水球運動員肩關(guān)節(jié)損傷與康復研究進展

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水球、手球、網(wǎng)球、排球等肩關(guān)節(jié)過頂運動項目，肩關(guān)節(jié)損傷高發(fā)，損傷原因和過頂投擲動作的動力學特點、肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)、訓練負荷等因素相關(guān)。過頂投擲動作被認為是人類最快的動作之一，上述項目的運動員在進行投擲動作時，下肢與核心力量經(jīng)過動力鏈傳遞到肩關(guān)節(jié)，其內(nèi)旋速度可以接近7 000°/s，在特定的時段會對肩關(guān)節(jié)造成很高的負載，肩后肌肉組織要產(chǎn)生高達81%體重的離心力以對抗這種瞬時向心力。人類的肩關(guān)節(jié)是靈活性關(guān)節(jié)，肱骨頭的縱徑是關(guān)節(jié)窩縱徑的1.9倍，肱骨頭的橫徑是關(guān)節(jié)窩橫徑的2.3倍，在靈活性得到強化后其穩(wěn)定性又有不足，對相關(guān)肌腱和肌肉的功能要求較高。運動員在訓練和比賽中需要重復進行投擲、傳球、游動等動作，故極易產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)損傷。

由于水球項目的特點是在高強度間歇游動中進行投擲、劃水、對抗和長時間且超范圍的過頂運動，肩關(guān)節(jié)處于撞擊、疲勞、失衡的狀態(tài)。水球運動員在訓練和比賽中，肩關(guān)節(jié)的運動形式有投擲、劃水和對抗3種：在投擲方面，運動員投擲動作具有肩部過頂投擲類項目的特點，可以分為手臂外展與旋外、加速投擲、離心減速3個階段；水球運動員的劃水動作是一種身體上部偏上抬的游泳姿勢，保持該姿勢可使運動員在游動過程中看清場地上的形勢，與專項游泳運動員有所不同；水球運動員場上相持對抗較為強烈，以手臂推、拉、相持為主。水球運動員肩關(guān)節(jié)復雜的動作模式，可能會帶來較高的損傷發(fā)生率。

水球運動員發(fā)生肩關(guān)節(jié)損傷，將會影響其系統(tǒng)性訓練與運動表現(xiàn)，長期反復的肩關(guān)節(jié)損傷會成為其運動生涯的沉重負擔。水球運動員的肩關(guān)節(jié)以對抗、游泳、投擲3種動作組合、疊加，呈過度使用狀態(tài)，過度使用是造成肩損傷的主要原因。目前，國內(nèi)對水球運動員肩關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率、特點、影響因素研究尚處于起步階段，研究水球項目肩關(guān)節(jié)損傷特點和康復方法，可能是促進該項目發(fā)展的一個重要切入點。

本文利用英文數(shù)據(jù)庫ResearchGate、Elsevier、NCBI、BMJ和中國知網(wǎng)對相關(guān)文獻進行檢索，英文搜 索 關(guān) 鍵 詞 為 “water polo”“shoulder joint”“muscle tendon”“injury”“pain”“rehabilitation”“MRI”，中文搜索關(guān)鍵詞為“水球”“肩關(guān)節(jié)功能障礙”“損傷調(diào)查”“康復”。圍繞本研究的主要目的對文獻進行篩選，選擇回顧性研究、前瞻性研究、隨機對照實驗、準實驗研究、Mete分析與系統(tǒng)綜述，共納入英文文獻55篇，中文文獻10篇，納入文獻發(fā)表時間為1993年9月—2021年5月。

1 水球運動員肩關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率

水球運動員肩關(guān)節(jié)損傷具有高發(fā)生率。Mountjoy等調(diào)查了參加4屆夏季奧運會（2004—2016年）和4屆世界游泳錦標賽（2009—2017年）的共計2 704名水球運動員的損傷情況，調(diào)查的形式為回顧性問卷調(diào)查和賽場損傷調(diào)查。研究發(fā)現(xiàn)，在世錦賽比賽期間運動員肩關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率為11%，在奧運會比賽期間為6.5%；從訓練的情況來看，運動員備戰(zhàn)世錦賽期間肩關(guān)節(jié)的損傷率為22.2%，備戰(zhàn)奧運會的損傷率為5.6%，在所調(diào)查的損傷部位中，肩關(guān)節(jié)發(fā)生率位于前3位。

