虛擬現(xiàn)實療法對減輕兒童靜脈穿刺疼痛的Meta分析

康冰瑤,謝紅

(1.四川大學華西第二醫(yī)院 兒科門診暨出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041；2.四川大學 華西護理學院，四川 成都 610041)

兒童通常需要采集血樣確定疾病狀況，而采集血液需針頭穿刺患兒真皮、表皮及靜脈壁，從而引起局部組織短暫、劇烈的原發(fā)性疼痛，導致其焦慮、痛苦和恐懼[1]。這些感覺不僅嚴重影響患兒就醫(yī)過程中的舒適度，也會影響兒童的心理，并導致負面反應(出汗、哭泣、恐懼等)[2]，從而阻礙護理操作。為緩解患兒靜脈穿刺的疼痛，護士積極尋找非藥物的干預措施。有證據(jù)[3]表明，心理干預是減輕兒童靜脈穿刺疼痛的有效手段。虛擬現(xiàn)實(virtual reality,VR)療法是以分散注意力的心理干預方式緩解患者在醫(yī)療過程中的痛苦[4]。目前，VR療法應用于兒童靜脈穿刺在國內尚無相關系統(tǒng)評價，本研究旨在系統(tǒng)評價VR在減輕兒童靜脈穿刺疼痛的效果，為緩解兒童靜脈穿刺疼痛提供新方法。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索維普、萬方、中國知網(wǎng)、PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science等數(shù)據(jù)庫，搜索虛擬現(xiàn)實技術應用于兒童靜脈穿刺的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)或類實驗研究，檢索時限為建庫至2021年6月。為了增加查全率，對相關文獻的參考文獻進行檢索追溯。采取主題詞及自由詞組合的檢索方式。英文檢索詞為“child*”O(jiān)R“kids”O(jiān)R“teenager”O(jiān)R“adolescents”AND“pain”AND“intravenous injection”O(jiān)R“intravenous*”AND“virtual reality”O(jiān)R“virtual*；中文檢索詞為“兒童”或“青少年”和“靜脈注射”或“靜脈穿刺”和“虛擬仿真”或“虛擬*”和“疼痛”。

1.2 納入與排除標準 納入標準：研究對象為學齡期以上兒童；干預組采用VR干預，對照組采用常規(guī)護理；研究類型為RCT或類實驗研究，語言為中文或英文；結局指標包括Wong Baker面部表情疼痛量表(Wong-Baker faces pain rating scale,FACES)評分、疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分、兒童恐懼量表(child fear scale,CFS)評分。排除標準：經(jīng)驗報告和理論，觀察性研究；與主題不相干或結局指標不全的文獻，無法獲取所需的數(shù)據(jù)；重復出版的論文。

1.3 文獻篩選及資料提取 由兩位研究者獨立篩查文獻，通過閱讀文獻標題和摘要，排除不相關的研究；閱讀文獻全文，確定最終納入文獻，如有分歧，則由第3位研究者參與討論解決，缺少的相關資料與作者取得聯(lián)系后予以補充。資料提取內容包括：(1)納入研究的基本信息，包括作者、出版年份、致痛操作、干預地點、樣本量等；(2)研究對象的基本特征，如年齡；(3)結局指標；(4)偏倚風險評估相關信息。

1.4 文獻質量評價 納入研究的偏倚風險評價由2位研究者按照Cochrane偏倚風險評估工具[5]進行評價。文獻質量氛圍A、B、C三等，分別為低偏倚(完全符合標準)、中度偏倚(部分符合標準)和高偏倚(完全不符合標準)。本研究排除高偏倚文獻。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件,連續(xù)性變量采用均數(shù)差(mean deviation，MD)為效應指標，95%可信區(qū)間(Confidence interval，CI)為效應量。若I2<50%，研究結果間有同質性，采用固定效應模型進行Meta分析(檢驗水準α=0.05)。相反則采用隨機效應模型[6]；敏感性分析采用逐條刪除的研究方法，判斷所納入的每個研究對最終合并效應量的影響。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢獲得1138篇，其中PubMed 212篇、Embase 326篇、The Cochrane Library 211篇、Web of Science 267篇、Ovid 101篇、維普3篇、萬方7篇、知網(wǎng)11篇。剔重后獲得文獻497篇，閱讀題目和摘要獲得46篇，閱讀全文排除非目標研究類型31篇、干預措施不符5篇、無法獲得全文2篇，最終納入8篇文獻[7-14]。

