低出生體重早產(chǎn)兒嚴(yán)重皮膚真菌感染的護理

林英，葉茹明，李丹，鄧秋園，謝娜妹，黃湘暉

皮膚真菌(如假絲酵母菌)感染對于免疫功能低下新生兒和早產(chǎn)兒的風(fēng)險更高[1]。新生兒真菌感染若早期治療不及時，可能造成患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育損傷、腦膜炎甚至多器官傳播，其傳播率和病死率較高[2-3]。新生兒皮膚真菌感染往往從一般良性的淺表病變發(fā)展到深部組織壞死，進一步還可能導(dǎo)致新生兒真菌敗血癥，且由于易接觸傳播，可能會造成醫(yī)院感染[4]。因此，新生兒皮膚真菌感染需要積極治療與護理。我院分別于2020年12月和2021年5月收治2例由外院轉(zhuǎn)入的嚴(yán)重皮膚真菌感染低出生體重早產(chǎn)兒，通過加強治療與護理、暖箱濕度管理，效果滿意，護理介紹如下。

1 臨床資料

例1：男，胎齡25+2周，出生體質(zhì)量0.65 kg，出生1、5和10 min的Apgar評分7、6、6分?；純簹獯佟⒎磻?yīng)差，立即予呼吸道清理、球囊加壓給氧、氣管插管、胸外按壓等處理?；純涸谕庠褐委?周后感染持續(xù)加重，遂轉(zhuǎn)入我院新生兒重癥監(jiān)護室。入院體溫35.6℃，心率119次/min，呼吸66次/min，血壓45/30 mmHg；氣管插管，呼吸急促，反應(yīng)差；全身皮膚輕度黃染，枕部、背部大面積紅斑(面積約18 cm×10 cm)，表面可見膿皰、糜爛伴痂皮。查閱病歷，外院治療期間皮膚未見好轉(zhuǎn)，暖箱濕度80%。治療：入院予禁食、胃腸減壓，暖箱保暖，PICC置管，以青霉素、頭孢噻肟、頭孢哌酮舒巴坦、氨芐西林舒巴坦聯(lián)合抗感染治療。由于反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停、腹脹、消化道出血等,考慮與感染相關(guān)，給予美羅培南聯(lián)合萬古霉素抗感染治療。入院后患兒皮損表面分泌物細菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)，確診為真菌感染。給予抗真菌藥膏外敷、三階梯俯臥位以充分暴露患處和控制暖箱濕度等措施1周后，創(chuàng)面結(jié)痂，肉芽組織生長良好，痂殼自然脫落。12 d時皮膚創(chuàng)面愈合，20 d時皮膚完全恢復(fù)。

例2：男，胎齡30周，出生體質(zhì)量1.35 kg，出生1、5和10 min的Apgar評分9、9、9分?；純嚎蘼暼?，口唇發(fā)紺，自主呼吸弱，產(chǎn)后立即予氣管插管、球囊加壓給氧、保暖等治療?；純涸谕庠褐委?周，監(jiān)測心率波動于260～270次/min，為進一步治療，轉(zhuǎn)入我科。入院體溫36.5℃，心率151次/min，呼吸64次/min，血壓52/30 mmHg；精神、反應(yīng)差，四肢肌張力低，原始反射未引出；全身皮膚輕度黃染，右肩胛側(cè)皮膚潮濕，有紅斑丘疹(面積約11 cm×6 cm)，表面可見膿皰。查閱病歷，外院治療期間右肩胛側(cè)皮膚未見好轉(zhuǎn)，暖箱濕度75%。治療：予禁食、胃腸減壓，暖箱保暖，PICC置管，青霉素聯(lián)合頭孢噻肟鈉抗感染，普羅帕酮靜推后復(fù)律。入院后患兒皮損表面分泌物細菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)，確診為真菌感染。經(jīng)給予例1相同的治療和護理措施5 d后，創(chuàng)面紅斑丘疹消退，膿皰結(jié)痂，肉芽組織生長良好。第7天時皮膚創(chuàng)面愈合，第10天時皮膚完全恢復(fù)。

