股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效

李 平，程 娟，王伯珉

因老年患者身體條件差，多合并內(nèi)科疾病，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，所以治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折要求手術(shù)應(yīng)盡快完成，且固定應(yīng)盡可能牢固。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)是目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效方法，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)。2018年1月～2021年1月，我們采用PFNA治療49例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，療效滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組49例，男13例，女36例，年齡85～100歲。經(jīng)影像學(xué)證實(shí)均為單側(cè)新鮮閉合股骨轉(zhuǎn)子間骨折。致傷原因：跌倒傷42例，交通事故傷5例，高處墜落傷2例。骨折Evans-Jensen分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型17例，Ⅳ型24例。合并癥：高血壓12例，糖尿病6例，冠心病11例，陳舊性腦梗死、患側(cè)偏癱2例，下肢肌間靜脈血栓5例。查體：患側(cè)髖部疼痛、腫脹、肢體短縮和活動(dòng)受限?；颊呷朐汉蟛捎闷恳潭ɑ贾苿?dòng)，完善輔助檢查，間斷低流量吸氧以糾正低氧血癥、貧血，雙下肢血管B超檢查明確有無(wú)深靜脈血栓，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診處理內(nèi)科疾病。傷后至手術(shù)時(shí)間12 h～7 d。

1.2 手術(shù)方法硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P位于牽引床上，健側(cè)下肢外展固定于支架上?；紓?cè)臀部適當(dāng)墊高行牽引復(fù)位，如骨折端復(fù)位不滿(mǎn)意，可在螺旋刀片進(jìn)釘處做切口插入尖撬撬撥復(fù)位，或分別于骨折遠(yuǎn)、近端打入克氏針采用Joy-Stick 法復(fù)位，不可反復(fù)、粗暴手法復(fù)位。C臂機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位良好后，于大轉(zhuǎn)子頂端上約5 cm處做長(zhǎng)4～6 cm的縱向切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、髂脛束，鈍性分離臀中肌，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)或稍偏內(nèi)側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn)，打入1枚克氏針，透視確認(rèn)開(kāi)口位置滿(mǎn)意后，沿克氏針?lè)较蜷_(kāi)口并拔除克氏針更換為導(dǎo)針，導(dǎo)針插入過(guò)程中若有骨擦感說(shuō)明位于髓腔內(nèi)，并遠(yuǎn)端為髓腔底部骨性組織。透視確認(rèn)導(dǎo)針位于髓腔后，插入軟組織保護(hù)套對(duì)股骨近端進(jìn)行擴(kuò)髓，若轉(zhuǎn)子下狹窄可采用軟鉆擴(kuò)髓，安裝合適的PFNA主釘。對(duì)于因肥胖等原因影響進(jìn)釘者，可于主釘遠(yuǎn)端適當(dāng)施加外撬力以防止主釘撞擊內(nèi)側(cè)壁致螺釘從骨折端穿出或造成骨折端移位，切勿暴力進(jìn)釘或錘擊進(jìn)釘。透視確認(rèn)主釘位置滿(mǎn)意后安裝近端瞄準(zhǔn)器，鉆入導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針位置：正位在股骨頸中下1/3處，側(cè)位在股骨頭中間，導(dǎo)針尖端距股骨頭軟骨面下0.5～1.0 cm處。沿導(dǎo)針擴(kuò)孔，測(cè)深后將合適長(zhǎng)度的螺旋刀片打入股骨頸，放松牽引后鎖緊螺旋刀片。安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器，鉆孔后置入鎖釘并擰入尾帽，再次透視確認(rèn)內(nèi)固定位置滿(mǎn)意后沖洗術(shù)區(qū)。一般無(wú)需放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理心電監(jiān)護(hù)12～24 h。預(yù)防性給予抗生素、抗凝藥物、抗骨質(zhì)疏松藥物，尤其是術(shù)前深靜脈血栓者要早期抗凝并適當(dāng)減少患肢活動(dòng)以防止栓子脫落。應(yīng)用足底泵7～10 d預(yù)防深靜脈血栓。麻醉復(fù)蘇后立即進(jìn)行踝泵練習(xí)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。術(shù)后第1天繼續(xù)踝關(guān)節(jié)屈伸功能及股四頭肌收縮鍛煉，30次/組，300～500次/d，可間斷采取半臥位以利于患者進(jìn)食及排痰防止墜積性肺炎發(fā)生。術(shù)后第2天坐起并開(kāi)始下肢小幅度被動(dòng)功能鍛煉，第3～6天在上述練習(xí)基礎(chǔ)上側(cè)臥位逐漸主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)。術(shù)后1～2周開(kāi)始逐步進(jìn)行髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉，主動(dòng)鍛煉時(shí)足跟不能離床。術(shù)后2周可在助行器及家人陪同下患肢不負(fù)重行走5～10 m，2～3次/d，以不引起不適為宜，不穩(wěn)定骨折或體質(zhì)虛弱者可于術(shù)后4～8周后開(kāi)始不負(fù)重活動(dòng)，骨折粉碎嚴(yán)重或延遲愈合、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者應(yīng)適當(dāng)推遲完全負(fù)重時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間，骨折愈合時(shí)間，術(shù)后負(fù)重情況，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪(fǎng)，時(shí)間4～12(10.5±5.3)個(gè)月。術(shù)中出血量20～100(50.2±6.4)ml，手術(shù)時(shí)間20～80(40.1±7.8)min，住院時(shí)間5～12(5.5±1.5) d。術(shù)后16例骨折解剖復(fù)位；33例骨折功能復(fù)位，小轉(zhuǎn)子未能復(fù)位、內(nèi)側(cè)壁力線(xiàn)良好。術(shù)后無(wú)關(guān)節(jié)疼痛、畸形、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生；1例發(fā)生螺旋刀片切割，但未穿透股骨頭，無(wú)臨床癥狀，增加臥床時(shí)間后骨折愈合，切割未再加重。術(shù)后4～8周骨折處開(kāi)始出現(xiàn)骨痂。術(shù)后8～12周患者開(kāi)始部分負(fù)重。骨折均愈合，時(shí)間12～18(14.7±1.6)周。末次隨訪(fǎng)時(shí)，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分92～96(94.8±1.5)分；11例可完全負(fù)重行走，17例扶單拐行走良好，21例需在助行器保護(hù)下行走。

