循證實(shí)踐實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力概念的初探

陶秀蓉,阮洪,劉于皛,俞蕾蕾,蔣莉莉

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200011；2.海軍軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理系，上海 200433；3.上海交通大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200025)

2019年，中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心在循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine,EBM)的基礎(chǔ)上提出了“循證科學(xué)(evidence-based science)”的廣義循證觀范式[1]。循證實(shí)踐是指醫(yī)護(hù)人員使用證據(jù)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和患者愿望進(jìn)行最佳實(shí)踐，包括證據(jù)生成、證據(jù)綜合、證據(jù)傳播和證據(jù)應(yīng)用[2]。為改善證據(jù)的滯后性，促進(jìn)研究結(jié)果到臨床實(shí)踐，近年來(lái)實(shí)施科學(xué)(implementation science)興起，旨在彌合兩者間的鴻溝[3]。在循證實(shí)踐實(shí)施過(guò)程中，行動(dòng)促進(jìn)框架[4]、綜合實(shí)施框架[5]等理論框架均強(qiáng)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)力作為重要因素之一影響實(shí)施結(jié)局，遂出現(xiàn)了循證實(shí)踐中的實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力(implementation leadership，IL)(以下簡(jiǎn)稱“實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力”)一詞。國(guó)外已運(yùn)用質(zhì)性、量性等研究方式探討了實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力的水平、行為及干預(yù)效果。目前我國(guó)在該研究領(lǐng)域的研究尚處于起步階段，還未對(duì)IL的概念進(jìn)行系統(tǒng)分析。本研究旨在進(jìn)一步梳理實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力的概念、定義屬性以及前因和后果，幫助護(hù)理人員理解這一概念，為今后護(hù)理領(lǐng)域開(kāi)展實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力中的相關(guān)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以“實(shí)施/證據(jù)應(yīng)用/證據(jù)轉(zhuǎn)化/循證實(shí)踐/循證護(hù)理”“領(lǐng)導(dǎo)力”“implementation/knowledge translation/information dissemination/evidence-based practice/evidence-based medicine”“l(fā)eadership”為檢索詞，以主題詞和自由詞相結(jié)合的方式開(kāi)展檢索。檢索時(shí)限為2010年1月1日到2020年12月31日，并追蹤早年間被引頻次較高的經(jīng)典文獻(xiàn)。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括Medline、CINAHL、Embase、PsycINFO、知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)等。

1.2 文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：以實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力為研究?jī)?nèi)容，涉及實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力概念、前置因素、后果、實(shí)證測(cè)量工具；語(yǔ)言中文和英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表、無(wú)法獲得全文者。初檢獲得299篇，刪除重復(fù)，閱讀題目和摘要，再閱讀全文后共納入45篇文獻(xiàn)。

1.3 分析方法 采用Walker等[6]提出的概念分析法。通過(guò)選定概念、明確概念分析目的、確定概念在文獻(xiàn)中的應(yīng)用、確定定義屬性、構(gòu)建范例、識(shí)別相關(guān)的概念、分析概念的前因和后果以及提供實(shí)證測(cè)評(píng)指標(biāo)8個(gè)步驟來(lái)分析實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力的概念。在分析過(guò)程中可按照具體情況，調(diào)整以上步驟。其中，定義屬性是指概念的特征、元素或組成部分，有助于加深對(duì)概念的理解并區(qū)別于其他相似概念；前因是概念產(chǎn)生需要具備的前提條件，導(dǎo)致概念事件或經(jīng)驗(yàn)的特征；結(jié)果是指概念對(duì)實(shí)施帶來(lái)的影響。

