睜眼費(fèi)力，眼睛無(wú)神，難道是上瞼下垂

劉菲　陳剛

上瞼下垂的分級(jí)和病因

上瞼下垂是整形外科的常見(jiàn)疾病，不僅影響外觀的美麗，還會(huì)對(duì)視力造成不良影響;其根本表現(xiàn)是當(dāng)睜眼時(shí)上眼瞼遮蓋角膜（也就是我們常說(shuō)的黑眼球）超過(guò)2毫米;并且由于上瞼下垂患者均會(huì)使用抬眉的方式幫助睜眼，因此在診斷時(shí)需排除抬眉的影響，即將眉毛上的額頭部分壓住，然后再觀察上眼瞼遮蓋角膜的情況。

單側(cè)上瞼下垂者可與正常側(cè)進(jìn)行對(duì)比，估計(jì)下垂量：兩眼平視時(shí)，兩側(cè)瞼裂高度差，即為下垂量。雙側(cè)上瞼下垂者則需要觀察上瞼緣遮蓋角膜的程度，根據(jù)遮蓋程度分為：（1）輕度：遮蓋≤4毫米，此時(shí)下垂量為≤2毫米;（2）中度：遮蓋>4≤6毫米，下垂量>2≤4毫米;（3）重度：遮蓋>6毫米，遮蓋達(dá)到瞳孔中央，此時(shí)下垂量>4毫米。

根據(jù)造成上瞼下垂的具體病因比較復(fù)雜，臨床所見(jiàn)主要有以下5類。

1.肌源性。肌源性上瞼下垂可以是先天性的，也可以是后天性的。先天性者多因上瞼提肌先天性發(fā)育不良所致。臨床上此類患者不僅表現(xiàn)為上瞼提肌收縮功能減弱，同時(shí)也存在舒張功能的下降，即上瞼遲滯。后天性者主要是由于局部或彌漫的肌肉疾病所致，如肌強(qiáng)直綜合征、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良及重癥肌無(wú)力等。

2.腱膜性。由于各種原因引起上瞼提肌腱膜裂孔或者斷裂所致，多見(jiàn)于自發(fā)性或退行性變?nèi)缋夏晷陨喜€下垂，也可見(jiàn)于外傷、內(nèi)眼手術(shù)或佩戴硬性角膜接觸鏡者。此時(shí)下瞼提肌肌力較好，肌力評(píng)估量多>8毫米，上直肌功能正常。

3.神經(jīng)源性。由于動(dòng)眼神經(jīng)或動(dòng)眼神經(jīng)分支麻痹所致，可伴一條或多條動(dòng)眼神經(jīng)支配的眼外肌功能障礙，多數(shù)表現(xiàn)為上瞼下垂伴上直肌功能障礙。

4.機(jī)械性。由于各種原因造成眼瞼瘢痕樣增厚所致。臨床可見(jiàn)于外傷、腫瘤侵犯或手術(shù)等原因。

5.假性。此類患者不是因?yàn)榛紓?cè)上瞼提肌功能障礙所致。如各種原因所致的眼球內(nèi)陷致上瞼支撐欠佳，表現(xiàn)為瞼裂變小;長(zhǎng)期眼瞼痙攣所致上瞼睜開困難;對(duì)側(cè)眼瞼退縮如甲狀腺相關(guān)眼病，健眼則表現(xiàn)出眼瞼下垂;嚴(yán)重的瞼皮膚松弛或贅皮遮擋瞼緣，表現(xiàn)為眼瞼下垂。對(duì)于假性眼瞼下垂，其檢查鑒別非常重要。

上瞼下垂的矯正

通常根據(jù)上瞼下垂的嚴(yán)重程度不同，以及病因的不同，采用不同的矯正術(shù)式。但需要注意的是沒(méi)有一種方法適用于所有的上瞼下垂，也不是同樣嚴(yán)重程度的下垂就一定要采用相同的手術(shù)方式矯正。臨床上根據(jù)上瞼提肌及其相關(guān)組織的性質(zhì)不同而有個(gè)體性差異。常用的上瞼下垂矯正術(shù)式包括以下幾類。

1.利用上瞼提肌相關(guān)手術(shù)。該類術(shù)式是更符合人體生理結(jié)構(gòu)的一種術(shù)式，包括上瞼提肌前徙、上瞼提肌折疊、上瞼提肌縮短等3種手術(shù)方式。但對(duì)于重度上瞼下垂，上瞼提肌功能極差或消失，選擇上瞼提肌手術(shù)會(huì)出現(xiàn)矯正不足的情況。

2.利用額肌的相關(guān)手術(shù)。是對(duì)上瞼提肌功能較差患者的有效治療補(bǔ)充，通常適用于上瞼提肌肌力較差者。由于外傷、手術(shù)等原因，上瞼提肌結(jié)構(gòu)破壞時(shí)，可利用該手術(shù)方法。

3.瞼板切除術(shù)。通過(guò)適量的切除部分瞼板，以達(dá)到抬高上瞼的作用。須注意瞼板寬度至少保留5毫米?？蓡为?dú)用于輕度上瞼下垂患者，也可聯(lián)合上瞼提肌縮短手術(shù)，用于中、重度下垂患者。