水球運動員肩關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率呈一定增長趨勢。Prien等調(diào)查了國際泳聯(lián)舉辦的3屆（2009—2015年）世界游泳錦標賽損傷發(fā)生率，其中包括水球、跳水、游泳等。研究發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率最高，且有增長的趨勢，其中水球、跳水與花游、游泳、公開水域相比較，肩部和頭部的損傷發(fā)生率較高。Carrasco等在2009—2010賽季調(diào)查了參加西班牙男子水球甲級賽事某球隊的損傷情況，每次比賽結(jié)束后均填寫一份傷情報告表用于評估團隊受傷情況，調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)肩部和膝關(guān)節(jié)損傷較為嚴重。Girdwood等對水球運動員進行評估發(fā)現(xiàn)，153名運動員中有38.3%報告當前有肩痛，81.2%報告有肩痛史。檀亞軍等對備戰(zhàn)里約奧運會的33名女子水球運動員進行損傷調(diào)查，發(fā)生損傷的總例次為270次，其中肩關(guān)節(jié)損傷為19.63%，損傷率最高。周隆利用超聲影像對成都體育學院附屬競技體校48名女子水球運動員進行研究發(fā)現(xiàn)，有18例運動員肩關(guān)節(jié)超聲圖像異常，肩關(guān)節(jié)損傷患病率為37.5%。可見我國各水球隊肩關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率均較高。

綜上所述，水球運動員肩關(guān)節(jié)損傷已經(jīng)在一定程度上制約了水球運動員競技能力的發(fā)展，該項目優(yōu)勢國家與潛優(yōu)勢國家水球隊均有報道，較高的發(fā)生率與增長趨勢應引起重視?？偨Y(jié)水球運動員肩關(guān)節(jié)損傷特點，分析損傷原因，提出預防與康復方法，從根本上降低水球運動員肩關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率，刻不容緩。

2 水球運動員肩關(guān)節(jié)損傷的特點

在國家隊精英運動員層面，Giombini等對11名意大利國家隊男子水球運動員進行X光片、核磁共振（MRI）和關(guān)節(jié)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)有4例肱骨頭后上部糜爛，5例肱骨后側(cè)面軟骨缺失，11例后上盂唇損傷，所有病例均與關(guān)節(jié)后上盂唇撞擊有關(guān)，認為精英級男子水球運動員后上盂唇損傷可能是肩關(guān)節(jié)疼痛的一個重要原因。Jerosch等通過臨床檢查、超聲波、MRI方法從肌腱和盂唇的角度對11名德國國家隊男子水球運動員進行研究發(fā)現(xiàn)，5例有岡上肌肌腱損傷，其中3例伴有岡上肌和岡下肌肌腱損傷，9例肱二頭肌長頭肌肌腱病變，11例關(guān)節(jié)囊肥大和前盂唇損傷。上述研究提示，精英級水球運動員其肩關(guān)節(jié)岡上、岡下肌肌腱和前后盂唇損傷可能是要關(guān)注的重點。

