孕婦參與產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)決策的研究進展

李金云，安玉美，王秀萍

(1.山東濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院 產(chǎn)前診斷中心，山東 濰坊261031；2.山東濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院 影像中心；3.山東濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院 供應室)

產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)包括傳統(tǒng)血清學篩查、DNA無創(chuàng)產(chǎn)前檢測(non-invasive prenatal testing，NIPT)、有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷(絨毛穿刺取樣術(shù)、羊膜腔穿刺術(shù)和經(jīng)皮臍血穿刺術(shù))等，是產(chǎn)科評估胎兒出生缺陷風險的重要技術(shù)，對預防和控制出生缺陷有重要意義。當前的醫(yī)療模式越來越重視患者參與醫(yī)療決策，各國家、地區(qū)都制定了相關(guān)法律法規(guī)保護患者的知情同意和自主決策權(quán)，促進其參與決策；但是，在產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)決策方面，孕婦參與決策實際情況并不理想[1-2]。孕婦及家屬參與決策度低，未真正實現(xiàn)患者的知情決策權(quán)，會增加后續(xù)的醫(yī)療風險與糾紛[3]。為促進孕婦參與決策，國外學者做了較多研究；國內(nèi)針對該領域的研究起步較晚，調(diào)查研究居多。鑒于此，本文就國內(nèi)外孕婦參與產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)決策的概述、現(xiàn)狀、評估工具、影響因素及決策干預進行綜述，旨在為國內(nèi)開展相關(guān)研究、制定有效干預措施，促進孕婦參與決策，提高決策能力提供參考。

1 孕婦參與產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)決策概述

有研究[4]指出，孕婦參與產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)決策是孕婦及家屬根據(jù)自身偏好和價值判斷選擇及應用技術(shù)方法的過程。孕婦更重視測試安全性和全面信息，而醫(yī)護人員強調(diào)準確性和早期測試[5]。根據(jù)孕婦參與決策的程度分為患者自主型、醫(yī)患共同決策、醫(yī)護人員主導型[3]，醫(yī)患共同決策被認為是臨床治療的理想方法[1]。

2 國內(nèi)外孕婦參與產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)決策的現(xiàn)狀

2.1 孕婦參與決策的意愿 Molina等[1]對902名產(chǎn)前基因檢測孕婦決策的調(diào)查顯示，56%自主決策，39%共同決策，5%由醫(yī)護人員干預決策。其中，白人女性傾向于自主決策，亞洲女性更傾向于共同決策，拉丁裔和黑人婦女傾向于由醫(yī)護人員干預決策。分析其原因，可能是西方發(fā)達國家關(guān)于產(chǎn)前檢查的政策和實踐指南側(cè)重于強調(diào)婦女自主權(quán)、個人權(quán)利，因此，她們更傾向于自主決策[6]。國內(nèi)研究[7]發(fā)現(xiàn)，65.7%的孕婦在產(chǎn)前篩查與診斷決策方面表達了強烈的共同決策意愿。

2.2 孕婦實際參與決策的程度 在產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)決策方面，孕婦參與情況并不理想。國外研究[1]顯示，僅57%的孕婦經(jīng)歷了偏好和實際參與一致的決策；國內(nèi)研究[2]顯示，91.4%選擇唐氏篩查技術(shù)的孕婦和100%選擇NIPT技術(shù)的孕婦都是根據(jù)醫(yī)生建議，所有孕婦都表示不完全了解產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)。

3 孕婦參與產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)決策的評估工具

3.1 唐氏綜合征篩查、診斷的態(tài)度和決策量表 該量表由Huang等[8]于2020年研制，包括對唐氏綜合征和篩查測試的態(tài)度、重要他人對唐氏綜合征的態(tài)度、重要他人對決策的影響、社交媒體對決策的影響等4個維度，16個條目。采用Likert 5級評分。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.832，各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.75～0.90。該量表尚未被廣泛研究應用，且由于測試地區(qū)政府補貼，該量表設置問題是將檢測成本對孕婦決策的影響排除在外。因此，引進使用該量表評估孕婦決策的影響因素時，應考慮其缺少檢測成本影響的局限性。

