基于計劃行為理論的精神科醫(yī)學保護性約束解除評估表的構建

高靜，許冬梅，蔡壯，張衛(wèi)東，苑鳴順，高冬芳，谷嘉寧，張夢倩

精神疾病患者由于其特殊性，經(jīng)常會出現(xiàn)突然的沖動、傷人、自傷等行為表現(xiàn)，控制患者最有利、最及時的辦法就是醫(yī)學保護性約束。約束雖然一直存在爭議，但在臨床工作中作為保護患者的手段仍不可或缺。同時由于長期約束給患者及家屬造成很多軀體及心理的傷害[1]，如何降低約束的使用率或縮短約束時長成為各國研究者探討的焦點問題。而對于已經(jīng)約束的患者，如何評估約束患者的行為表現(xiàn)、何時解除約束、解除約束后患者是否還會出現(xiàn)極端行為等問題，目前國內(nèi)并沒有明確的規(guī)定及判斷標準，國外也沒有給出明確的解除依據(jù)。臨床上護士也多靠經(jīng)驗，或依據(jù)班組人力情況加以判斷，造成約束風險增加。采用約束解除評估表評估保護性約束解除標準可以很好地規(guī)避患者的風險，并使臨床護士有據(jù)可依，減少約束時長的同時保護護士的行為。計劃行為理論(Theory of Planned Behavior)是社會心理學領域的行為理論，該理論被用來預測和解釋如何建立行為意圖并促進行為的完成，較為全面地解釋了影響個體行為的相關因素，已被應用于多個行為領域[2-4]，是預測個體行為變化的有效理論框架。既往也有運用計劃行為理論實施保護性約束的研究[5]。但尚未見該理論運用到約束解除的研究。本研究依據(jù)計劃行為理論制定精神科醫(yī)學保護性約束解除評估表，為臨床解除約束提供支持，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 專家納入標準：①具有豐富的精神科臨床護理經(jīng)驗或管理經(jīng)驗，工作10年及以上，具有代表性；②中級及以上職稱；③本科及以上學歷；④在醫(yī)學保護性約束管理、教學或臨床領域具有一定的研究成果，能給予全面的評估、指導及建議；⑤自愿參與本研究并能持續(xù)參與本研究直至函詢結束。共納入13個省、直轄市，涉及14個單位的20名專家，專家均為中華護理學會精神衛(wèi)生專業(yè)委員會的成員，來自全國各地三級甲等精神專科醫(yī)院，均完成2輪函詢。男5人，女15人；年齡31～歲4人，41～50歲10人，>50歲6人；本科16人，碩士及以上4人；精神科工作年限10～年6人，21～年9人，31～40年5人；主管護師10人，副主任護師4人，主任護師6人；從事臨床護理7人，護理管理8人，護理教育5人。

1.2方法

1.2.1成立研究小組 研究小組由8名成員組成，包括臨床護理專家、護理管理者、護理教育者，其中碩士學歷2名，本科6名；主任護師1名，副主任護師3名，主管護師5名。

1.2.2建立醫(yī)學保護性約束解除評估表的指標 計劃行為理論的概念框架包含5個要素:行為態(tài)度、主觀規(guī)范、感知行為控制、行為意向及行為。根據(jù)計劃行為理論的框架，結合小組成員與護理專家團隊的討論及訪談，以及對國內(nèi)外文獻、約束指南、專家共識的基礎上，將一級指標的名稱進行了更細致的闡述。對約束健康教育的認知與主觀規(guī)范相呼應，感知行為控制與行為意向則直接影響約束后的合作程度，基于約束后情緒情感是反映患者行為態(tài)度最直接的表現(xiàn)[6]，經(jīng)專家組討論，加入情緒情感為醫(yī)學保護性約束的一級指標，考慮到精神科患者由于疾病特點出現(xiàn)的躁動與譫妄[7]，在多名專家的建議下及小組成員討論后增加意識狀態(tài)為一級指標。最終確定情緒情感、行為、合作程度、對約束健康教育的認知、意識狀況為5個一級指標，共16個二級指標。