2 結(jié)果

2.1 IL的概念和內(nèi)涵 實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力由“implementation leadership”翻譯而來(lái)，目前在MeSH主題詞表中暫無(wú)對(duì)應(yīng)主題詞。《牛津高階英漢雙解詞典》對(duì)“implementation”的解釋為the act of making something that has been officially decided start to happen or be used(開(kāi)始做已經(jīng)正式?jīng)Q定要去做的事情)；對(duì)“l(fā)eadership”的解釋為the ability to be a leader or the qualities a good leader should have(有能力的領(lǐng)導(dǎo)或好的領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該具備的素養(yǎng))。我國(guó)《辭?！?第七版)將“領(lǐng)導(dǎo)力”解釋為影響群體實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的過(guò)程，在一個(gè)群體成員改變其他成員的動(dòng)機(jī)或者態(tài)度時(shí)產(chǎn)生，基本要素包括領(lǐng)導(dǎo)主體、領(lǐng)導(dǎo)客體、領(lǐng)導(dǎo)環(huán)境、領(lǐng)導(dǎo)目標(biāo)。我國(guó)文化中的“實(shí)施”由來(lái)已久，《現(xiàn)代漢語(yǔ)詞典》[7]將“實(shí)施”釋義為“用實(shí)際行動(dòng)去落實(shí)施行”。由此可見(jiàn)，中國(guó)語(yǔ)境下實(shí)施里面也包含將書(shū)面內(nèi)容轉(zhuǎn)變?yōu)榫唧w內(nèi)容的過(guò)程，與implementation含義相同。而且“implementation science”在2006年引進(jìn)國(guó)內(nèi)時(shí)就被譯為實(shí)施科學(xué)[8]。綜上所述，課題組對(duì)IL概念進(jìn)行界定：循證實(shí)踐實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力(簡(jiǎn)稱實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力)是在證據(jù)應(yīng)用情境中，臨床工作人員對(duì)證據(jù)應(yīng)用全過(guò)程中的人、事、物施加影響，包含多種影響實(shí)施的具體領(lǐng)導(dǎo)力行為。

2.2 IL的概念在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中的應(yīng)用 實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力最早出現(xiàn)在1993年《英國(guó)護(hù)理雜志》[9]發(fā)表的文獻(xiàn)中，但僅僅是提出，未有相關(guān)具體描述。追溯到2014年，Aarons等[10]在研究中正式提出了“循證實(shí)踐實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力”，該研究發(fā)展并驗(yàn)證了測(cè)量工具——循證實(shí)踐實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力量表(implementation leadership scale，ILS),簡(jiǎn)稱實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力量表。自此，IL在文獻(xiàn)中被大量采用，ILS也被翻譯成多種語(yǔ)言版本[11-14]并運(yùn)用。Gifford等[15]將IL定義為使臨床工作人員能夠在臨床決策中使用證據(jù)的多維度影響過(guò)程，包括單位經(jīng)理或者監(jiān)管者對(duì)員工、環(huán)境以及組織基礎(chǔ)設(shè)施的影響。Aarons等[16]從行為角度將IL概括為四個(gè)方面，即對(duì)正在實(shí)施的有所了解、在解決問(wèn)題過(guò)程中積極主動(dòng)和有預(yù)見(jiàn)性、在實(shí)施過(guò)程中為他人提供支持及在實(shí)施過(guò)程中堅(jiān)持不懈。Shuman等[17]認(rèn)為，IL就是護(hù)理管理者為促進(jìn)證據(jù)應(yīng)用和營(yíng)造實(shí)施氛圍而采納的具體領(lǐng)導(dǎo)力行為。Hu等[18]于2018年將ILS進(jìn)行漢化，并在三級(jí)甲等醫(yī)院ICU進(jìn)行調(diào)查[12]，結(jié)果與既往研究[10]相似。一項(xiàng)質(zhì)性研究[19]通過(guò)對(duì)54名護(hù)理人員的訪談，在庫(kù)澤斯經(jīng)典五大領(lǐng)導(dǎo)力行為理論的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)了我國(guó)情境下管理者的另外兩條領(lǐng)導(dǎo)力行為，即準(zhǔn)備自己和繼續(xù)下去。也有研究[20]論述領(lǐng)導(dǎo)力在證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化中的功能、作用和意義，但未給出明確定義。本次檢索到的中文文獻(xiàn)較少，說(shuō)明我國(guó)目前對(duì)IL的研究正處于發(fā)展階段，仍需結(jié)合我國(guó)臨床環(huán)境探究其概念內(nèi)涵。

2.3 IL的定義屬性 定義屬性是指概念的特征、元素或組成部分，有助于加深對(duì)概念理解并區(qū)別于其他相似概念[21]。根據(jù)文獻(xiàn)回顧和分析，可將IL定義屬性歸納為循證屬性和領(lǐng)導(dǎo)力屬性。(1)循證屬性：IL的作用情境為實(shí)施整個(gè)過(guò)程。因?yàn)閷?shí)施領(lǐng)導(dǎo)力，是在實(shí)施中所產(chǎn)生、形成和發(fā)展的“力”，所以它對(duì)實(shí)施中的“人、事、物”的狀態(tài)和變化起作用。此外，都不是它的作用對(duì)象和范圍。(2)領(lǐng)導(dǎo)力屬性：IL領(lǐng)導(dǎo)力屬性可細(xì)分。①大小，是指實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力能使被領(lǐng)導(dǎo)活動(dòng)事物狀態(tài)改變的程度大小，其大小可以用實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力量表進(jìn)行測(cè)量；②方向，就現(xiàn)有文獻(xiàn)而言，實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力的方向與實(shí)施成功一致，即對(duì)實(shí)施產(chǎn)生積極影響。而在普適性領(lǐng)導(dǎo)力研究中，領(lǐng)導(dǎo)力通常呈現(xiàn)雙向性，即與目標(biāo)結(jié)果是否一致。當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)力方向與目標(biāo)結(jié)果不一致時(shí)，領(lǐng)導(dǎo)力不僅不產(chǎn)生支持作用，甚至破壞目標(biāo)結(jié)局。而現(xiàn)有研究尚未發(fā)現(xiàn)實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力的反方向作用；③具體行為表現(xiàn)。實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力通過(guò)一系列的具體行為發(fā)揮作用。不同研究[22-23]顯示多樣化的具體行為，課題組對(duì)國(guó)內(nèi)護(hù)士IL的研究中發(fā)現(xiàn)，其行為包含清晰闡述信念、在行動(dòng)上與信念保持一致、提供教育指導(dǎo)、借力[24]。