3.2 知情選擇多維量表和DNA NIPT知情選擇多維量表 知情選擇多維量表是由Marteau等[9]開發(fā)的用于評估唐氏綜合征篩查知情選擇的定量工具，后應用于其他疾病，如地中海貧血、鐮狀細胞病等篩查。有2個分量表，即知識量表(≥4分知識良好，<4分知識貧乏)和態(tài)度量表(≥22分積極態(tài)度，<22分消極態(tài)度)，分別含8和4個項目。量表具有良好的內(nèi)部信度和結(jié)構(gòu)效度，在國外得到充分肯定，廣泛應用于評估丹麥[10]、希臘[11]等多個國家唐氏綜合征篩查孕婦的知情選擇。Lewis等[12]于2016年研制了改良版的DNA NIPT知情選擇多維量表，包括知識、態(tài)度和考慮等3個部分，測量接受DNA NIPT的婦女是否做出知情選擇。此兩種量表國內(nèi)均尚未漢化，今后引進漢化需要做信效度檢驗，以檢測其在國內(nèi)接受唐氏綜合征篩查或DNA NIPT孕婦群體的適用性。

3.3 遺傳咨詢滿意度量表 該量表是Shiloh等[13]研制，包括3個分量表，共32個條目。(1)對醫(yī)療保健的專業(yè)或技術(shù)能力的滿意度；(2)對個人素質(zhì)或?qū)颊叩摹扒楦行袨椤钡臐M意度；(3)對管理程序的滿意度：醫(yī)療保健成本和方便因素。采用Likert 4級評分，從“完全不滿意”至“完全滿意”分別為1～4分，量表的信效度良好。Nordin等[14]于2002年推出簡化改進版，涵蓋3個維度、12個條目，應用于瑞典人群的遺傳咨詢中。Hartwig等[15]將改進版本用于測試孕婦對遺傳咨詢的滿意度，評估是否影響孕婦產(chǎn)前檢查選擇時的決策過程。此量表尚未有中文版本，今后引進需在文化背景下進行信效度檢驗。

4 孕婦參與產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)決策的影響因素

4.1 社會人口學

4.1.1 年齡 Rabiee等[16]對伊朗471名19～43歲孕婦的調(diào)查顯示，孕婦決策與母親年齡間存在相關(guān)性，年輕女性的自主決策能力要低于年老女性。Molina等[1]對902名不同種族參與者的調(diào)查顯示，在產(chǎn)前檢查決策方面，35歲及以上女性傾向于自主決策。然而，李長娥[7]對350例孕婦的調(diào)查顯示，年齡并不能影響孕婦決策。分析其原因可能是由于后者研究人群年齡偏大人數(shù)比例多造成的。年齡較大的母親往往是已有妊娠經(jīng)歷或多年就醫(yī)經(jīng)驗，通過不同途徑積累的相關(guān)信息量多，對產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)有一定認知，從而提高了決策能力。

4.1.2 經(jīng)濟水平 經(jīng)濟水平的高低明顯影響孕婦決策。蒲星伊等[17]對1156名孕婦的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家庭經(jīng)濟收入低嚴重影響孕婦應用DNA NIPT技術(shù)，這與Kater-Kuipers等[18]研究結(jié)果一致。Chuong等[19]對481名高齡孕婦(35歲以上)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟收入高的孕婦接受羊膜腔穿刺術(shù)的可能性較大。DNA NIPT和羊膜腔穿刺術(shù)的費用明顯高于傳統(tǒng)血清學篩查和超聲檢查等費用，經(jīng)濟收入低的孕婦及家屬會首先考慮選擇便宜的檢測技術(shù)。

4.1.3 教育程度 Dong等[6]對169名上海、貴州都勻的婦女調(diào)查顯示，受教育程度較高的女性，在產(chǎn)前檢查決策中表現(xiàn)出更大的自主性；Molina等[1]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，文化程度較低的婦女更喜歡由醫(yī)護人員干預決策。另外研究[19-20]顯示，受教育程度較高，接受侵入性產(chǎn)前診斷的可能性較大，受過初等教育的婦女最常拒絕侵入性產(chǎn)前檢查，初等教育被證明是降低侵入性產(chǎn)前診斷的唯一獨立預測因子。提示醫(yī)護人員應重點關(guān)注文化程度低的孕婦，對其加強健康教育，提高這部分孕婦對相關(guān)知識的認知水平。

