腫瘤治療的基本武器——手術

劉峰

腫瘤治療的方法日新月異，但外科手術仍然是腫瘤治療的重要基石。

腫瘤的外科治療經(jīng)歷了長期發(fā)展，目前日趨精細和精準，并且兼顧腫瘤的治療效果和器官功能的保留。以乳腺癌手術為例，先后經(jīng)歷了單純的腫瘤切除、根治性手術、擴大根治術、改良根治術，目前已進入保乳手術治療的時代。外科治療經(jīng)歷了從理論認識到手術方式的轉(zhuǎn)變，術式演變?nèi)遮吙茖W化、合理化、個體化。

外科手術對腫瘤治療的重要意義毋庸置疑，它可以最大限度地清除可見的腫瘤組織，包括可疑的組織，能夠達到立竿見影的效果。但手術也有一些弊端，比如創(chuàng)傷較大、手術相關風險、功能損害、容貌改變等等。另外，手術也不能解決所有的腫瘤問題，比如腫瘤已經(jīng)擴散或廣泛轉(zhuǎn)移等。即使一些早期的腫瘤，也需要在手術的基礎上配合化療等綜合治療，盡量減少腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移的機會。當然，有的腫瘤一般不需要手術治療，比如淋巴瘤。大多數(shù)早期或者局限期的腫瘤都適合手術治療。但在手術之前務必做一些必要的全身檢查，以排除是否存在遠處轉(zhuǎn)移，或者排除其他合并的情況。當發(fā)現(xiàn)腫瘤擴散而無法實施手術根治性切除時，通常手術不再是首先的選擇。因為強行手術只會給腫瘤提供更多的轉(zhuǎn)移和擴散的機會。因此，一個優(yōu)秀的腫瘤外科醫(yī)生，不是簡單地看他能否拿下手術，而且要看他手術過的患者腫瘤復發(fā)率，要看他能否準確判斷哪些患者可以手術，哪些患者雖然可以做但不應該做，以及怎么做才能讓患者最大程度獲益。

當預估手術無法根治性切除時，如今可以先通過化療、放療、靶向治療、免疫治療等綜合手段縮小腫瘤，為患者創(chuàng)造手術治療的機會，從而獲得最佳的治療效果。多學科討論（ MDT）對于這類患者具有重大意義，通過多學科的共同努力，可以制定更科學、合理、全程化、個體化的診療方案，從而避免單個學科狹隘的視野所造成的不合理的治療結(jié)局。但現(xiàn)實中MDT工作還有極大的提高空間，真正高質(zhì)量運行的MDT并不多。

腫瘤遠處轉(zhuǎn)移并不代表沒有手術機會，以腸癌為例，當出現(xiàn)肝或者肺的寡轉(zhuǎn)移灶時，再次手術切除轉(zhuǎn)移灶，患者5年生存率仍可以達到50%左右，生存率相當客觀。但不是所有腫瘤的轉(zhuǎn)移都適合手術治療，能否手術需要遵照循證醫(yī)學依據(jù)，并且需要高質(zhì)量的MDT介入。

根據(jù)治療的目的，目前腫瘤的外科手術有不同的分類。

1.預防性手術。針對可能要癌變的組織，通過預防性切除來達到預防癌癥的目的。美國女星安吉麗娜·朱莉為了預防乳腺癌的發(fā)生，進行了預防性的乳房和卵巢切除。原因是檢查發(fā)現(xiàn)她攜帶了BRCA1突變基因，使她罹患乳腺癌和卵巢癌的概率分別高達87%和50%。很多案例中，針對宮頸癌癌前病變，宮頸錐切術或子宮全切也是一種預防性手術。某些類型的腸息肉也容易癌變，因此預防性摘除息肉，可以防止其癌變。