典型病例見(jiàn)圖1～6。

3 討論

高齡患者大多數(shù)體質(zhì)較差，合并內(nèi)科疾病較多，多伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，股骨轉(zhuǎn)子間骨折多為粉碎性不穩(wěn)定骨折，一般采用手術(shù)治療，目的是改善患者生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，股骨近端解剖及生物力學(xué)要求內(nèi)固定必須能抗內(nèi)翻和防止近端骨折塊旋轉(zhuǎn)。因此，圍手術(shù)期處理及內(nèi)固定物的選擇尤為重要。

3.1 重視高齡患者行PFNA治療的圍手術(shù)期處理術(shù)前完善各項(xiàng)輔助檢查，對(duì)低氧血癥者采取低流量吸氧，糾正酸堿平衡失調(diào)，改善呼吸系統(tǒng)功能。對(duì)高血壓、冠心病患者請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，治療內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，改善心功能。糖尿病患者控制血糖在合適范圍以減少切口并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前常規(guī)行雙下肢血管B超檢查，明確雙下肢靜脈有無(wú)新鮮血栓；以防止術(shù)中栓子脫落導(dǎo)致急性肺栓塞；對(duì)于下肢靜脈血栓形成者術(shù)前給予低分子肝素治療3 d，術(shù)后繼續(xù)抗凝治療；雖然濾網(wǎng)置入安全性更高，但需二次手術(shù)取出，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用相對(duì)較高。對(duì)貧血、低蛋白血癥患者術(shù)前要輸血，大多數(shù)患者輸血后精神狀況及飲食明顯改善，從而可提高手術(shù)的耐受性。同時(shí)不僅要關(guān)注顯性失血，隱性失血也不容忽視。低蛋白血癥是導(dǎo)致死亡的獨(dú)立因素[1],而貧血又是內(nèi)固定手術(shù)失敗的獨(dú)立因素[2]。研究[3]認(rèn)為，合理應(yīng)用氨甲環(huán)酸可減少失血，降低出血率。

