PBFPFHE和ADM在口腔頰黏膜軟組織缺損修復(fù)中的價值探討

李慧敏，陸 慧，馬 超，焦建軍，石 光，柴叢娜

（邯鄲市中心醫(yī)院口腔頜面外科 河北 邯鄲 056000）

目前臨床主要采取手術(shù)治療口腔頜面部腫瘤，但是術(shù)后恢復(fù)過程中患者口腔頜面部會形成大面積的軟組織缺損，影響了患者面部外形，嚴(yán)重的還會導(dǎo)致患者面部功能的降低，對患者生活質(zhì)量與身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，頭頸部功能性修復(fù)在臨床廣泛開展，但是口腔頜面部的修復(fù)會導(dǎo)致患者面部美觀與發(fā)音等受到影響，異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（ADM）修復(fù)與頰脂墊瓣（PBFPF）修復(fù)是目前臨床用于口腔頜面部缺損常用的兩種方法，但是對于兩種方法如何選擇臨床一直說法不一[2]。本研究分析了PBFPF和ADM修復(fù)在口腔頰部黏膜軟組織缺損中的療效比較，以期為臨床提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2019年2月-2020年6月在筆者醫(yī)院治療的口腔頰部黏膜軟組織缺損患者80例，根據(jù)患者最終選取的方案分為觀察組（n=42）和對照組（n=38），兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較 [例（%），±s]

表1 兩組臨床資料比較 [例（%），±s]

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①因頰部良惡性腫瘤需手術(shù)切除者；②患者年齡＞18歲；③軟組織缺損面積1.5 cm×2.0 cm～4.0 cm×5.0 cm；④患者及家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有放化療等治療史；②伴有糖尿病、高血壓等慢性疾?。虎塾芯裾系K疾病史。

1.4 治療方法：兩組患者術(shù)前進行常規(guī)檢查，按照口腔頜面外科手術(shù)原則切除腫瘤并盡量保留健康組織，惡性腫瘤則擴大邊緣1.5～2.0 cm切除腫瘤并進行淋巴結(jié)清掃，止血后采用蒸餾水和慶大霉素交替沖洗創(chuàng)面。

觀察組：給予PBFPF修復(fù)，從患者頰側(cè)后緣將頜骨外側(cè)壁頰肌附著進行分離，顯露頰脂墊沿著背膜四周進行分離，將頰脂墊向缺損部位進行牽拉，延長直至與創(chuàng)面吻合并對缺損部位進行覆蓋，以基底部血管叢作為蒂并進行創(chuàng)緣縫合，完成后使用碘仿紗布進行包扎固定。

對照組：給予異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（ADM）修復(fù)，根據(jù)缺損大小剪取合適的創(chuàng)面組織補片，使用生理鹽水浸泡超過15 min，在補片割出小洞便于創(chuàng)面引流，將補片UP面朝外貼敷在創(chuàng)面，采取連續(xù)縫合后使用碘仿紗布進行包扎固定。兩組術(shù)后采取鼻飼飲食，給予抗菌藥物抗炎治療，2%醋酸氯己定含漱，每天5次，2周后拆線。

1.5 評估方法：（1）吞咽功能分級[3]：0級為通過鼻胃管進食，1級為流質(zhì)飲食，2級為半流質(zhì)飲食，3級為半固體飲食，4級為固體飲食；（2）語音功能分級：0級為無法理解，1級為發(fā)音需仔細(xì)分辨，2級為發(fā)音有部分理解錯誤，3級為發(fā)音準(zhǔn)確無誤；（3）生存質(zhì)量評估[4]：采用華盛頓大學(xué)生生存質(zhì)量問卷（UW-QOL）進行評估，該問卷內(nèi)容包括患者疼痛、外貌、娛樂、活力、吞咽、咀嚼、語言、肩功能、味覺、唾液、情緒和焦慮，總分1 200分，分?jǐn)?shù)越高，患者生存質(zhì)量越好；（4）咀嚼功能評估：采用咀嚼花生法，咀嚼效率≥80%為咀嚼功能好，50%～79%為中，＜50%為差。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 22.0軟件，年齡、體質(zhì)量指數(shù)等資料采用（±s)表示，獨立樣本t檢驗分析組間差異；性別、吞咽功能分級等資料采用[n（%）]表示，比較使用χ2檢驗、Fisher精確檢驗或秩和檢驗；檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、胃管拔管時間、經(jīng)口進食時間比較：兩組手術(shù)時間、胃管拔管時間和經(jīng)口進食時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、胃管拔管時間、經(jīng)口進食時間比較（例，±s)