在俱樂部或省專業(yè)隊層面，Galluccio等選擇了意大利2個水球俱樂部（甲級與乙級）42名運動員，利用動態(tài)超聲技術(shù)重點從肩關(guān)節(jié)肌腱方面進行檢查，發(fā)現(xiàn)有38名球員的肩部結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變或損傷，雙側(cè)損傷方面主要表現(xiàn)為岡上肌肌腱病變并伴有部分撕裂（38.1%），其次是肩胛下肌肌腱病變與撕裂（21.43%）、肩峰下三角肌滑囊炎（16.7%）、肩峰撞擊（14.29%）與肱二頭肌長頭肌腱病變（9.52%）。在優(yōu)勢肩方面，肩峰撞擊和岡上肌撕裂是最常見損傷（21.43%）。Ruberti等利用超聲波對無癥狀優(yōu)秀男子水球運動員肩關(guān)節(jié)的肩袖、肱二頭肌、滑囊進行檢查，發(fā)現(xiàn)60.9%的運動員優(yōu)勢側(cè)岡上肌肌腱退變程度高于對側(cè)；87%肱二頭肌肌腱雙側(cè)受損，8.7%優(yōu)勢側(cè)受損，受傷處均在插入肱骨的二頭肌溝處。陳疾忤等對上海市16名男子水球?qū)I(yè)隊運動員進行肩關(guān)節(jié)檢查發(fā)現(xiàn)，4名肩袖間隙損傷，1名肱二頭肌長頭肌腱損傷，1名肩前方脫位，肩袖損傷占比最大。

在半職業(yè)隊層面，Klein等以28名半職業(yè)男子水球運動員作為研究對象，并選擇15名健康志愿者為對照組，對運動員投擲肩、非投擲肩、健康志愿者對照肩進行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)投擲肩的肩胛下肌肌腱和岡下肌肌腱異常與健康志愿者對照肩相比明顯較多，差異呈顯著性；投擲肩與非投擲肩相比后盂唇病變明顯更多。研究者認為半職業(yè)水球運動員的肩部沒有表現(xiàn)出游泳或者投擲運動員肩部典型的MRI特點，其主要異常表現(xiàn)在肩胛下肌肌腱和岡下肌肌腱。

對另外2種肩關(guān)節(jié)過頂運動的損傷特征進行分析，可以在一定程度上輔證以上研究。Sein等對80名年齡在13~25歲的優(yōu)秀游泳運動員進行研究，其中52名運動員參與了MRI檢查。該研究發(fā)現(xiàn)，91%的游泳運動員報告有肩痛，84%為撞擊癥，69%岡上肌肌腱病變。研究認為，游泳運動員肩關(guān)節(jié)撞擊癥與岡上肌肌腱病變相關(guān)性強，肌腱厚度增加與岡上肌肌腱病變相關(guān)，推測岡上肌肌腱病變是其肩痛的主要原因。Lubiatowski等研究發(fā)現(xiàn)，手球運動員肩關(guān)節(jié)損傷多以肱骨盂內(nèi)旋轉(zhuǎn)不足或者總體運動缺陷帶來的盂唇后上部撞擊為主，還有一種是外旋增加帶來的肩袖損傷。由此可見，游泳運動員肩關(guān)節(jié)損傷特征相對單一，手球運動員肩關(guān)節(jié)損傷和投擲的旋轉(zhuǎn)關(guān)聯(lián)性較高。

綜上所述，水球運動員肩關(guān)節(jié)損傷在肌腱方面主要集中在岡上肌肌腱、岡下肌肌腱、肱二頭肌長頭肌腱，在盂唇方面主要集中于后上盂唇損傷。不同層次的運動員，損傷略有不同。水球項目特殊而多元化的肩部動作，導致水球運動員肩部損傷具有一定特殊性。

3 水球運動員肩關(guān)節(jié)損傷的因素分析

水球運動員的肩關(guān)節(jié)在長期傳接球、射門、游泳等動作的影響下，損傷發(fā)生率較高，為了進一步預防，需要篩查導致肩關(guān)節(jié)損傷的原因。

投擲的量和強度是水球運動員肩關(guān)節(jié)損傷的影響因素之一。為討論優(yōu)秀女子水球運動員肩痛和射門量之間的關(guān)系，Wheeler等研究發(fā)現(xiàn)肩痛與射門次數(shù)和休息時間相關(guān)，隨著射門次數(shù)增多、休息時間減少，肩部疼痛會增加。訓練量和強度對運動損傷的影響，已經(jīng)在多個項目上得到證實，為此應鼓勵監(jiān)測運動員訓練負荷、投擲次數(shù)并報告肩痛情況。

