腦卒中患者反芻性沉思的研究進展

張格格，劉延錦，郭園麗，郭麗娜，賀鈺，馬珂珂

腦卒中是嚴重危害人類健康的重大慢性非傳染性疾病，2019年全球約有655萬例患者死于腦卒中[1]。腦卒中也是我國居民死亡、致殘的首位病因，在40歲以上人群中，腦卒中患病人數(shù)約1 780萬，高居世界首位[2]。由于腦卒中具有預(yù)后差、復(fù)發(fā)風(fēng)險高、康復(fù)周期長等特點，患者在漫長的恢復(fù)過程中會反復(fù)地關(guān)注并思考與疾病相關(guān)的內(nèi)容，這種認知加工方式即為反芻性沉思。反芻性沉思是指個體在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件及負性改變后導(dǎo)致其成長的認知加工過程[3]。隨著積極心理學(xué)的發(fā)展以及研究視角向心理應(yīng)激認知加工方面偏移，腦卒中患者的反芻性沉思逐漸引起國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注和重視。本文對腦卒中患者的反芻性沉思研究現(xiàn)狀進行綜述，旨在促進我國相關(guān)研究開展及臨床護理人員制訂干預(yù)措施提供參考。

1 反芻性沉思的概念發(fā)展

學(xué)術(shù)界對反芻性沉思的早期研究與抑郁癥密切相關(guān)。Nelson等[4]在1985年指出，反芻性沉思是指個體專注于一個想法或事件而忽略其他的消極思維傾向，是抑郁癥診斷的重要標準。1987年，Nolen-Hoeksema[5]提出“反應(yīng)風(fēng)格理論”并定義反芻性沉思為一種消極的、以自我懲罰為目的的思維模式。在該模式下，個體會沉溺于負性事件中，反復(fù)且被動地思考該事件的成因、意義和后果，拒絕尋求采取有幫助性的措施來改善現(xiàn)況，其本質(zhì)是面對困境的適應(yīng)不良[6-7]。隨著積極心理學(xué)的發(fā)展，反芻性沉思的概念也在不斷發(fā)展。研究者認為，反芻性沉思在表現(xiàn)消極方面的同時也存在積極的一面，能對個人的情感、行為及事件的進展發(fā)揮持久性的建設(shè)作用[8]。另外，它圍繞一個主題，即使在沒有直接需求環(huán)境下也會不由自主地反復(fù)出現(xiàn)，包括理解和解決問題、回憶、預(yù)期三種形式，囊括過去、現(xiàn)在和未來三個維度。2004年，Tedeschi等[3]對反芻性沉思概念做出進一步解釋，是個體經(jīng)歷創(chuàng)傷事件或負性改變后導(dǎo)致其成長的認知加工方式，包括侵入性和目的性反芻性沉思兩種。前者是個體在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后消極、被動關(guān)注與思考，是一種阻礙心理調(diào)適的非適應(yīng)性認知加工；后者則促使個體主動地理解創(chuàng)傷事件，管理內(nèi)心感受并積極尋求解決方案，是一種促進心理調(diào)適的適應(yīng)性認知加工[9]。綜上，筆者認為Tedeschi等[3]對反芻性沉思的概念界定更加恰當、全面，這一概念也被國內(nèi)外眾多學(xué)者接受和應(yīng)用。