表2 兩組手術(shù)時間、胃管拔管時間、經(jīng)口進食時間比較（例，±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間/h 胃管拔管時間/d 經(jīng)口進食時間/d觀察組 42 4.22±0.69 17.87±1.03 17.90±1.14對照組 38 4.30±0.74 17.95±1.08 18.01±1.10 t值 -0.500 -0.339 -0.438 P值 0.618 0.736 0.662

2.2 兩組吞咽功能、語音功能及咀嚼功能比較：兩組吞咽功能、語音功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組咀嚼功能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組吞咽功能、語音功能及咀嚼功能比較 [例（%）]

2.3 兩組術(shù)后開口度比較：術(shù)后3個月，觀察組和對照組術(shù)后開口度分別為（3.70±0.82）cm和（3.66±0.92）cm，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 兩組UW-QOL評分比較：兩組術(shù)后UW-QOL評分中，疼痛、外貌、娛樂、活力、吞咽、咀嚼、語言、情緒和焦慮均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后UW-QOL評分中咀嚼評分為（70.06±3.34）分，且高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組UW-QOL評分比較

2.5 兩組并發(fā)癥比較：觀察組發(fā)生皮瓣壞死2例，色素沉著2例，皮區(qū)感覺異常1例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.91%；對照組發(fā)生皮瓣壞死1例，色素沉著2例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.90%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.6 典型病例：見圖1。

圖1 觀察組典型病例治療前后

3 討論

口腔頜面部是人體的重要組成部分，具有咀嚼、吞咽、言語以及呼吸等重要生理性功能，是在人類日常活動以及交往中表達喜怒哀樂的重要器官，具有重要的社會功能，口腔頜面腫瘤近年來發(fā)病率逐年升高，臨床主要以根治性切除手術(shù)作為主要的治療方法[5]。有報道指出口腔頜面部腫瘤切除后由于腫瘤部位以及病理分化不同會造成口腔頜面部位大面積的軟組織和硬組織發(fā)生缺損，對患者的生理性功能與社會性功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響[6]。近年來，隨著整形外科的飛速發(fā)展與生物學(xué)材料的改進，對于口腔頜面腫瘤術(shù)后患者面部組織器官功能的保存與恢復(fù)提供了良好的條件[7]。目前，對于口腔頜面部缺損的修復(fù)一方面要針對患者缺損范圍、部位以及全身狀況綜合分析，術(shù)前制定最適合患者的修復(fù)計劃，達到“個體化”治療的要求[8]；另一方面手術(shù)雖然是修復(fù)重建外科的重要手段，但術(shù)后康復(fù)治療尤為重要，尤其是皮瓣移植的患者術(shù)后會不同程度上出現(xiàn)言語、吞咽、表情、呼吸等功能上的障礙，嚴(yán)重者會導(dǎo)致心理障礙，因此提示臨床要有計劃地分期治療患者形態(tài)、功能和心理缺陷，在最佳的時期采用最合適的，如修補、康復(fù)等方式獲取最佳療效[9]。

