(dòng)；E.術(shù)后2年骨盆及雙下肢全長(zhǎng)X線片，顯示假體在位，結(jié)構(gòu)性植骨塊位置良好，內(nèi)固定螺釘在位，未見明顯松動(dòng)，雙下肢力線良好

3.2 術(shù)中注意事項(xiàng)Crowe Ⅲ、Ⅳ 型DDH患者因真臼壁完整度不夠，髖臼緣發(fā)育欠佳，導(dǎo)致真臼對(duì)髖臼假體的宿主骨覆蓋率下降，有效骨性支持較少，使髖臼假體缺乏穩(wěn)定性。目前關(guān)于髖臼杯宿主骨的最佳覆蓋率尚無(wú)定論，較多學(xué)者認(rèn)為髖臼杯宿主骨覆蓋率應(yīng)>70%[11-12]。移植骨塊越小，移植骨塊覆蓋率越高，越有利于血管化，移植骨與宿主骨越容易融合。因?yàn)楫?dāng)髖臼杯外上方結(jié)構(gòu)性植骨承擔(dān)負(fù)荷>30%時(shí)，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，移植骨可被再吸收而坍塌，導(dǎo)致髖臼杯松動(dòng)。為增加臼杯覆蓋率，我們采取了以下措施：① 在植骨前徹底去除瘢痕組織及硬化骨，打磨骨面直至滲血，以促進(jìn)植骨與宿主骨的愈合；② 利用小號(hào)髖臼工具反復(fù)修整植骨塊，增加植骨與骨床的匹配情況。隨訪結(jié)果較為滿意，未發(fā)現(xiàn)假體松動(dòng)情況。

綜上所述，采用THA治療成人DDH骨缺損，術(shù)中行生物型髖臼杯聯(lián)合髖臼外上方結(jié)構(gòu)性植骨，移植骨塊可與髂骨逐漸融合并完成重建，可獲得滿意的臨床療效和影像學(xué)結(jié)果,且Crowe Ⅲ 型較Crowe Ⅳ 型的治療效果更好。