2.4 IL的前因 IL帶有其本身的領(lǐng)導(dǎo)力屬性。李鑫等[25]指出，領(lǐng)導(dǎo)力也是普通護(hù)理人員被要求具備的能力之一。實(shí)施需要特有的實(shí)施相關(guān)的知識(shí)、技能和策略。因此，IL中個(gè)人領(lǐng)導(dǎo)能力的涌現(xiàn)是建立在循證實(shí)踐專業(yè)知識(shí)技能基礎(chǔ)上，同時(shí)與個(gè)體本身的魅力、態(tài)度、個(gè)性特征密切相關(guān)。如果再疊加在行政職務(wù)之上，總體上表現(xiàn)出來(lái)的實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力更強(qiáng)。有研究通過(guò)對(duì)糖尿病患者照護(hù)指南知識(shí)[26]和領(lǐng)導(dǎo)力行為[27]的培訓(xùn)，提升了研究對(duì)象的知識(shí)水平并改善領(lǐng)導(dǎo)力行為。有研究[28]發(fā)現(xiàn)，對(duì)待實(shí)施態(tài)度也對(duì)領(lǐng)導(dǎo)力產(chǎn)生影響，持積極態(tài)度的研究對(duì)象更具有領(lǐng)導(dǎo)力。綜上，筆者將IL前因概括：(1)本身職位，具有某些職位的個(gè)體，能利用自身職位所賦予的權(quán)力性領(lǐng)導(dǎo)力，推動(dòng)證據(jù)應(yīng)用；(2)個(gè)性特征，如性格外向、善于溝通、組織、具備創(chuàng)新思維、勇于質(zhì)疑的個(gè)體，更易于獲得實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力；(3)實(shí)施相關(guān)知識(shí)，實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力與個(gè)體所具備的實(shí)施相關(guān)知識(shí)息息相關(guān)。具備實(shí)施相關(guān)的知識(shí)技能，積極學(xué)習(xí)新知識(shí)和新技能，是個(gè)體實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力涌現(xiàn)的前提條件；(4)對(duì)待實(shí)施的態(tài)度，不僅是客觀上的前因，個(gè)體主觀上對(duì)待實(shí)施的態(tài)度也與實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力有關(guān)。對(duì)待實(shí)施持積極看法的個(gè)體，在行動(dòng)中更易表現(xiàn)出IL。

2.5 IL的結(jié)果 IL結(jié)果是指其對(duì)實(shí)施的結(jié)果帶來(lái)的影響。Gifford等[23]將IL歸納為積極性、支持性、知識(shí)性和堅(jiān)持性行為四大類，認(rèn)為不同IL行為共同作用從而促進(jìn)實(shí)施。如當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)者積極設(shè)立目標(biāo)，經(jīng)常與員工就實(shí)施相關(guān)問(wèn)題溝通，并制定行動(dòng)計(jì)劃來(lái)解決實(shí)施障礙時(shí)，可改善糖尿病足潰瘍患者結(jié)局。成磊等[29]對(duì)有實(shí)施經(jīng)歷的護(hù)理人員質(zhì)性訪談時(shí)發(fā)現(xiàn)，護(hù)理管理者的支持是促進(jìn)證據(jù)轉(zhuǎn)化的重要因素。本團(tuán)隊(duì)在研究中也發(fā)現(xiàn)IL的一百余條具體行為，對(duì)實(shí)施中的主觀、客觀因素施加影響，對(duì)實(shí)施產(chǎn)生積極作用。綜上，筆者從兩個(gè)方面對(duì)實(shí)施的結(jié)果進(jìn)行概述。(1)影響實(shí)施相關(guān)的主觀因素，即對(duì)參與實(shí)施的團(tuán)隊(duì)成員、患者、其他人員施加影響。如與團(tuán)隊(duì)成員溝通有關(guān)實(shí)施的知識(shí)和信息、提醒團(tuán)隊(duì)成員正確做法。(2)影響實(shí)施相關(guān)的客觀因素，即對(duì)實(shí)施的各流程產(chǎn)生影響，如提前識(shí)別實(shí)施障礙、空間控制、時(shí)間控制等。