本研究對比了兩種修復(fù)方法應(yīng)用在頜面部缺損修復(fù)中的效果，脫細(xì)胞真皮基質(zhì)一般包括異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)與異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)，來自于異體皮膚與哺乳動物皮膚，近年來在口腔組織修復(fù)中發(fā)揮了重要作用[10]。該方法通過植入組織并完成血管化以及細(xì)胞爬行對組織缺損進行修復(fù)，屬于口腔內(nèi)軟組織可靠的充填材料，而且臨床用于修復(fù)組織壞死相對少見，但是有學(xué)者認(rèn)為在修復(fù)后可能對患者口腔的咀嚼功能產(chǎn)生影響，主要是脫細(xì)胞真皮基質(zhì)同患者組織結(jié)合時由于術(shù)后加壓不足可能形成死腔，影響了部分患者組織愈合的時間，同本研究結(jié)果相似[11]。本研究中的另一種手術(shù)方法為頰脂墊修補，頰脂墊屬于口腔突起脂肪塊，組織相對柔軟且容易進行塑形，因此在美容外科中越來越多的手術(shù)選擇對這一組織切除并塑形發(fā)揮美容作用[12]。研究發(fā)現(xiàn)，頰脂墊轉(zhuǎn)移瓣的制作極為便捷，手術(shù)相對簡單，同時可以避免對患者造成新的創(chuàng)傷及供區(qū)缺損畸形，供區(qū)相對隱蔽，切取后患者瘢痕小，頰脂墊的血液供應(yīng)充足，因此成活率高，術(shù)后恢復(fù)快[13]。 在臨床治療中筆者發(fā)現(xiàn)，進行頰脂墊修復(fù)手術(shù)需注意：①要確保術(shù)中止血徹底，避免術(shù)后滲血導(dǎo)致轉(zhuǎn)移瓣和術(shù)區(qū)分離造成死腔，因此術(shù)后要采用碘仿油紗進行包扎，避免感染發(fā)生[14]；②頰脂墊在分離時采取鈍性剝離，防止?fàn)坷^度造成撕裂，確保小血管的完整性，有助于術(shù)后組織恢復(fù)；③由于頰脂瓣轉(zhuǎn)移角度較大，為確保上皮化程度加快可以將頰脂墊瓣2/3作為蒂在后方轉(zhuǎn)移瓣，避免使用后上部組織[15]。

本研究發(fā)現(xiàn),兩組吞咽功能、語音功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是觀察組咀嚼功能優(yōu)于對照組，提示該兩種手術(shù)方法對口腔頜面部缺損能夠有效恢復(fù)吞咽、言語功能，但是頰脂墊瓣修復(fù)術(shù)在提升咀嚼功能方面效果優(yōu)于異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)。同時，兩種手術(shù)方法在術(shù)后開口度恢復(fù)方面效果相當(dāng)。兩組術(shù)后UW-QOL評分均較術(shù)前提高，但是觀察組術(shù)后UW-QOL評分中咀嚼評分高于對照組，進一步印證了頰脂墊瓣修復(fù)術(shù)在提升咀嚼功能方面效果更好。在手術(shù)安全性方面，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種手術(shù)方法開展口腔頜面部缺損治療仍需要注意術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；本研究發(fā)現(xiàn)頰脂墊瓣（PBFPF）修復(fù)術(shù)和異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（ADM）修復(fù)兩種方法在口腔頜面部缺損治療中均有較好效果，臨床應(yīng)根據(jù)患者具體情況合理選擇修復(fù)方法。但是本研究入組患者數(shù)量有限，未能對患者開展長期隨訪并進行動態(tài)分析，也未能納入分子生物學(xué)指標(biāo)進行監(jiān)測，還需要擴大樣本量、增加觀察指標(biāo)進一步分析論證。

綜上述所，PBFPF修復(fù)術(shù)與ADM修復(fù)治療口腔頰黏膜軟組織缺損的效果相當(dāng)，但PBFPF修復(fù)術(shù)有利于患咀嚼功能恢復(fù)。