4.2 既往病史 既往病史不同，孕婦對產(chǎn)前檢測技術(shù)方案的決策會有明顯差異。Sadlecki等[20]調(diào)查177名單胎妊娠且血清學篩查21三體風險評分超過1∶300的孕婦發(fā)現(xiàn)，其中125名孕婦進行了診斷性羊膜腔穿刺術(shù)，52名女性拒絕進行穿刺，分析得出，有過兩次及以上流產(chǎn)史的婦女比其他孕婦更傾向于減少有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷。另有研究[19,21]顯示，產(chǎn)前篩查的高風險孕婦、接受過生育治療的夫婦和生育過先天缺陷嬰兒史的孕婦更愿意選擇有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷。

4.3 檢測技術(shù)的特征 DNA NIPT是利用孕婦外周血中游離胎兒DNA進行染色體非整倍體異常檢測的產(chǎn)前篩查技術(shù)，具有無創(chuàng)性、高特異性、敏感性、早期發(fā)現(xiàn)異常等臨床優(yōu)勢[22]；然而，DNA NIPT技術(shù)并不能代替以往的產(chǎn)前篩查及診斷技術(shù)；超聲波和其他血清生物標志物可以檢測神經(jīng)管缺陷、其他胎兒結(jié)構(gòu)異常和胎盤功能障礙等情況[23]。有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷技術(shù)能夠提供某些遺傳信息，但是會有感染、流產(chǎn)的風險等不良后果。臨床工作中，醫(yī)護人員應詳細講解每項技術(shù)的特征，提高孕婦的認知程度，對于孕婦的合理決策尤其重要。

4.4 信息認知 孕婦對產(chǎn)前篩查與診斷檢測技術(shù)的認知程度影響孕婦的決策[7,24]。李長娥[7]的調(diào)查顯示，良好的認知途徑能夠大大提高孕婦相關(guān)知識的認知水平，多數(shù)孕婦關(guān)于產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)的認知以咨詢醫(yī)護人員為主。但是，隨著網(wǎng)絡信息的普及，互聯(lián)網(wǎng)和社交媒體已成為孕婦最受歡迎的信息來源。Huang等[8]對300名孕婦的調(diào)查顯示，大多數(shù)孕婦依賴在線和社交媒體獲取有關(guān)產(chǎn)前篩查和診斷測試的信息和建議。雖然互聯(lián)網(wǎng)上的信息查詢方便，但并非都是準確的，孕婦可能沒有能力判斷網(wǎng)絡信息的質(zhì)量。因此，國內(nèi)學者[7]提出，醫(yī)護人員可以通過醫(yī)院公眾號科普、分發(fā)宣傳材料、科普講座等多種形式宣教，增加孕婦相關(guān)知識儲備，利于醫(yī)患溝通，幫助孕婦做出科學的決策。醫(yī)護人員應重視對孕婦的健康教育，從而提高孕婦決策水平。

4.5 醫(yī)護人員 研究[25]表明，醫(yī)護人員的建議和意見對婦女做出決策非常重要。Stoll等[26]的研究認為，產(chǎn)前遺傳咨詢師能幫助孕婦預測其決定的潛在后果，評估胎兒的遺傳狀況、先天缺陷或不確定臨床意義的信息，有助于孕婦做出下一步?jīng)Q定。一項研究[7]提出，孕婦的決策與就診醫(yī)師的能力及溝通方式相關(guān)，醫(yī)生的講解被認為是更值得信任的信息來源。網(wǎng)絡、查閱書籍等得到的信息往往與個人實際情況不相符，導致增加孕婦決策難度；醫(yī)患進行有效溝通，能夠協(xié)助孕婦分清利弊，做出令其滿意的決策。因此，提高醫(yī)護人員尤其是遺傳咨詢師的專業(yè)水平，有助于確保孕婦在健康教育和咨詢過程中得到準確信息，在做出可能困難的決策時得到強有力的支持。

4.6 親友支持因素 Dong等[6]的一項探討婦女對產(chǎn)前篩查知情決策觀點的混合研究顯示，有的婦女傾向于依靠丈夫的支持做出決策。另外研究[7,27]顯示，有些孕婦更常向他人咨詢，包括家人和朋友，他們的建議或經(jīng)驗性知識會影響孕婦決策。提示醫(yī)護人員在臨床工作中，除了做好孕婦的知識健康教育外，也應考慮做好孕婦家屬的相關(guān)教育，以利于促進孕婦做出明智決策。

