改良后外側(cè)入路內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折

錢(qián)晶晶，金 成，胡起文，宋肖舟

脛骨平臺(tái)Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折多為高處墜落及交通事故等高能量損傷所致，常伴側(cè)副韌帶、半月板、交叉韌帶等損傷，主要表現(xiàn)為脛骨關(guān)節(jié)面塌陷、粉碎性骨折、嵌插[1-2]。治療目的主要為復(fù)位并穩(wěn)定骨折斷端，恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面平整，獲得良好的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及合理的下肢力線[3]。文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道,嚴(yán)重脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折大多合并后外側(cè)平臺(tái)骨折，而此類(lèi)骨折大多復(fù)位固定困難，因此，選擇合理的膝關(guān)節(jié)切口對(duì)骨折復(fù)位及術(shù)后功能恢復(fù)起到了決定性作用。2017年1月～2020年8月，我科采用改良后外側(cè)入路內(nèi)固定治療30例脛骨平臺(tái)骨折患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組30 例，男14例，女16 例，年齡32～68歲。均為閉合骨折。左膝16 例，右膝14例。致傷原因：交通事故傷17例，高處墜落傷11 例，摔傷2 例。骨折 Schatzker分型：Ⅴ型18 例，Ⅵ型12 例。合并傷：半月板損傷15例，后交叉韌帶損傷7例，后外側(cè)韌帶復(fù)合體損傷4例。傷后至手術(shù)時(shí)間3～11 d。

1.2 手術(shù)方法氣管插管全身麻醉。患者健側(cè)臥位，患肢屈膝30°～40°。自膝關(guān)節(jié)線上方3 cm處沿腓骨遠(yuǎn)端方向做長(zhǎng)約10 cm的切口，切開(kāi)后注意分離皮片保護(hù)腓總神經(jīng)。從淺層膝外側(cè)切開(kāi)髂脛束，分離腓骨小頭后側(cè)，將腓腸肌外側(cè)頭肌腱使用拉鉤保護(hù)，依次剝離暴露深部比目魚(yú)肌及腘肌，將腘肌牽向內(nèi)側(cè)和近端顯露后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，側(cè)面切開(kāi)后即可顯露后外側(cè)平臺(tái)。用半月板拉鉤向上提拉后外側(cè)半月板便于觀察關(guān)節(jié)面，清理血塊后直視下用骨刀及頂棒撬撥復(fù)位后外側(cè)關(guān)節(jié)面，給予克氏針臨時(shí)固定，C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意。對(duì)于關(guān)節(jié)面下方較大的骨缺損，可選用合適的同種異體骨塊打壓植骨，并以T形或三角形鋼板固定后上螺釘；若合并后外側(cè)韌帶復(fù)合體損傷，可以錨釘縫線縫合加壓固定；若合并后交叉韌帶止點(diǎn)骨折，可用鋼絲或錨釘先固定，然后再修補(bǔ)后外側(cè)半月板及關(guān)節(jié)囊。C臂機(jī)透視確認(rèn)后外側(cè)關(guān)節(jié)面牢靠后，在腓骨小頭前方顯露脛骨前外側(cè)結(jié)構(gòu)，然后沿脛骨前肌間隙內(nèi)鈍性分離進(jìn)入，根據(jù)塌陷情況使用克氏針鉆孔后骨刀開(kāi)窗，予以頂棒復(fù)位前外側(cè)平臺(tái)并用克氏針固定,骨缺損處植骨后予以脛骨外側(cè)鎖定鋼板螺釘固定。對(duì)于內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折需聯(lián)合行膝內(nèi)側(cè)常規(guī)切口脛骨內(nèi)側(cè)鋼板螺釘內(nèi)固定治療。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)給予抗生素24～48 h預(yù)防感染。觀察膝關(guān)節(jié)腫脹情況，患膝使用可調(diào)式護(hù)膝支具保護(hù)制動(dòng)，配合冰敷。麻醉復(fù)蘇后患者開(kāi)始下肢肌肉與直腿抬高、平移等鍛煉；術(shù)后2 d可扶拐下地患側(cè)不負(fù)重行走；術(shù)后3 d在CPM機(jī)輔助下行被動(dòng)關(guān)節(jié)功能鍛煉；術(shù)后1周行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸等活動(dòng)鍛煉；術(shù)后4周在膝支具輔助下開(kāi)始下地部分負(fù)重；術(shù)后6周床上去除支具加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量抗阻鍛煉，并扶拐開(kāi)始逐步部分負(fù)重行走；術(shù)后 10～12周待骨折基本愈合后拆除護(hù)膝支具，并根據(jù)情況棄拐完全負(fù)重行走。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～24個(gè)月。切口均一期愈合，未發(fā)生皮膚壞死、感染。骨折解剖復(fù)位25例，功能復(fù)位5例。術(shù)后無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及骨折復(fù)位丟失等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后4～6周骨折斷端周?chē)霈F(xiàn)骨痂，術(shù)后3個(gè)月攝X線片復(fù)查，顯示脛骨平臺(tái)內(nèi)固定位置良好，骨折均已愈合。末次隨訪時(shí)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲105°～135°，伸直0°～5°，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及屈伸活動(dòng)度良好；28例完全負(fù)重，2例扶拐負(fù)重，步態(tài)基本正常；采用Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能：優(yōu) 20例，良 8 例，可2例，優(yōu)良率28/30。