2.6 IL的范例 范例構(gòu)建可以幫助學(xué)科人員認(rèn)識(shí)概念的本質(zhì)屬性、功能價(jià)值。現(xiàn)以本課題組的某訪談實(shí)例進(jìn)行闡述。如某三級(jí)甲等?？漆t(yī)院護(hù)士長(zhǎng)，她發(fā)現(xiàn)部分患者使用阿法替尼治療非小細(xì)胞肺癌后出現(xiàn)甲溝炎等皮膚毒性癥狀，給患者身體、心理上造成極大痛苦。倘若不加以控制，嚴(yán)重的皮膚毒性可使患者面臨調(diào)整藥物劑量，甚至停止治療的可能，從而延誤患者的治療，導(dǎo)致不良后果。她組織病區(qū)護(hù)士檢索證據(jù)并進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)可以用3%的硼酸溶液進(jìn)行封裹治療，但僅用紗布濕敷既容易干又不能保證效果。為落實(shí)證據(jù)，把證據(jù)用到臨床，她充分發(fā)揮護(hù)士的智慧，一方面通過(guò)溝通使醫(yī)生了解證據(jù)的效用，取得醫(yī)生的配合用藥；另一方面護(hù)士找到方便實(shí)用的指套包裹患者涂抹了硼酸溶液的甲溝炎指頭，使患者的甲溝炎癥狀消失，獲得了醫(yī)生的認(rèn)可，從而提升了護(hù)士的價(jià)值感。這個(gè)案例證明了IL的屬性和前因后果。

2.7 IL概念的測(cè)評(píng)指標(biāo) 確定實(shí)證測(cè)量工具是Walker和Avant概念分析法所提出的最后一步，即衡量所研究概念在現(xiàn)實(shí)中存在的方式及程度的工具[21]。Aarons等[10]于2014年研制的ILS是第一個(gè)專門用于測(cè)量IL的量表。IL概念的測(cè)量指標(biāo)可分為積極性領(lǐng)導(dǎo)行為、知識(shí)性領(lǐng)導(dǎo)行為、支持性領(lǐng)導(dǎo)行為和持久性領(lǐng)導(dǎo)行為4個(gè)維度。積極性領(lǐng)導(dǎo)行為體現(xiàn)在制定促進(jìn)循證實(shí)踐實(shí)施的計(jì)劃、減少實(shí)施中的各個(gè)障礙、對(duì)實(shí)施提出明確要求；知識(shí)性領(lǐng)導(dǎo)行為側(cè)重于通曉循證實(shí)踐實(shí)施的知識(shí)、解答實(shí)施相關(guān)的問(wèn)題；支持性領(lǐng)導(dǎo)行為體現(xiàn)在認(rèn)可并贊賞團(tuán)隊(duì)成員為實(shí)施付出的努力、支持成員努力學(xué)習(xí)并使用循證實(shí)踐；持久性領(lǐng)導(dǎo)行為體現(xiàn)在實(shí)施過(guò)程中堅(jiān)持不懈。

3 小結(jié)

本研究對(duì)IL進(jìn)行概念分析，通過(guò)梳理國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，確定其定義屬性包括領(lǐng)導(dǎo)力屬性和循證屬性兩大類，并明確其前因和后果，最終將IL定義為在證據(jù)應(yīng)用情境中，臨床工作人員對(duì)證據(jù)應(yīng)用全過(guò)程中的人、事、物施加影響，包含多種影響實(shí)施的具體的領(lǐng)導(dǎo)力行為。IL體現(xiàn)了護(hù)理專業(yè)的價(jià)值和自主性，在醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和實(shí)施科學(xué)興起的背景下，對(duì)臨床工作人員進(jìn)行最佳實(shí)踐至關(guān)重要。因此有必要加強(qiáng)IL的研究，將來(lái)對(duì)其概念內(nèi)涵和外延進(jìn)一步深入挖掘，圍繞具體行為、產(chǎn)生機(jī)制、作用路徑等多方面剖析，構(gòu)建根植中國(guó)本土的實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力理論體系。