2 腦卒中患者反芻性沉思的研究現(xiàn)狀

由于反芻性沉思具有跨診斷屬性[10]，即可發(fā)生于多種疾病中，人們的研究視角逐漸脫離抑郁癥背景并呈現(xiàn)多樣化特點，其中腦卒中患者反芻性沉思引發(fā)國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。Peng等[11]在2018年對115例腦卒中患者創(chuàng)傷后成長及其與反芻性沉思和社會支持的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，患者在患病早期表現(xiàn)出更高頻率和強度的侵入性反芻性沉思，這與Tedeschi等[3]提出的創(chuàng)傷后成長理論模型相一致。朱金揚等[12]研究提示，侵入性反芻性沉思可成為目的性反芻性沉思產(chǎn)生的催化劑，阻礙患者實現(xiàn)心理調(diào)適的同時，能夠促使患者原有關(guān)于腦卒中的負性認知發(fā)生積極轉(zhuǎn)變。姚超等[13]指出，卒中后患者反芻性沉思不是一成不變的，會隨著時間推移逐漸形成新的世界觀和目標來幫助患者適應(yīng)卒中后的改變。董超群等[14]認為，個體創(chuàng)傷后反芻性沉思在不同階段對個體心理調(diào)適的作用不同，應(yīng)縱向關(guān)注其變化規(guī)律。Kelly等[15]使用反芻性沉思量表測量結(jié)果顯示，腦卒中患者反芻性沉思的首次測量得分為25.35±10.73，間隔6個月后得分為26.05±10.32，僅高于總分的50%，皆處于中等水平。這一結(jié)果還提示，腦卒中患者反芻性沉思水平隨著時間的發(fā)展表現(xiàn)出增長趨勢。筆者綜合整理國內(nèi)外文獻[11-13，16-17]發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)腦卒中患者反芻性沉思水平整體差異小，量表得分皆處于中等及偏下水平；兩種認知加工方式同時存在于腦卒中患者中并表現(xiàn)出侵入性反芻性沉思得分高于目的性反芻性沉思的特點。鑒此，臨床護士在工作中應(yīng)正確評估腦卒中患者的認知加工方式，及時采取針對性的護理干預(yù)，引導(dǎo)患者向積極的認知加工類型轉(zhuǎn)變。

3 腦卒中患者反芻性沉思的測量工具

3.1簡體中文版事件相關(guān)反芻性沉思問卷(Chinese Version of Event Related Rumination Inventory，C-ERRI) 由美國學(xué)者Cann等[18]根據(jù)創(chuàng)傷后成長理論編制，包括侵入性反芻性沉思和目的性反芻性沉思2個維度，每個維度各包含10個條目。量表采取4 級評分法，“從來沒有這種想法”到“經(jīng)常發(fā)生這種想法”依次計0～3分，總分為0～60分，分值越高，表示反芻性沉思的水平越高。董超群等[19]將量表漢化并在450例意外創(chuàng)傷者中進行信效度檢驗顯示，C-ERRI總的Cronbach′s α系數(shù)為0.92，侵入性反芻性沉思與目的性反芻性沉思的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.93、0.85，基本接近原問卷。

3.2反芻性沉思量表(The Rumination Scale) 由Calhoun等[20]于2000年編制，主要用于評估經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后個體的反芻性沉思水平。量表包括目的性反芻性沉思和侵入性反芻性沉思2個維度14個條目。量表包含2個測量時間點，分別為創(chuàng)傷事件發(fā)生時及發(fā)生后2周。采取4級評分法，從“完全不”到“經(jīng)?！币来斡?～4分，總分為14～56分，得分越高表示個體的反芻性沉思水平越高。量表在2個時間點的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.81和0.88。

3.3疾病多維度反芻思維量表(Multidimensional Rumination in Illness Scale，MRIS) 由澳大利亞學(xué)者Soo等[21]于2014年編制，主要用于測量軀體疾病患者的反芻性沉思水平。量表包括侵入思維、強迫沉思、建設(shè)性反芻思維3個維度41個條目。條目采用Likert 5級評分法，從“從不”至“總是”依次計0～4分，總分為0～164分，得分越高表示反芻性沉思水平越高。張鴻儒[22]對該量表進行文化調(diào)適，并在263例住院患者中進行信效度檢驗顯示，中文版MRIS總的Cronbach′s α系數(shù)為0.949，3個維度Cronbach′s α系數(shù)為0.804～0.904，適用于我國患者反芻性沉思的評估。

目前針對腦卒中患者反芻性沉思的測量量表主要包括以上3種。C-ERRI具有簡便、客觀和全面等優(yōu)點，測量時表現(xiàn)出高度的可靠性和穩(wěn)定性，能夠準確捕捉當下重大事件引發(fā)的認知改變，并且可以追蹤兩種認知方式隨時間推移的動態(tài)變化，在臨床干預(yù)和科學(xué)研究中凸顯出較強的應(yīng)用價值，是國內(nèi)外腦卒中研究中最常用的測量工具。反芻性沉思量表是國外腦卒中研究的重要工具，該量表的中文版暫未見報道。該量表條目最少，但涉及2個測量階段；另外量表的重測信度為0.71，處于可接受范圍。MRIS的開發(fā)主要針對患病群體，具有特異性，可以準確評估患病群體的反芻性沉思水平。然而，量表存在一定的不足：條目數(shù)多達41個，在應(yīng)用過程中可能會造成不便；應(yīng)用局限于橫斷面研究，在縱向研究中的適用性有待做進一步探究；由于量表新穎，有待擴大樣本量并拓展研究人群。綜上所述，C-ERRI是測量腦卒中患者最簡便易行的研究工具。