參與肩胛骨運動的肌肉功能發(fā)生紊亂可能會導致肩胛骨功能障礙，長期的肩胛骨運動障礙是造成肩關(guān)節(jié)運動損傷的重要原因。首先，中下斜方肌和前鋸肌對于維持肩胛骨的功能有積極的意義，Escamilla等對肩關(guān)節(jié)過頂項目在投擲過程中進行肌電分析發(fā)現(xiàn)，中下斜方肌和前鋸肌由適度參與到高度活躍，它們對肩胛骨穩(wěn)定、適度定位、減少手臂外展時的撞擊有著積極的意義。De Wide等研究認為前鋸肌無力會導致肩胛骨內(nèi)收時處于靜止位置，肩胛骨內(nèi)側(cè)緣及下角逐漸突起成“翼狀肩”。其次，從運動項目角度考慮，水球和游泳存在肩胛骨功能障礙的風險。Turgut等運用數(shù)據(jù)采集三維電磁跟蹤系統(tǒng)，將3年運動經(jīng)驗大學水球運動員與普通對照組水球運動員對比發(fā)現(xiàn)，肩胛骨有增加內(nèi)旋和減少上旋的趨勢，該趨勢可能會導致肩胛骨功能紊亂，增加肩關(guān)節(jié)損傷的風險。Jacopo等對年輕優(yōu)秀游泳運動員進行肩胛骨動力障礙流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，發(fā)生肩胛骨功能障礙的概率為8.5%，其中I型肩胛骨功能障礙最常見，男性是女性的2倍。由此可見，肩關(guān)節(jié)過頂項目運動員（包括水球）的肩關(guān)節(jié)損傷風險一定程度上來源于肩胛骨功能障礙。

水球運動員肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋與外旋力量比是預測肩關(guān)節(jié)損傷的一個重要指標，當超過一定比例時，肩關(guān)節(jié)運動損傷風險會增加，此外肩關(guān)節(jié)力量/體重也是重要的觀察指標，如果力量下降，同樣會造成損傷。Platanou等對希臘女子水球職業(yè)隊運動員肩關(guān)節(jié)進行等速肌力測試，發(fā)現(xiàn)運動員內(nèi)旋與外旋比為1.13±0.03。Tsekouras等對意大利國家男子水球隊肩關(guān)節(jié)進行等速肌力測試，內(nèi)旋與外旋的比為2∶1，男性大于女性。Miller等通過薈萃分析建議內(nèi)旋與外旋比要控制在1.5∶1，超過這個比值，可能會造成肩關(guān)節(jié)的損傷。由此可見，肩關(guān)節(jié)旋內(nèi)與旋外肌群力量比例若超出范圍，可能到會導致肩關(guān)節(jié)動力結(jié)構(gòu)改變。Hams等研究通過測量水球運動員肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋的力量，發(fā)現(xiàn)預期受傷運動員和健康運動員之間有顯著性差異，賽季前進行肩關(guān)節(jié)力量測試有利于預測損傷風險。Hams等研究認為肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋力量相對于體重降低是預測未來肩部損傷的顯著性因素，其中內(nèi)旋/體重≤16.8%，外旋/體重≤12.5%是預測肩關(guān)節(jié)損傷發(fā)生的參考數(shù)值。由此可見，不僅要注意肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋力量比，還要關(guān)注力量大小本身，水球運動員肩關(guān)節(jié)力量有助于識別其賽季肩關(guān)節(jié)損傷風險。