1.2.3建立專家函詢表 根據(jù)確定的醫(yī)學保護性約束解除評估表的評估指標，制訂了基于計劃行為理論的醫(yī)學保護性約束解除評估表的專家函詢表。函詢表包括三部分內(nèi)容：①對初步擬定的醫(yī)學保護性約束解除評估表的條目逐一做出重要性評判，采用非常重要、很重要、中等重要、不重要、非常不重要進行數(shù)字打分，分別對應5、4、3、2、1分，可對條目內(nèi)容進行補充、修改，設有“增設條目”，可將未考慮到的內(nèi)容補充在增設條目，并對需要增加的指標進行重要性程度的判定。②對專家熟悉程度及專家判斷依據(jù)進行評價。③專家個人信息表，包括專家姓名、年齡、最終學歷、職稱、職務、工作年限、工作單位、工作領域。

1.2.4專家函詢過程 函詢之前與各位護理專家取得聯(lián)系并征得同意。于2021年7月1～21日完成2輪專家函詢。將函詢表采用微信、郵箱等方式發(fā)至各位專家，要求專家在1周之內(nèi)完成。將第1輪函詢表收回后，再利用1周的時間對函詢的結果和建議進行了歸納、分析、總結，研究成員通過討論修改專家函詢表，再次發(fā)至專家，進行第2輪專家函詢，同樣在1周之內(nèi)收回，兩輪函詢間隔1周。第1輪結束后有12名專家提出建議；第2輪函詢結束后有2名專家提出建議。小組成員對專家的意見與建議進行了科學的分析，經(jīng)過2輪專家函詢，結果趨于一致。

1.2.5統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用軟件Epidata錄入，雙人核對無誤后導入SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。專家的積極程度采用有效回收率來評價；專家的權威程度采用權威系數(shù)(Cr)來評價，其計算公式為:Cr=(Cs+Ca)/2，Cs為熟悉程度系數(shù)，Ca為判斷系數(shù)，得出的值越大，代表專家意見的權威程度越高，權威系數(shù)(Cr)>0.70，代表函詢專家具有較高的權威程度；專家意見的集中程度采用條目重要性評分的均數(shù)、變異系數(shù)(CV)表示；專家意見的協(xié)調程度采用Kendall協(xié)調系數(shù)表示[8]。評估表內(nèi)容效度(S-CVI)為每名專家對評估表內(nèi)容進行1～5級評分，評分為3或4的專家構成比的均數(shù)。

2 結果

2.1專家的積極系數(shù)及權威系數(shù) 2輪均發(fā)放20份專家函詢表，回收20份，專家的積極系數(shù)為100%。2輪專家函詢的Cs分別為0.890、0.940，Ca分別為0.925、0.960，Cr分別為0.908、0.950，>0.7為可接受信度。

2.2專家意見的集中程度及協(xié)調程度 見表1。

表1 專家意見的集中程度及協(xié)調程度

2.3醫(yī)學保護性約束解除評估表修改情況 根據(jù)指標篩選標準對條目進行刪除，并根據(jù)專家意見進行取舍，將未被刪除的條目根據(jù)科學性、合理性原則，進行通俗化、口語化的修改。第1輪函詢后刪除6個條目，增加2個條目，修改3個條目；第2輪函詢后修改3個條目。最終形成情緒情感、行為、合作程度、對約束健康教育的認知、意識狀況5個維度，每個維度均有4個遞進關系的條目組成，分別賦值為0～3分，共20個條目的評估表，見表2?？紤]到意識障礙患者解除約束的特殊性，經(jīng)由小組成員及本院專家的一致討論決定，評估表解除約束的原則：①無意識障礙患者無需評估意識狀況條目，其他條目評分均為1分及以下可解除約束；②意識障礙患者僅需評估意識狀況條目，1分及以下可解除約束；③每30分鐘對患者評估1次。