4 腦卒中患者反芻性沉思的影響因素

4.1社會人口學(xué)因素

4.1.1年齡 年輕腦卒中患者的反芻性沉思總分及2個維度得分均較高。一方面，低齡卒中患者后遺癥少，康復(fù)訓(xùn)練效果顯著，渴望回歸社會，故會主動關(guān)注并積極思考該事件[23]。另一方面，他們正處于人生的重要階段，而疾病發(fā)生后往往會伴有嚴重的軀體功能障礙，使其無法扮演原有的社會角色，從而產(chǎn)生強烈的負面情緒，并采取消極的應(yīng)對方式以暫時隔離患病事實，即進行侵入性反芻性沉思。

4.1.2文化程度 受教育程度是目的性反芻性沉思的有利因素，是侵入性反芻性沉思的不利因素。有研究顯示，文化程度高的患者知識儲備豐富，在認識和應(yīng)對疾病時更加全面和理性，容易接受卒中所造成的傷害并快速適應(yīng)卒中后的改變[24]。另外，受教育程度高的患者掌握多樣的壓力應(yīng)對策略，能夠有效調(diào)節(jié)生理和心理方面的壓力，從而形成積極的心理調(diào)適。

4.1.3經(jīng)濟狀況 研究顯示，家庭收入是目的性反芻性沉思的獨立影響因素[15]?？赡苁羌揖骋髮嵉膫€體經(jīng)濟負擔(dān)小，將更多的精力和重心投放在卒中的治療和康復(fù)中[25]。同時，該類家庭擁有較強的風(fēng)險承受能力，往往有條件獲取更多的醫(yī)療資源。患病前擁有穩(wěn)定經(jīng)濟收入的患者，無論收入高低，患病后均表現(xiàn)出高水平的目的性反芻性沉思。這可能是因為家庭財務(wù)狀況的失衡促使患者渴望恢復(fù)健康，重返工作崗位，從而主動關(guān)注疾病及治療知識。

4.1.4社會支持 社會支持和目的性反芻性沉思呈正相關(guān)，與侵入性反芻性沉思呈負相關(guān)[25]。高水平的社會支持可使患者獲得強有力的情感、信息、物質(zhì)等無形及有形的支持，幫助腦卒中患者維持良好的情緒體驗，增強自我認同感，從而形成積極主動的適應(yīng)性思維[24]。

4.2疾病因素 腦卒中的嚴重程度、病程、復(fù)發(fā)影響反芻性沉思水平。國外研究表明，腦卒中的嚴重程度與反芻性沉思水平呈正相關(guān)[26]。這可能是存在嚴重軀體功能障礙的患者日常生活不能自理，自身價值無法實現(xiàn)，承受更大的壓力和痛苦，導(dǎo)致侵入性反芻性沉思水平升高。其次，腦卒中急性期患者的反芻性沉思水平明顯處于較低水平[9,12]。這可能是腦卒中發(fā)病急促且癥狀嚴重，但康復(fù)早期的訓(xùn)練成效并不顯著，患者未感受到病情好轉(zhuǎn)，故對疾病預(yù)后和未來生活信心不足，無法從疾病的打擊中發(fā)展出對疾病的積極認知[27]。最后，腦卒中復(fù)發(fā)患者表現(xiàn)為更高水平的目的性反芻性沉思，可能是腦卒中的復(fù)發(fā)觸動了患者已形成的創(chuàng)傷后成長機制，患者主動思考患病感受及對生活的影響。

4.3心理因素

4.3.1心理痛苦 心理痛苦可正向預(yù)測卒中患者的侵入性反芻性沉思?？赡苁切睦硗纯嗨礁叩幕颊叱聊缬谀X卒中所帶來的負面事件上無法自拔，或采取逃避、屈服的方式面對疾病，拒絕思考患病的經(jīng)歷，從而加重個體的侵入性反芻性沉思水平。另外，隨著病程發(fā)展，心理痛苦會通過侵入性反芻性沉思間接誘導(dǎo)更高水平的目的性反芻性沉思形成，這與Calhoun等[20]的研究結(jié)果一致。

4.3.2一般自我效能感 一般自我效能感與目的性反芻性沉思呈顯著正相關(guān)[28]。研究提示，一般自我效能感高的腦卒中患者更容易接受自己的疾病，并表現(xiàn)出頑強的信念和卓越的行動能力，主動參與康復(fù)訓(xùn)練，保持適應(yīng)性、建設(shè)性的思維[9]。另外，有研究指出，患者可通過目的性反芻性沉思進一步提高一般自我效能感[29]。