4.利用上瞼提肌與上直肌聯(lián)合筋膜鞘（CFS）的手術(shù)。CFS是上直肌和上瞼提肌之間的筋膜組織，對(duì)于重度下垂患者，可將此結(jié)構(gòu)與瞼板縫合，以增強(qiáng)懸吊效果。

何時(shí)適合做手術(shù)治療，需要根據(jù)患者的病因及嚴(yán)重程度來(lái)進(jìn)行選擇。如為先天性上瞼下垂：（1）輕至中度上瞼下垂，因瞳孔可以部分或全部暴露，故可以在患者年齡較大，可以配合局部麻醉后手術(shù)矯正;如考慮社會(huì)心理因素，可以在學(xué)齡前期即3～5歲時(shí)手術(shù)。（2）單眼重度上瞼下垂，因瞳孔全部遮蓋，仰頭視物，可導(dǎo)致弱視及脊柱發(fā)育問(wèn)題，可在l歲左右手術(shù)。（3）小瞼裂綜合征，屬于重度上瞼下垂，可于2歲左右手術(shù)。手術(shù)可以分兩期進(jìn)行，先做內(nèi)外眥成形術(shù)，6～12個(gè)月后二期行上瞼下垂矯正手術(shù)。（4）雙側(cè)肌力不同的上瞼下垂，由于Hering's反射，表現(xiàn)為下垂眼瞼矯正完成后，對(duì)側(cè)眼瞼下垂加重。因此，對(duì)雙側(cè)肌力不同的上瞼下垂，建議先對(duì)下垂較重側(cè)進(jìn)行矯正，待半年左右眼瞼形態(tài)穩(wěn)定后，再進(jìn)行對(duì)側(cè)下垂的矯正。

如為后天性上瞼下垂，（1）外傷性上瞼下垂，急診期可行上瞼提肌修復(fù)。如為陳舊性損傷，則至少外傷創(chuàng)面愈合后6～12個(gè)月以上，局部瘢痕組織軟化，可考慮手術(shù)。（2）腱膜性上瞼下垂，只要診斷即可手術(shù)。（3）動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，重癥肌無(wú)力及其他后天性上瞼下垂，首先治療原發(fā)病，待原發(fā)病穩(wěn)定半年以上方可考慮手術(shù)。

術(shù)后的護(hù)理也是非常重要的。除了常規(guī)的術(shù)后冰敷，保持創(chuàng)面清潔及術(shù)后5～7天拆線等眼部術(shù)后護(hù)理以外，封眼護(hù)理是上瞼下垂術(shù)后重要的護(hù)理項(xiàng)目。由于上瞼下垂術(shù)后1～6個(gè)月，會(huì)出現(xiàn)或多或少的閉合不全，此時(shí)需在晚上睡覺(jué)時(shí)進(jìn)行封眼護(hù)理。同時(shí)，在白天活動(dòng)時(shí)由于無(wú)法封眼，須采用眼藥水的方法濕潤(rùn)眼球，1～2小時(shí)一次即可。如出現(xiàn)暴露性角膜炎癥狀時(shí)，需加用促進(jìn)角膜細(xì)胞生長(zhǎng)的修復(fù)性滴眼液，并佩戴繃帶鏡保護(hù)角膜。

劉菲 副主任醫(yī)師

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科副主任醫(yī)師，上海交通大學(xué)一美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)聯(lián)合培養(yǎng)博士研究生。專業(yè)方向?yàn)檠?、鼻整形美容，體表腫瘤修復(fù)重建。發(fā)表專業(yè)論文35篇，其中大部分發(fā)表于國(guó)際期刊，為SCI收錄共計(jì)28篇，第一作者及通訊作者SCI收錄論文20篇.國(guó)內(nèi)核心期刊論文7篇。2015年獲國(guó)家自然科學(xué)青年基金資助（81401613），同年獲上海九院優(yōu)秀青年骨干培養(yǎng)計(jì)劃資助。2019年獲第二屆全國(guó)眼整形技術(shù)擂臺(tái)賽榮獲冠軍“金刀獎(jiǎng)”。2021年榮獲第三屆中國(guó)整形外科優(yōu)秀青年醫(yī)師獎(jiǎng)（兩年一次，每次兩名）。2017年在國(guó)際期刊《Annals of Plastic Surgery》發(fā)表重瞼“生理性重建”的最新手術(shù)策略，打破了外國(guó)學(xué)者對(duì)重瞼新術(shù)式的壟斷，最先提出了重瞼中國(guó)方案。2021年在美容外科頂級(jí)期刊《Aesthetic Surgery Journal》報(bào)道首創(chuàng)的“改良結(jié)膜入路上瞼下垂矯正方法”，文章獲得國(guó)際上瞼下垂治療權(quán)威.美國(guó)伊利諾伊醫(yī)學(xué)中心眼整形中心主任Dr.Putterman的特邀評(píng)論。作為第一撰稿人參與撰寫國(guó)內(nèi)首部《上瞼下垂診療專家共識(shí)》發(fā)表于2017年中華醫(yī)學(xué)雜志。上瞼下垂矯正術(shù)、重瞼術(shù)作為經(jīng)典術(shù)式，分別在中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、中國(guó)整形美容協(xié)會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)主辦的全國(guó)大會(huì)進(jìn)行大會(huì)發(fā)言20余次，手術(shù)演示10余次。