行心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)的患者中房間隔膨出瘤或過度運(yùn)動(dòng)的合并情況及心腔內(nèi)超聲指引下房間隔穿刺處理方法

李鼎，昃峰，苑翠珍，周旭，王龍，段江波，何金山，吳寸草，李學(xué)斌

房間隔膨出瘤（ASA）與房間隔過度運(yùn)動(dòng)（HB）表現(xiàn)為卵圓窩部分或整個(gè)房間隔冗長，在心腔內(nèi)壓力作用下向低壓側(cè)心房膨隆，形成氣球或囊袋樣膨出或隨心搏在左右心房之間擺動(dòng)。在合并ASA 的患者中，在X 線下使用金屬房間隔穿刺針行房間隔穿刺時(shí)，可見穿刺針鞘進(jìn)入心影左側(cè)很多而仍未通過卵圓窩，此時(shí)可能因穿刺針鞘頭端距離左心房壁較近、有心臟穿孔風(fēng)險(xiǎn)或術(shù)者放棄而穿刺失敗[1]。采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)，ASA 與HB 的檢出率較低，隨著心腔內(nèi)超聲（ICE）在臨床中的使用日益增多[2-3]，可能會(huì)檢出更多的ASA 和HB。本文擬回顧性分析和總結(jié)我院2019年4月至2021年4月期間行心房顫動(dòng)（房顫）射頻消融術(shù)的患者在三維ICE 指引下行房間隔穿刺術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的ASA 或HB 合并情況以及在合并ASA/HB 的患者中采用的無射線房間隔穿刺方法。

1 資料與方法

研究對象：回顧性分析2019年4月至2021年4月期間于我院在三維ICE 導(dǎo)管（Soundstar，Biosense Webster，美國）指引下行房間隔穿刺的203 例患者資料。入選患者18～80歲，均符合房顫射頻消融適應(yīng)證，并排除以下情況：左心耳血栓；左心房前后徑＞50 mm；心臟結(jié)構(gòu)性疾病如房間隔封堵術(shù)后、嚴(yán)重的心臟瓣膜疾病、法樂四聯(lián)癥等；其他不適合消融的情況，如發(fā)熱、嚴(yán)重心力衰竭、晚期腫瘤等。房顫射頻消融術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中流程與術(shù)后隨訪過程詳見文獻(xiàn)[4]。

ASA 診斷標(biāo)準(zhǔn)：ICE 導(dǎo)管經(jīng)右下肢股靜脈送入，置于右心房中部，選擇左心房短軸切面，根據(jù)圖像微調(diào)超聲導(dǎo)管，尋找ASA 擺動(dòng)最大距離處測量。如卵圓窩和（或）房間隔凸入一側(cè)心房或在左右心房之間擺動(dòng)總距離＞10 mm、基底部直徑≥15 mm，診斷為ASA[5]；當(dāng)擺動(dòng)距離＜10 mm 時(shí)診斷為HB[6]。

房間隔穿刺方法：ICE 指引下無射線房間隔穿刺基本流程見文獻(xiàn)[7]。當(dāng)ICE 發(fā)現(xiàn)ASA 或HB時(shí)，采用吸氣法行房間隔穿刺[8]，超聲直視下房間隔穿刺針（BRK-1，St.Jude Medical，美國）與房間隔穿刺鞘（Fast-Cath，Abbott，美國）一起頂住卵圓窩，避免針鞘凸入左心房過多，此時(shí)囑患者深吸氣，卵圓窩向右側(cè)移動(dòng)而使針突入左心房中。針刺入左心房后推送穿刺鞘管時(shí)同樣采用此方法。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)性計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料用例（%）描述。

2 結(jié)果

我院自2019年4月至2021年4月期間在ICE指引下行房顫射頻消融術(shù)的患者共203例，其中男性123 例（60.6%），陣發(fā)性心房撲動(dòng)/房顫患者158例（77.8%）。

203 例患者中，12 例（5.9%）有ASA，其平均年齡為（66.8±9.6）歲，其中男性9 例（75.0%）。12 例合并ASA的患者中，8例卵圓窩向右心房膨出（圖1），4 例卵圓窩在左右心房之間擺動(dòng)，卵圓窩平均膨出長度為（11.6±1.1）mm。203 例患者中，28 例（13.8%）有HB，其平均年齡為（64.2±10.4）歲，其中男性19 例（67.9%），卵圓窩平均擺動(dòng)距離為（6.4±1.4）mm，僅1 例患者卵圓窩向左心房側(cè)膨出。40 例合并ASA 或HB 的患者的平均ASA/HB 基底部長度為（22.1±8.5）mm，其中僅1 例患者于術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)ASA，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和ICE 均未發(fā)現(xiàn)合并卵圓孔未閉、房間隔缺損等其他心臟結(jié)構(gòu)異常。

圖1 房間隔膨出瘤的心腔內(nèi)超聲圖像

所有ASA/HB 患者均在ICE 指引下采用吸氣法行無射線房間隔穿刺（圖2），均穿刺成功，未出現(xiàn)心包積液、心包填塞、誤穿主動(dòng)脈根部等合并癥。12 例ASA 患者中，1 例在房間隔穿刺過程中使用X線透視。