圖1 患者，女，93 歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅲ型，采用 PFNA 治療 A.術(shù)前 X 線(xiàn)片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線(xiàn)片，顯示內(nèi)固定位置良好，骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好；C.術(shù)后6個(gè)月X線(xiàn)片，顯示骨折線(xiàn)消失，骨折愈合良好 圖2 患者，女，90 歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅲ型，采用PFNA治療 A.術(shù)前 X線(xiàn)片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線(xiàn)片，顯示內(nèi)固定位置良好，小轉(zhuǎn)子輕度分離，骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好；C.術(shù)后5個(gè)月X線(xiàn)片，顯示骨折線(xiàn)消失，骨折愈合良好 圖3 患者，女，97 歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅳ型，采用 PFNA治療 A.術(shù)前 X線(xiàn)片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折；B.術(shù)后X線(xiàn)片，顯示內(nèi)固定位置良好，骨折近端稍向外上移位，骨折端稍分離；C.術(shù)后7個(gè)月X線(xiàn)片，顯示大轉(zhuǎn)子頂部及小轉(zhuǎn)子部分吸收，骨折端愈合 圖4 患者，女，91 歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅲ型，采用 PFNA 治療 A.術(shù)前 X線(xiàn)片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線(xiàn)片，顯示內(nèi)固定位置良好，骨折遠(yuǎn)端稍向上移位；C.術(shù)后6個(gè)月X線(xiàn)片，顯示骨折愈合良好 圖5 患者，女，89 歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅱ型，采用 PFNA治療 A.術(shù)前 X線(xiàn)片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線(xiàn)片，顯示內(nèi)固定位置良好，骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好；C.術(shù)后4個(gè)月X線(xiàn)片，顯示骨折線(xiàn)消失，骨折愈合良好 圖6 患者，女，94 歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅲ 型，采用 PFNA 治療 A.術(shù)前 X線(xiàn)片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線(xiàn)片，顯示內(nèi)固定位置良好，骨折對(duì)位良好；C.術(shù)后6個(gè)月X線(xiàn)片，顯示骨折線(xiàn)消失，骨折愈合良好

3.2 采用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)勢(shì)PFNA是一種改進(jìn)型的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，既符合AO堅(jiān)強(qiáng)固定的理念，又符合生物學(xué)固定(BO)維持軟組織完整的生物性接骨理念，具有以下優(yōu)勢(shì)：① 有精準(zhǔn)定位裝置，在治療轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)中創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時(shí)間短和患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，患者可實(shí)現(xiàn)早期下地活動(dòng)，減少臥床時(shí)間，最大限度地減少因臥床導(dǎo)致骨質(zhì)丟失及其它并發(fā)癥的發(fā)生，尤其適合不能長(zhǎng)期臥床的老年患者。② PFNA為中心固定，主釘更靠近重心，力臂短，通過(guò)主釘及遠(yuǎn)近段的鎖釘可將載荷傳導(dǎo)到骨折遠(yuǎn)端，具有分擔(dān)負(fù)荷的力學(xué)優(yōu)勢(shì)。③ 螺旋刀片設(shè)計(jì)提高了其在股骨頸松質(zhì)骨中的錨合力，這對(duì)骨質(zhì)疏松患者尤為重要，而且有較好的內(nèi)側(cè)支撐效果，既降低了骨折斷端的剪切力，又使內(nèi)固定更加牢固，顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，術(shù)中出血量20～100(50.2±6.4)ml，手術(shù)時(shí)間20～80(40.1±7.8)min。術(shù)后16例骨折解剖復(fù)位，33例骨折功能復(fù)位。骨折均愈合，時(shí)間12～18(14.7±1.6)周。末次隨訪(fǎng)時(shí)，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分92～96(94.8±1.5)分；11例可完全負(fù)重行走，17例扶單拐行走良好，21例需在助行器保護(hù)下行走，效果良好。

3.3 采用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的注意事項(xiàng)① 術(shù)前要完善各項(xiàng)輔助檢查，積極治療基礎(chǔ)疾病，糾正貧血、內(nèi)環(huán)境紊亂等，改善患者對(duì)手術(shù)的耐受性。評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況，提前制定好應(yīng)急預(yù)案。② 盡量縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)難復(fù)位患者可于螺旋刀片釘切口處插入尖撬等工具協(xié)助復(fù)位，應(yīng)在保證骨折復(fù)位的前提下進(jìn)行擴(kuò)髓[4-5]。③ 主釘進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)盡可能靠近大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前1/3與后2/3交界處最佳，可用手指觸及大轉(zhuǎn)子尖前方“斜坡”處，要充分?jǐn)U髓，切忌暴力或錘擊進(jìn)釘以防止再骨折。④ 盡量不放置引流管以避免逆行感染。⑤ 術(shù)后在允許的情況下患者可早期床上功能鍛煉。⑥ 術(shù)后第1天即開(kāi)始抗骨質(zhì)疏松治療，可加快骨折愈合,預(yù)防再骨折。

綜上所述，采用PFNA治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折，具有微創(chuàng)、術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短和患者術(shù)后恢復(fù)快、功能良好等優(yōu)點(diǎn)，但需注意圍手術(shù)期充足準(zhǔn)備，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。