2.2 文獻檢索結果 8篇文獻中，RCT7篇[7-13]、類實驗性研究1篇[14]，共納入623例患兒。RCT實驗組293例，對照組292例；類實驗性研究實驗組19例，對照組19例。所有文獻質量評價均為B級，見表1。

表1 納入研究樣本的基本特征

2.3 Meta分析結果

2.3.1 FACES評分 6個RCT[8-13]中剔除異質性較高的Ger?eker等[8]的研究后，異質性由97%降為74%，分析結果未發(fā)生改變。故最終納入5個RCT[9-13]，樣本量470例。I2=74%，采用隨機效應模型。VR組和對照組的FACES評分差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-0.61，95%CI(-1.00～-0.22)，P=0.002]。

2.3.2 VAS評分 共納入2個RCT[7，9]和1個類實驗性研究[14]，樣本量216例。I2=6%，采用固定效應模型。VR組和對照組的VAS評分差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-0.37，95%CI(-0.64～-0.10)，P=0.007]。

2.3.3 CFS評分 共納入3個RCT[10-12]，I2=91%，剔除Chen的研究后[10]，異質性降為0，分析結果未發(fā)生改變。最終納入2個RCT[11-12]，樣本量171例。I2=0，采用固定效應模型。VR組和對照組的CFS評分差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-1.52，95%CI(-1.86～-1.18)，P<0.001]。

3 討論

3.1 疼痛效果分析 本研究提示，VR有助于減輕兒童靜脈穿刺的疼痛。有研究[15]表明，VR通過注意力、情緒、記憶和其他感官(如觸覺、聽覺、視覺)直接或間接作用于疼痛感知和信號，改變疼痛調節(jié)系統(tǒng)的活動，從而改變疼痛感知。繼往研究[16-17]指出，VR不僅可減輕兒童牙科治療性疼痛和燒傷創(chuàng)面換藥操作性疼痛，還可減輕兒童靜脈穿刺操作性疼痛。但Nilsson等[18]研究發(fā)現(xiàn)，非沉浸式的VR干預在靜脈穿刺前、后疼痛得分差異無統(tǒng)計學意義，非沉浸式VR在兒童靜脈穿刺中可產生積極的影響。分析其原因可能與VR設備或游戲方式不一致有關。Nilsson運用的自動立體式顯示器會帶來3D效果，而其他研究者運用的是沉浸式VR。但在目前的相關研究中尚未有證據(jù)表明沉浸式VR與非沉浸式VR對減輕兒童靜脈穿刺疼痛是否一致。這提示在未來的研究中，研究者可從不同角度探討沉浸式VR與非沉浸式VR的差異性；VR的減少疼痛的效果可能與VR的虛擬環(huán)境有關[19]，研究者應根據(jù)兒童的特征，如年齡、性別、種族以及醫(yī)療操作的性質等進行個性化設置。

3.2 恐懼效果分析 本研究顯示，VR干預可降低兒童對靜脈穿刺的恐懼。在兒科靜脈穿刺中，91.1%的兒童表現(xiàn)出恐懼和焦慮的行為，其中，77.8%的兒童遭受嚴重的恐懼并抵制靜脈穿刺[20]。疼痛恐懼不僅影響兒童對靜脈穿刺的感知覺，還會導致兒童產生回避行為[21]。為幫助兒童靜脈注射成功，家屬或醫(yī)護人員通常需要花更多的時間來安慰兒童，甚至可能強制約束，使護患關系緊張。VR不需要額外的人力資源，不受嘈雜的外部環(huán)境的影響，只需要最少的時間和精力來設置。因此，VR是在人力資源有限的兒科門急診中協(xié)助靜脈穿刺干預的合適選擇。

3.3 本研究的局限性及展望 本研究納入的7篇RCT，在分配隱藏和盲法中存在高風險偏倚，可能導致選擇偏倚、實施偏移和測量偏倚的風險。且關于兒童對靜脈穿刺恐懼的樣本量較少，可能影響VR對兒童靜脈穿刺恐懼的效果評價，在未來的研究中可分析VR干預對兒童靜脈穿刺恐懼的效果。另外，由于納入文獻中僅記錄VR干預前和VR干預后的結局指標，干預過程中的指標變化不清楚，從而無法探討VR干預對兒童靜脈穿刺過程中的影響。因此，在今后的研究中還需做高質量、大樣本的干預研究，探索出最佳的VR干預方式。