圖2 用吸氣法行房間隔穿刺時(shí)的心腔內(nèi)超聲（2A）和三維電解剖模型（2B）圖像

3 討論

ASA 的形成與房間隔先天性發(fā)育缺陷和左、右心房存在壓差均有關(guān)。多數(shù)ASA 僅局限于卵圓窩，亦稱為卵圓窩膨出瘤，少數(shù)ASA 可波及全部房間隔（此類患者常合并其他心臟結(jié)構(gòu)異常）。ASA 有兩種超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)：一種表現(xiàn)為膨出瘤向一側(cè)低壓腔膨出（多數(shù)向右心房，少數(shù)向左心房，圖1）；另一種表現(xiàn)為膨出瘤在左右心房間擺動(dòng)。早年有文獻(xiàn)報(bào)道，突入一側(cè)心房或左右心房間擺動(dòng)距離總和≥15 mm 為膨出瘤，近年來文獻(xiàn)多采用≥10 mm 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

有研究報(bào)道，在108 例擬行消融治療的房顫患者中，發(fā)現(xiàn)27 例（25.0%）合并ASA（16例，14.8%）或HB（11例，10.2%）[9]，本研究中經(jīng)ICE檢出的ASA 或HB 比例（分別為5.9%和13.8%）與之類似。但經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖對ASA 的檢出率較低，多為2%～4%，本研究經(jīng)ICE 發(fā)現(xiàn)的12 例 ASA 患者中經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖僅檢出1 例。有研究顯示，在門診患者中超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)的ASA 患者中，女性占72%[4]，而本研究合并ASA 或HB 的患者中男性占比更高，這可能與入選患者數(shù)量較少且存在選擇偏倚有關(guān)。

在X 線透視下行房間隔穿刺時(shí)，術(shù)者無法了解房間隔的具體形態(tài)結(jié)構(gòu)，僅能根據(jù)X 線影像間接推斷房間隔穿刺針鞘可能在房間隔上的位置，初學(xué)者難以保證成功率和安全性，而且學(xué)習(xí)曲線相對較長。有研究顯示，在房顫消融術(shù)中房間隔穿刺術(shù)已是并發(fā)癥的主要來源，而使用ICE 是唯一可有效降低心臟穿孔發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的手段[10]。超聲直視下可明確了解房間隔結(jié)構(gòu)以及穿刺針鞘與卵圓窩的關(guān)系，避免穿刺時(shí)損傷心臟其他部位。針對ASA或HB，國外報(bào)道可使用電切、射頻能量穿刺針或J 型導(dǎo)絲行房間隔穿刺[11]，但目前國內(nèi)仍主要使用金屬房間隔穿刺針，但金屬穿刺針可能頂住膨出的卵圓窩，即便推入左心房很深而仍無法通過卵圓窩（圖3），或穿刺針通過卵圓窩后繼續(xù)推送房間隔穿刺鞘管時(shí)，冗余的卵圓窩隨著鞘管一起向左心房側(cè)移動(dòng)而使鞘管無法通過房間隔（圖4）。此時(shí)可因?yàn)獒樓蔬^分靠近左心房后側(cè)壁存在穿孔風(fēng)險(xiǎn)而迫使術(shù)者放棄穿刺。

圖3 房間隔穿刺針頂住卵圓窩膨出瘤的心腔內(nèi)超聲圖像

圖4 房間隔穿刺鞘頂住卵圓窩膨出瘤的心腔內(nèi)超聲圖像

有學(xué)者報(bào)道在X 線下房間隔穿刺困難的情況下使用吸氣法[8]，即當(dāng)針鞘頂住卵圓窩后，囑患者深吸氣，使膈肌下移，胸腔壓力下降，回心血量增多，心房腔容量增加使房間隔向右心房側(cè)移動(dòng)，在不繼續(xù)向左心房推送穿刺針的情況下，增加穿刺針鞘與卵圓窩的接觸力，而使穿刺針鞘穿過房間隔進(jìn)入左心房。需注意的是，在穿刺鞘通過間隔后部分ASA或HB 患者卵圓窩處帳篷征持續(xù)存在，在ICE 指引下房間隔穿刺時(shí)不能以帳篷征是否消失作為鞘管通過卵圓窩的標(biāo)志。本研究顯示，在ASA 患者中，當(dāng)ICE 顯示明顯帳篷征時(shí)，囑患者深吸氣可見穿刺針突入左心房，表明吸氣法用于ASA 或HB 患者的房間隔穿刺安全、有效。在無ICE 僅使用X 線指引行房間隔穿刺時(shí)，當(dāng)根據(jù)穿刺針鞘沿脊柱下滑時(shí)的落空標(biāo)志確認(rèn)穿刺針鞘頂住卵圓窩后，也可使用這一方法[8]。

本研究表明，在行射頻消融治療的房顫/心房撲動(dòng)患者中，ASA 或HB 并不少見，在ICE 指引下采用吸氣法行房間隔穿刺的成功率高且安全。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突