5 決策干預措施

5.1 面對面的個人或團體健康教育干預 包括團體遺傳咨詢、小組教育會議和為婦女提供的個體咨詢。如，Yesilcinar等[28]通過一項隨機對照研究，干預組進行面對面的個體健康教育和產(chǎn)前檢測咨詢，利用幻燈片展示產(chǎn)前篩查和診斷技術(shù)的信息，詳細介紹二者的區(qū)別及檢測目的、時間、方式、結(jié)果的意義、風險等；對照組接受常規(guī)臨床信息。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，干預組孕婦的焦慮水平和決策沖突程度下降，知識水平、決策能力得到提升。Gammon等[29]通過進行團體教育咨詢會議及簡短個體咨詢，評估孕婦對產(chǎn)前檢查的認識及對其決策的影響。通過干預小組信息會議形式，多名孕婦同時接受關(guān)于產(chǎn)前篩查和診斷知識的信息，然后進行簡短的個人問題和家庭風險評估。該研究[29]顯示，提高了孕婦的知識和使其對自己的決定感到更有信心。此項方法的優(yōu)點是避免了重復提供信息，解決了工作人員不足和時間有限的問題。缺點是提供的信息缺乏個性化。在小組中詢問個人問題也會涉及到隱私問題，有個別參與者會不愿在其他參與者面前分享個人信息。因此，團體輔導作為可能的選擇，實踐應用時必須謹慎執(zhí)行。Kordi等[30]通過由助產(chǎn)士主持定期小組教育會議的形式進行健康宣教，有效的增加了孕婦的知情選擇和減少了在產(chǎn)前篩查與診斷方面的決策沖突。

5.2 開發(fā)和利用決策輔助工具進行干預 使用決策輔助工具對孕婦知情決策有積極影響，可增加孕婦參與產(chǎn)前檢測決策，提高決策質(zhì)量[4]。國外通過開發(fā)和利用多種不同的決策輔助工具，旨在支持孕婦及其伴侶在產(chǎn)前篩查或診斷方面的決策。如Rothwell等[31]開發(fā)并評估了游戲決策輔助工具在孕婦產(chǎn)前篩查中的有效性。將孕婦隨機分為使用宣傳小冊子的對照組和使用游戲決策輔助工具的干預組。研究顯示，添加游戲決策輔助工具可提高女性對產(chǎn)前篩查的知識水平，利于孕婦做出明智的決策。Smith等[32]研究發(fā)現(xiàn)，利用通俗易懂的決策輔助手冊，可以增加不同教育水平女性的篩查知識，有助于促進知情的決策。另外，還有基于視頻的決策輔助[33]等工具的實施，均能增加孕婦產(chǎn)前檢測相關(guān)知識，提高決策能力。國內(nèi)針對孕婦產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)決策干預的研究甚少，開發(fā)的決策輔助工具[7]尚未應用于臨床實踐，缺乏對其有效干預效果的探索。

6 思考與展望

目前，孕婦自身相關(guān)知識知曉率仍較低，在真正應用檢測技術(shù)時，需要醫(yī)護人員臨時告知該技術(shù)相關(guān)信息。醫(yī)生由于忙碌的臨床現(xiàn)實，在決策信息提供這一塊的作用常常是有限的。在一些國家，對助產(chǎn)士或護士進行產(chǎn)前檢查技術(shù)方面培訓，經(jīng)過培訓后能夠在孕婦決策過程中給其提供積極且中立的指導[18,34]，包括使用決策輔助工具，用以提高臨床產(chǎn)前檢測服務質(zhì)量，并確保孕婦及其伴侶作出知情決策。還有學者[4]提出，今后應鼓勵護士按照嚴格的標準開發(fā)決策輔助工具，以適用于不同背景的孕婦。我國醫(yī)生也面臨著日常工作繁忙、時間緊張，缺乏充分的溝通交流時間以及患者醫(yī)學知識相對缺乏難以交流等困難，建議國內(nèi)也應考慮以護士為主導的決策干預，對其進行專業(yè)培訓，使其能夠為孕婦及家屬提供產(chǎn)前檢測相關(guān)信息和決策輔導，促進醫(yī)患雙方有效交流，提高孕婦參與決策能力。

【關(guān)鍵詞】孕婦參與;產(chǎn)前篩查;診斷技術(shù)決策

doi：10.3969/j.issn.2097-1826.2022.10.024

【中圖分類號】R473.71【文獻標識碼】A

【文章編號】2097-1826(2022)10-0091-04