2.診斷性手術。腫瘤治療前必須有一個明確的診斷，特別是組織學或細胞學診斷。另外還需要豐富的分子生物學信息，以便制定科學合理的個體化診療方案。獲得組織或細胞常用的方法有細針吸取、穿刺活檢、鉗取活檢、切取活檢、切除活檢和手術探查。探查性手術目的不僅是診斷，更重要的是了解腫瘤范圍并爭取切除腫瘤。探查性手術往往需要做好大手術的準備，一旦探查明確診斷而又能徹底切除時，即進行腫瘤的治療性手術，所以術前準備必須充分。如果經(jīng)探查無法進行治療性手術時，則需對腫瘤進行切取活檢明確病理性質(zhì)，以便進一步非手術治療。

3.根治性手術。根治性手術是以完全切除腫瘤為目標，對腫瘤及其周圍組織連同區(qū)域淋巴結(jié)進行整體切除和清掃，如腫瘤侵犯其他臟器，則被侵犯的臟器也應部分或全部切除。腫塊切除和淋巴結(jié)清掃范圍及器官功能保留，需要豐富的手術經(jīng)驗和臨床知識，做到最大程度切除腫瘤，最大程度保留正常組織功能。手術過程需要防止腫瘤污染，通過結(jié)扎引流血管、完整瘤體切除、更換手術器械等手段，避免腫瘤組織細胞污染無瘤區(qū)域。規(guī)范的手術是腫瘤根治效果的保證。

4.減瘤手術。當腫瘤無法根治性切除時，為達到更好地控制腫瘤，延長患者生存，可以對原發(fā)灶及其轉(zhuǎn)移灶盡可能地切除，盡量減少體內(nèi)的腫瘤負荷，為后續(xù)化療創(chuàng)造更好的條件。減瘤術常常用于腹盆腔擴散的卵巢癌，能夠給患者帶來長期的生存率。但減瘤術在其他瘤種很少應用，主要原因是減瘤術通常并不能讓其他瘤種患者獲益。

5.減癥手術。雖然腫瘤擴散無法進行根治性手術，但當腫瘤導致腸道梗阻、腸穿孔、大出血等癥狀時，可以通過手術解除相關癥狀，從而緩解腫瘤對患者造成的痛苦，避免相關并發(fā)癥導致的生命危險，提高患者生存質(zhì)量。

6.輔助性手術。即為了配合腫瘤治療而進行的以輔助為目的的手術。例如對激素依賴性腫瘤如乳腺癌行卵巢切除，前列腺癌行睪丸切除的去勢手術;對喉癌放療病人為了預防放療中呼吸困難，有時需做放療前氣管切開術等。

7.重建與康復手術。隨著生活水平的提高，患者對生存質(zhì)量的要求也不斷增加，重建和康復手術越來越受到重視。其目的是最大限度地恢復患者因癌瘤根治性切除而損傷的器官形態(tài)和功能。例如乳腺癌根治術后的乳房重建;頭面部腫瘤切除術后常用血管皮瓣進行修復;以及舌再造術、口底重建術等。隨著腫瘤外科、顯微外科、移植技術和基因工程的進步，腫瘤切除后的器官重建將會有更大的發(fā)展。

近年來隨著腫瘤生物學、遺傳學、免疫學、分子生物學等學科的發(fā)展，使人類對腫瘤的發(fā)生、發(fā)展的機制有了更深入的認識，即從過去的細胞水平過渡到分子水平，認識到基因的改變是腫瘤產(chǎn)生和進行性惡化的分子基礎，特別是對癌基因及抑癌基因的發(fā)現(xiàn)、細胞信號的傳導、細胞周期的調(diào)控、細胞凋亡、血管新生、細胞外基質(zhì)以及腫瘤的浸潤和轉(zhuǎn)移的機制有了嶄新的了解，加上新的治療設備、技術、藥物的不斷問世，使得腫瘤治療概念也不斷更新。更多從腫瘤生物學角度考慮外科治療，增強整體觀念，更強調(diào)綜合治療，兼顧根治與功能兩方面，是對腫瘤手術提出的新的要求。如今，分子檢測已深深介入到腫瘤藥物治療的決策中，未來分子影像有可能引導外科醫(yī)生進行更精準的手術操作，從而達到更佳的腫瘤根治效果和更小的手術創(chuàng)傷。