典型病例見(jiàn)圖1～4。

3 討論

3.1 脛骨平臺(tái)骨折的分型理論脛骨平臺(tái)骨折常用Schatzker 分型進(jìn)行評(píng)價(jià),Ⅰ～Ⅲ 型屬于輕中度型，以外側(cè)平臺(tái)劈裂塌陷為主[6]；Ⅳ～Ⅵ 型屬于嚴(yán)重型，多累及內(nèi)外側(cè)平臺(tái)及干骺端。但僅基于X線片的分型對(duì)后側(cè)平臺(tái)骨折進(jìn)行診斷容易遺漏，這將為手術(shù)方案和切口的選擇帶來(lái)困擾。隨著CT檢查技術(shù)的發(fā)展，羅從風(fēng) 等(2009年)提倡采用三柱分型理論進(jìn)行分型，其根據(jù)平臺(tái)橫斷面骨折位置的不同分為外側(cè)柱型、內(nèi)側(cè)柱型、后側(cè)柱型，同時(shí)能夠直接評(píng)判骨折塌陷深度及移位方向，對(duì)手術(shù)的切口及內(nèi)固定選擇有良好的引導(dǎo)作用。

3.2 脛骨平臺(tái)骨折切口的選擇脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)切口可分為膝前正中切口入路、前外側(cè)入路、外側(cè)腓骨截骨入路、后正中入路、后側(cè)倒L形入路、改良后外側(cè)入路等。膝前正中切口入路、前外側(cè)入路的手術(shù)視野均主要為膝前方內(nèi)外側(cè)，無(wú)法對(duì)后側(cè)關(guān)節(jié)面的塌陷狀況在直視下進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，且鋼板放置后用螺釘固定骨塊較困難[7]。外側(cè)腓骨截骨入路[8]采用腓骨頸截骨后向上翻轉(zhuǎn)腓骨頭從而清晰顯露脛骨平臺(tái)后外側(cè)，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，同時(shí)可造成上脛腓關(guān)節(jié)的慢性不穩(wěn)。后正中入路、后側(cè)倒L形入路均能良好顯露后側(cè)柱，但需要對(duì)腘窩處重要的神經(jīng)、血管進(jìn)行顯露分離保護(hù)，術(shù)后瘢痕增生明顯，同時(shí)可能影響伸膝關(guān)節(jié)功能。本研究采用改良后外側(cè)入路，在膝關(guān)節(jié)后外側(cè)做切口，分離筋膜后通過(guò)脛骨前肌前方間隙及腘肌-比目魚(yú)肌間隙入路進(jìn)入，無(wú)需切斷肌肉、腓骨，通過(guò)對(duì)肌肉牽拉保護(hù)了腘窩神經(jīng)血管，保證了在后外側(cè)平臺(tái)的顯露過(guò)程中有效減少手術(shù)創(chuàng)傷。因此，本組末次隨訪時(shí)采用Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為28/30。