2 護理

2.1切斷傳染源，嚴(yán)防醫(yī)院傳播 真菌易接觸傳播[5]，且2例患兒免疫力低下，故做好消毒隔離，嚴(yán)防醫(yī)院感染十分重要。2例患兒均置于隔離病房(單間)，設(shè)掛保護性隔離和接觸隔離標(biāo)識。成立皮膚護理小組，包括新生兒科醫(yī)生2名以及?？谱o士4名，由小組成員主要負責(zé)2例患兒的治療、護理及環(huán)境的清潔消毒，不再進入其他治療區(qū)域，禁止其他人員出入隔離病房。醫(yī)護人員接觸患兒時采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格手衛(wèi)生，脫手套后必須使用堿性肥皂液，流動水洗手?；純菏褂玫囊淮涡晕锲啡缒虿肌⒛唐?、手套、棉簽等丟棄在黃色垃圾桶內(nèi)，收集時再套一層黃色垃圾袋，雙層封扎，標(biāo)識清楚，密閉轉(zhuǎn)運。與患兒直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械及物品如暖箱、心電監(jiān)護儀、輸液泵等，每日用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭、待干后，再用5%碳酸氫鈉進行擦拭，每日2次[6]?；純航獬綦x后，床墊、包被等經(jīng)臭氧消毒后由醫(yī)院統(tǒng)一處理，暖箱、監(jiān)護儀、輸液泵等終末消毒后，在干燥通風(fēng)的地方放置至少2周，真菌培養(yǎng)陰性2次以上，方可再次使用。

2.2皮膚護理 例1放置在流體墊上，前2 d取側(cè)臥位時創(chuàng)面局部接觸，接觸創(chuàng)面無改善。在治療第3天患兒采取三階梯俯臥位(患兒置于三階梯俯臥位棉墊上，頭部放置于最高階梯，胸部于第二階梯，下肢置于第三階梯，膝部向胸部彎曲[7-8])，充分暴露患兒背部和枕部的皮膚。例2放置在普通床墊上，采取側(cè)臥位與俯臥位交替，每2小時更換體位，充分暴露右肩胛側(cè)皮膚。期間密切觀察患兒的心率、呼吸及SpO2等，確?；純旱氖孢m與安全。每班用38℃的5%碳酸氫鈉溶液濕敷皮膚破潰處5～10 min，期間密切監(jiān)測患兒的體溫，用無菌鑷子去除脫落的痂皮，待干后，交替用無菌棉簽均勻涂抹硝酸咪康唑乳膏(商品名達克寧)和百多邦抗真菌藥膏，每日各3～4次[9-10]。加強交接班，每班交接皮膚的顏色、面積及紅斑、膿皰、糜爛進展情況，觀察有無紅腫等不良反應(yīng)。2例無不良反應(yīng)。

2.3嚴(yán)格控制暖箱濕度 2例患兒入院后初始暖箱的溫、濕度設(shè)置為34℃、60%。皮膚用藥治療與護理3 d，患兒的皮膚創(chuàng)面仍未見明顯好轉(zhuǎn)?；谂錆穸容^高，可促進真菌的生長與繁殖，不利于皮膚感染的控制[11]。經(jīng)充分評估，2例患兒生命體征平穩(wěn)，皮膚紅潤、彈性好，出入量平衡，無發(fā)熱、氣促、脫水等癥狀，在治療第4天將暖箱濕度由60%調(diào)至40%，例1第5天皮膚糜爛面積開始收縮，膿皰結(jié)痂脫落，紅斑較前消退，可見鮮紅色肉芽組織長出；1周后皮膚破潰處明顯好轉(zhuǎn)，12 d時創(chuàng)面愈合，20 d時皮膚完全恢復(fù)。例2第5天創(chuàng)面紅斑丘疹開始消退，膿皰開始結(jié)痂，第7天時患兒創(chuàng)面愈合，第10天時皮膚完全恢復(fù)。干預(yù)期間密切觀察患兒的體溫、病情變化及有無脫水表現(xiàn)等。

2.4其他護理措施 為了促進皮膚愈合，對2例患兒體位有特殊要求，采取俯臥位與側(cè)臥位交替，充分暴露和保護患處皮膚?；純洪_始腸內(nèi)營養(yǎng)后，進行母乳管飼喂養(yǎng)，喂養(yǎng)前評估患兒腹部、腸鳴音及胃內(nèi)容物潴留情況，喂養(yǎng)時輕托患兒軀體，避開患處，采取重力喂養(yǎng)，喂養(yǎng)后取右側(cè)臥位避免溢奶，半小時后取俯臥位，密切觀察患兒情況，防止發(fā)生吐奶和窒息。此外，動態(tài)監(jiān)測血糖，保持出入量平衡。由于例1為氣管插管，俯臥位時將患兒頭偏向一側(cè)，變更體位時需2名護士協(xié)助翻身，防止管路發(fā)生扭曲、壓迫、移位和變形。例2為無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣，俯臥位時頭偏向一側(cè)，確保鼻塞的密閉和通暢，預(yù)防鼻部皮膚受壓。治療期間密切觀察患兒經(jīng)皮血氧飽和度、心率和呼吸等。皮膚患處涂抹達克寧和百多邦藥膏后，觀察有無紅腫等不良反應(yīng)；抗生素使用期間，密切監(jiān)測肝、腎功能等指標(biāo)，加強巡視，觀察患兒有無發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