在關(guān)節(jié)活動度方面，有研究認為水球運動員肩關(guān)節(jié)活動度降低會導致?lián)p傷。Tyler等研究認為，肩關(guān)節(jié)后囊的緊密性和肩關(guān)節(jié)靈活性有一定關(guān)系，肩關(guān)節(jié)撞擊患者后囊緊密度與內(nèi)旋運動范圍的喪失具有顯著相關(guān)性。Witwer等對31例水球運動員肩關(guān)節(jié)活動度進行測量，發(fā)現(xiàn)水球運動員投擲肩外旋明顯大于非投擲肩。Elliott對英國國家水球隊運動員投擲肩和非投擲肩活動度進行了測量，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)屈曲角度明顯增加，投擲肩內(nèi)旋功能下降，認為肩部活動度的不平衡可能會導致?lián)p傷。Hams等認為賽季前肩關(guān)節(jié)活動度（活動度差異≥7.5°）是預測損傷的重要指標。由此可見，水球運動員肩關(guān)節(jié)投擲肩和非投擲肩活動度有一定差異，改善其肩關(guān)節(jié)活動度有利于減少肩關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生。

從人體動力鏈的角度分析，肩關(guān)節(jié)損傷也有可能和髖關(guān)節(jié)/腹股溝的損傷有一定關(guān)系。Girdwood等對153名澳大利亞水球運動員（57%的女性運動員、43%男性運動員）的損傷情況進行研究，運動員完成奧斯陸運動創(chuàng)傷研究中心關(guān)于肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)/腹股溝過度使用損傷問卷，發(fā)現(xiàn)肩痛是髖關(guān)節(jié)/腹股溝癥狀的危險因素，髖關(guān)節(jié)也是肩痛的危險因素，兩者互為損傷風險因素。

綜上所述，水球運動員肩關(guān)節(jié)損傷因素主要有射門數(shù)量、肩胛骨功能、肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋與外旋的比例、關(guān)節(jié)活動度、人體動力鏈因素。建議教練員應監(jiān)測水球運動員的射門總量，關(guān)注運動員是否存在肩胛骨功能障礙，監(jiān)控肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋與外旋力量比例以及活動度，這樣可以在一定程度上降低肩關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率。

4 水球運動員肩關(guān)節(jié)損傷康復方法

結(jié)合運動項目訓練特點，在物理治療基礎(chǔ)上進行主動康復訓練，被認為是解決運動損傷行之有效的方法。目前，肩關(guān)節(jié)過頂運動項目的康復方法一般從提高運動員肩部靈活性，強調(diào)肩胛骨功能回歸，重視肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋與外旋肌力比，運用動力鏈、超等長訓練等訓練方法入手，在注重肩關(guān)節(jié)臨床證據(jù)基礎(chǔ)上，評估運動員存在的風險及多重影響因素，使其順利重返賽場。

肩關(guān)節(jié)損傷后，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、外展等功能在一定程度上會受到影響，改善肩關(guān)節(jié)活動度是康復訓練首先要考慮的問題。對于肩關(guān)節(jié)過頂運動項目的運動員而言，內(nèi)旋功能受限對專項影響較大。Aldridge等和Yull等對棒球運動員進行肩關(guān)節(jié)后囊拉伸訓練，認為實施肩關(guān)節(jié)后囊拉伸可能有助于提高運動員投擲肩的被動內(nèi)旋活動度。在運動實踐方面，Michael提出使用泡沫軸滾壓以對抗肌肉組織的僵硬，該方法可以引起高爾基腱器官興奮，抑制牽張反射從而降低肌肉張力。Cook等在改善靈活性方面提出了“重置”的概念，認為“重置”不是在他人指導下進行自我練習，而是強調(diào)被動的手法治療，推薦常見的手法有松動術(shù)、主動放松技術(shù)、肌筋膜手法、扳機點治療等。改善靈活性還可以采用牽拉方法，常見的牽拉方法有靜態(tài)牽拉、動態(tài)牽拉和本體感覺神經(jīng)肌肉促進牽拉，上述牽拉技術(shù)對于預防運動損傷、改善關(guān)節(jié)靈活性有著積極的意義。