2.4精神科醫(yī)學保護性約束解除評估表的內(nèi)容效度 邀請中華護理學會精神衛(wèi)生專業(yè)委員會中的6名委員對評估表及條目的內(nèi)容效度進行評定，專家來自北京、廈門、廣州、鄭州等市，男2人，女4人；年齡42～54歲，中位數(shù)49.5歲；主管護師2人，副主任護師3人，主任護師1人；臨床護理2人，護理管理3人，護理教育1人；工作年限15～年2人，21～30年1人，>30年3人。經(jīng)專家評定，該評估表內(nèi)容效度指數(shù)為0.962。

表2 精神科醫(yī)學保護性約束解除評估表第2輪專家函詢結果

3 討論

3.1研制精神科醫(yī)學保護性約束解除評估表的必要性 本研究運用德爾菲法建立的醫(yī)學保護性約束解除評估表，與陳豪鑫[9]研究結果有相似的因素，但其未對評估內(nèi)容進行論證，評估準確性有待商榷。國內(nèi)多是針對ICU約束患者的相關因素[10-12]進行約束解除評估。國外較多的是應用隔離審查機制[13]，也沒有專門針對精神科患者解除約束的評估表。

目前國內(nèi)精神科護士在操作過程中憑借經(jīng)驗去決定是否為患者解除約束，這不僅會人為增加約束時長，更會增加患者約束過程中的風險。是否解除約束受到環(huán)境、患者行為和臨床敏感度的影響[14]，需要可靠的證據(jù)來支持和科學的評估來量化。精神科醫(yī)學保護性約束解除評估表的研制有助于對臨床中約束的患者進行全面、科學的評估，在一定程度上彌補了精神科醫(yī)學保護性約束解除評價指標的缺失，豐富了約束解除的評價工具。

3.2精神科醫(yī)學保護性約束解除評估表內(nèi)容具有科學性 本研究嚴格按照德爾菲法的步驟進行實施，嚴格專家選取，共選取了13個地區(qū)的20名專家，專家選取具有較好的代表性及權威性。本研究基于計劃行為理論框架為指導，從被約束患者的行為、態(tài)度、約束的合作程度、對約束的認知幾個方面入手評估，同時在專家的建議下增加了“意識狀態(tài)”的一級指標，更印證了精神運動性躁動和多動性譫妄常被引證為開始化學和物理約束的臨床理由[7]。同時在進行第1輪函詢后刪除了約束解除后的合作承諾的所有條目，此條目重要性得分均小于3.5分，同時多名專家認為在臨床應用時較難評估出患者的真實想法，并且與合作程度相似，都是反映患者行為意向的內(nèi)容，因此進行了刪減。其他條目多是對文字描述及遞進關系進行了修改，最終專家意見趨于一致。2輪函詢結果專家的積極性均較好，條目的重要性均值均>3.5，CV<0.25，符合對條目的篩選標準。2輪的專家熟悉程度及判斷依據(jù)分值較高，Kendall系數(shù)呈逐漸上升的趨勢，內(nèi)容效度較好，表明精神科醫(yī)學保護性約束解除評估表的函詢結果可信，內(nèi)容較好。本研究的評估表需要每30分鐘評估患者5個維度的情況，對于評分符合要求的患者完全可以解除約束，大大縮短約束時長，使約束時長也不再受經(jīng)驗、人力問題所困擾，同時評估表內(nèi)容通俗易懂，采用0～3分評估，條目清晰，方便操作，在臨床上容易推廣，切實解決臨床問題。

綜上所述，精神科醫(yī)學保護性約束解除評估表的編制以臨床實際問題為出發(fā)點，以計劃行為理論為指導，結合臨床實際及專家意見，科學的篩選條目并設計，具有一定的實用性及創(chuàng)新性。該評估表目前已在臨床中試用，應用效果還不明確，指標體系是否安全可靠仍需要進一步驗證，本研究小組也將持續(xù)深入研究，通過不斷的臨床實踐進一步驗證其有效性。