圖1 患者，男，47歲，右側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，Schatzker Ⅵ型，采用改良后外側(cè)入路內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前X線片、CT三維重建，顯示右側(cè)脛骨平臺(tái)粉碎性骨折，累及后外側(cè)平臺(tái)；C.術(shù)后X線片，顯示關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意；D.術(shù)后1年X線片,顯示骨折愈合良好 圖2 患者，女，68歲，左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，Schatzker Ⅴ 型，采用改良后外側(cè)入路內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前X線片、CT，顯示左側(cè)脛骨平臺(tái)粉碎性骨折,累及后外側(cè)平臺(tái)；C.術(shù)后X線片，顯示關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意；D.術(shù)后1年X線片，顯示骨折愈合良好 圖3 患者，男，34歲，右側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，Schatzker Ⅵ 型, 采用改良后外側(cè)入路內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前X線片、CT三維重建，顯示右側(cè)脛骨平臺(tái)粉碎性骨折，累及后外側(cè)平臺(tái)；C.術(shù)后X線片，顯示關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意；D.術(shù)后1年X線片，顯示骨折愈合良好 圖4 患者，女，54歲，右側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，Schatzker Ⅵ 型，采用改良后外側(cè)入路內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前X線片、CT三維重建，顯示右側(cè)脛骨平臺(tái)粉碎性骨折，累及后外側(cè)平臺(tái)；C.術(shù)后X線片，顯示關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意；D.術(shù)后1年X線片,顯示骨折愈合良好

3.3 改良后外側(cè)入路內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折的優(yōu)、缺點(diǎn)及術(shù)中注意事項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)：① 切口位于肢體側(cè)方，術(shù)后瘢痕對(duì)患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)影響小，患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好[9]。② 后外側(cè)切口可同時(shí)暴露脛骨平臺(tái)前后2個(gè)骨折部位，配合內(nèi)側(cè)切口，可顯露處理脛骨平臺(tái)三柱骨折。通過(guò)三柱鎖定鋼板對(duì)骨折斷端進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定，使骨折斷端能有效形成骨痂，有利于骨折愈合[1]。而且術(shù)后無(wú)需石膏固定，患者可在支具保護(hù)下早期行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，更利于關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)。③ 能對(duì)合并的后外側(cè)韌帶復(fù)合體損傷及后交叉韌帶損傷進(jìn)行有效修復(fù)[10]。④ 對(duì)內(nèi)外前后都需要暴露及固定的脛骨平臺(tái)復(fù)雜骨折，術(shù)中聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口可選擇漂浮體位，無(wú)需再次消毒、鋪巾，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，且能部分顯露后內(nèi)平臺(tái)，更利于對(duì)此類(lèi)骨折的復(fù)位固定。本研究中，末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲105°～135°，伸直0°～5°，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及屈伸活動(dòng)度良好；28例完全負(fù)重，2例扶拐負(fù)重，步態(tài)基本正常。缺點(diǎn)：① 因切口無(wú)法向脛骨后側(cè)平臺(tái)遠(yuǎn)端延伸，故后方骨折線向遠(yuǎn)端延伸5 cm以上則需慎重選擇本入路。② 游離腓總神經(jīng)后顯露膝后外側(cè)結(jié)構(gòu)時(shí)需小心牽拉，若過(guò)度牽拉將有損傷風(fēng)險(xiǎn)，二期內(nèi)固定拆除必要時(shí)可考慮后外側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行。術(shù)中注意事項(xiàng)：① 術(shù)者需對(duì)膝后外側(cè)局部解剖高度熟悉，后外側(cè)關(guān)節(jié)面復(fù)位固定時(shí)建議采用伸膝位固定，避免后關(guān)節(jié)面復(fù)位不良。② 后側(cè)鋼板建議使用T形或三角形，長(zhǎng)度必須控制，無(wú)需行鋼板孔全螺釘固定，同時(shí)須緊貼脛骨、保護(hù)血管。③ 切口暴露需在深筋膜層銳性分離，注意保護(hù)皮瓣血供，切口過(guò)長(zhǎng)或牽拉過(guò)度易引起皮緣壞死。

綜上所述，采用改良后外側(cè)入路內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折，具有顯露充分、固定堅(jiān)強(qiáng)、對(duì)肌肉神經(jīng)血管干預(yù)較小、患者能早期功能鍛煉的優(yōu)點(diǎn)，臨床效果滿意。