3 討論

2例患兒均為低出生體重早產(chǎn)兒，免疫功能低下，皮膚保護屏障弱，患兒均聯(lián)合使用多種抗生素，氣管插管、PICC置管等多重因素疊加，使患兒易發(fā)生菌群失調(diào)的危險[12-14]。加上患兒在外院治療期間，一直處于80%及75%的高濕度暖箱環(huán)境中，進一步促進了真菌的生長與繁殖[11，15]。相關(guān)研究表明，空氣中真菌受到相對濕度的影響，相對濕度降低，真菌生長繁殖受到抑制[15]。因此，這2例患兒皮膚真菌感染可能與暖箱濕度管理不當(dāng)有關(guān)。目前，真菌感染是早產(chǎn)兒醫(yī)院感染的主要病原菌之一，具有傳染性強、危害性大等特點，因此須早發(fā)現(xiàn)、早診斷與早治療[2-3,11]。轉(zhuǎn)入我院治療前3 d暖箱濕度設(shè)置為60%，2例患兒皮膚創(chuàng)面均未見好轉(zhuǎn)，經(jīng)充分評估，在患兒病情穩(wěn)定情況下，將暖箱濕度由60%調(diào)至40%，2例患兒皮膚破潰處均明顯好轉(zhuǎn)。提示我們暖箱濕度調(diào)節(jié)不僅應(yīng)根據(jù)患兒的胎齡、日齡及體質(zhì)量，還應(yīng)結(jié)合患兒的實際情況，如生命體征、出入量、喂養(yǎng)等適時調(diào)節(jié)暖箱濕度。2例患兒經(jīng)過嚴(yán)格的真菌感染防控措施，及時切斷傳染源，均未造成醫(yī)院感染，并經(jīng)過積極的抗真菌治療與護理，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，預(yù)后良好。本組患兒在病情穩(wěn)定的情況下，在嚴(yán)密的監(jiān)護和充分的評估下，最大限度降低暖箱濕度，抗真菌效果明顯。此外，參照皮膚真菌感染的治療措施，每日涂抹抗真菌軟膏3次，并提供皮膚隔離防護措施[10，16]，可保持局部皮膚干燥，阻斷真菌生長的外環(huán)境。與細菌、放線菌相比，真菌更喜歡在酸性環(huán)境中生長[17]。因此，使用5%碳酸氫鈉溶液濕敷患兒的皮膚以及擦拭患兒的物品及單元，改變患兒皮膚微生態(tài)及所處周圍環(huán)境的pH值，可以抑制真菌的生長繁殖，防止傳播擴散[6]。

此外，2例患兒均采用母乳喂養(yǎng)，母乳中含有充足的能量和營養(yǎng)素，以及含有抗感染物質(zhì)，可以使早產(chǎn)兒喂養(yǎng)更加耐受，提高機體免疫力。此外，患兒取俯臥位既可以充分暴露皮膚患處，且有研究表明可以降低患兒腹脹、嘔吐等的發(fā)生率[18]，以及改善早產(chǎn)兒的氧合功能, 預(yù)防呼吸暫停[7-8,19]。用藥方面，由于新生兒肝臟藥物代謝能力較弱，故導(dǎo)致藥物排泄速度較低、血藥濃度較高，易引發(fā)藥物中毒，因此，用藥期間需密切監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)。 2例患兒均未發(fā)生藥物過敏等不良反應(yīng)。

綜上所述，早產(chǎn)兒發(fā)生嚴(yán)重皮膚真菌感染時，除了抗真菌藥物治療外，在患兒病情許可的情況下，還可通過降低暖箱濕度、使用碳酸氫鈉等，改善患兒所處內(nèi)外環(huán)境的濕度及pH值，以抑制真菌的繁殖及其致病性。