5 反芻性沉思的護理干預(yù)

反芻性沉思具有“習(xí)得”特點，可通過干預(yù)措施提高其水平。迄今為止，國內(nèi)外關(guān)于反芻性沉思的干預(yù)研究仍舊處于探索階段，且研究人群集中于抑郁癥患者、癌癥患者及意外創(chuàng)傷患者，對腦卒中患者的干預(yù)研究暫時未見報道。另外，干預(yù)內(nèi)容主要致力于改善個體的侵入性反芻性沉思，忽視了對目的性反芻性沉思的加強?，F(xiàn)將反芻性沉思干預(yù)策略總結(jié)如下。

5.1正念干預(yù) 正念干預(yù)主要包括正念減壓療法和正念認知療法，是目前國內(nèi)外學(xué)者開展反芻性沉思心理干預(yù)的常用手段。Deyo等[30]采用自身前后對照試驗方法，對來自不同群體的成年人實施為期8周的正念減壓療法，具體內(nèi)容包括冥想、身體掃描、瑜伽、靜坐、正念呼吸及哲學(xué)講座等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究對象的侵入性反芻性沉思水平較干預(yù)前顯著下降。Campbell等[31]在對乳腺癌患者的研究顯示，正念干預(yù)通過培養(yǎng)患者以非評判的態(tài)度感受并接納當下，不再過度關(guān)注疾病本身，并通過控制、重組或轉(zhuǎn)移等方式緩解侵入性反芻性沉思，減少患者的適應(yīng)不良行為。

5.2表達性寫作 表達性寫作也稱為書寫表達或書寫表露，是在一定時間內(nèi)按一定的指導(dǎo)語表達個人內(nèi)心最深處情感和想法的寫作，強調(diào)以寫作的方式將情感語言化，進而促進情緒的調(diào)節(jié)或社會分享，是一種治療性心理干預(yù)方式。Yang等[32]將20名高負面反芻性沉思水平的本科生隨機分為試驗組和對照組，對照組無干預(yù)措施；試驗組開展為期5周，每周1次(30 min)的表達性寫作干預(yù)。具體干預(yù)內(nèi)容：第1、第2周受試者被要求寫下所經(jīng)歷過的一個重大負面事件，隨后回憶該事件造成的積極影響并寫下來；第3、第4周受試者被要求回憶所經(jīng)歷過的積極事件，可選擇其中的一個或幾個，進行情景重現(xiàn)的同時專注自身的感受、想法和情緒，并將它們寫下來；第5周受試者任意選擇一個重大的生活事件，并寫下當時自身的感受和想法。從第2周開始實施者會通過受試者的寫作內(nèi)容給予針對性的心理指導(dǎo)。研究結(jié)果表明，表達性寫作能夠拓展受試者的認知范圍，有效提高目的性反芻性沉思水平，減少侵入性反芻性沉思。

6 小結(jié)

由于反芻性沉思具有跨診斷屬性，目前已成為醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的熱點。然而，國內(nèi)外關(guān)于腦卒中患者反芻性沉思的研究仍就處于起步階段，存在一定的局限性：①研究設(shè)計多采用于橫斷面調(diào)查描述卒中后患者的反芻性沉思水平及影響因素，缺乏對腦卒中患者反芻性沉思的縱向追蹤。②研究內(nèi)容多為影響因素調(diào)查及相關(guān)性探究，暫時未見針對腦卒中患者的干預(yù)報道。③研究方法均為量性研究，無法深入獲取腦卒中患者的內(nèi)心感受和真實想法。未來可積極開展縱向研究，了解掌握腦卒中患者反芻性沉思隨時間變化的發(fā)展特點；與質(zhì)性研究相結(jié)合，全面系統(tǒng)地挖掘反芻性沉思的特異性影響因素；結(jié)合國內(nèi)外現(xiàn)有的研究基礎(chǔ)及反芻性沉思相關(guān)理論模型制訂科學(xué)、完善的干預(yù)方案。此外，在臨床工作中，護理人員應(yīng)加大對腦卒中患者反芻性沉思的重視程度，正確辨別反芻性沉思類型，制訂有效的應(yīng)對策略，精準實施護理干預(yù)，引導(dǎo)患者形成積極的心理調(diào)適，促進心理健康。