在肩胛骨功能障礙的康復方面，Ellenbecker等結(jié)合臨床對肩胛骨功能障礙進行研究，將康復關(guān)注點分為軟組織彈性減弱和神經(jīng)肌肉功能減弱2個方面：如果是軟組織彈性減弱，建議使用軟組織松解、牽拉等方法對肩胛肌、關(guān)節(jié)囊進行松解；如果是神經(jīng)肌肉功能減弱，應該著重注意肌肉控制能力和肌肉力量。肩胛骨功能恢復首先要通過有意識地控制練習來激活肩胛肌的力偶關(guān)系，特別注意下斜方肌和前鋸肌的激活。使過度活躍的肌肉降低其興奮性，在日常生活中注意肌力控制和訓練。一旦肩胛骨肌肉恢復平衡，強化肌肉力量訓練，在專項訓練中體現(xiàn)控制力和肌力。由此可知，從軟組織彈性減弱和神經(jīng)肌肉控制減弱方面對肩胛骨功能障礙進行康復的方法，可以為水球項目肩胛骨功能康復提供借鑒。

在肩胛骨肌力訓練的具體方法方面，有研究認為對肩胛骨功能鍛煉要重視參與肩胛骨運動肌肉之間的力偶關(guān)系，使上斜方肌激活水平降低，使上斜方肌/中斜方肌、上斜方肌/下斜方肌、上斜方肌/前鋸肌的比例降低，則更有利于肩胛骨力偶關(guān)系平衡。Cools等提出了側(cè)臥外旋、側(cè)臥前屈、俯臥水平外展并外旋、俯臥外展等中下斜方肌的鍛煉方法，可以有效規(guī)避上斜方肌的過度激活。在前鋸肌激活與訓練方面，Neumann等認為手臂滑墻、腳趾支撐的（手、肘）臥撐、彈力管擁抱等動作是不錯的選擇。重視肩胛骨失衡造成的肩關(guān)節(jié)撞擊癥，通過上述訓練在一定程度上可以改善肩關(guān)節(jié)撞擊的風險。

在肩胛骨基礎(chǔ)功能優(yōu)化之上，水球運動員肩關(guān)節(jié)康復訓練還應當重視內(nèi)外旋肌力配比、核心激活、肩關(guān)節(jié)超等長訓練，為運動員重返賽場做足準備。有研究認為肩關(guān)節(jié)過頂項目運動員優(yōu)勢側(cè)內(nèi)旋離心和向心力量較大，但平衡和功能減速較弱，糾正運動員肌肉不平衡可能是訓練和康復計劃的主要目標，岡下肌、菱形肌、前鋸肌容易產(chǎn)生弱化，應當引起重視。在具體方法方面，有研究建議是讓運動員在腋窩處加一塊毛巾，使用彈性阻力進行外旋等張訓練，該訓練可以使肩關(guān)節(jié)外旋的肌肉得到強化，增加肩峰下間隙并減少撞擊；在負荷選擇方面，建議使用低阻力負荷，因為較大負荷會使三角肌中部肌群參與過多；推薦使用等速訓練模式，一般采取的方法是盂肱關(guān)節(jié)外展90°并旋外，選擇較快的角速度進行訓練。有研究認為核心力量訓練可以降低上肢過頂動作上斜方肌的激活程度，改善肩胛骨異常位置，進而提升肩關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，降低傷病發(fā)生。肩關(guān)節(jié)主導的超等長訓練能增強肩部體位感、運動覺，上述訓練應該在肩關(guān)節(jié)損傷預防和康復訓練后期有所涉足。

5 小結(jié)

水球運動員肩關(guān)節(jié)損傷發(fā)病率較高且有上升趨勢，主要損傷部位為岡上肌肌腱、岡下肌肌腱、肱二頭肌長頭肌腱等，盂唇的損傷主要是后上部，水球運動員投擲的量和強度、肩胛骨功能障礙、內(nèi)旋和外旋比例、關(guān)節(jié)靈活性等是肩關(guān)節(jié)損傷的主要影響因素。在康復訓練方面，要圍繞提高運動員的肩關(guān)節(jié)靈活性、肩胛骨功能、肌力等因素制定具體康復方案，為運動員重返賽場打下堅實基礎(chǔ)。