陽和湯加味對早期胸腰椎結(jié)核患者炎癥因子和骨代謝的影響

梁 健，馮 晶*，喬 杰，戴希勇

（1.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430065；2.武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430022；3.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061；4.武漢市肺科醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

脊柱結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的，以進行性椎骨破壞為主要病理特征的一種感染性疾病，是最常見的肺外結(jié)核之一。 其發(fā)病率占全身骨結(jié)核的50%以上，其中胸椎和腰椎最為常見，約占90%，頸椎和骶椎則不到10%[1]。 脊柱結(jié)核早期癥狀較輕，進展緩慢，主要表現(xiàn)為病變部位疼痛，伴隨有全身乏力或有輕度低熱，如治療不及時，出現(xiàn)椎旁或椎管內(nèi)膿腫形成、椎體破壞則可能出現(xiàn)脊柱失穩(wěn)、后凸畸形、脊髓功能障礙甚至截癱等嚴重并發(fā)癥，危害極大[2]。 研究顯示，早期脊柱結(jié)核多數(shù)可通過正規(guī)抗結(jié)核藥物治療獲得痊愈[3]。 然而抗結(jié)核治療周期長，藥物不良反應(yīng)較多，加之耐藥結(jié)核病的流行等因素，導致本病早期難以獲得有效控制[4]。 中醫(yī)學認為本病多因素體陽虛，痰濁凝聚，痹阻筋骨血脈所致，屬于“骨癆”“流痰”范疇，統(tǒng)屬“陰疽”，治宜溫陽補血、散寒通滯、祛痰通絡(luò)為法[5]。 清代醫(yī)家王洪緒在其所著《外科證治全生集卷四·陰疽篇》中對陰疽進行了詳盡的論述，并創(chuàng)立了一系列經(jīng)典方劑，其中將陽和湯作為治療一切陰疽的總方，原文主治“鶴膝風，貼骨疽，及一切陰疽”。 后世醫(yī)家多將陽和湯運用于脊柱結(jié)核的治療中，文獻報道陽和湯治療骨與脊柱結(jié)核可明顯緩解癥狀，減輕炎性反應(yīng)，促進病灶愈合[6]。現(xiàn)代研究表明，陽和湯對于乳腺癌及其骨轉(zhuǎn)移亦有顯著療效，體外實驗證明陽和湯含藥血清能夠促進骨形成和抑制骨破壞[7]，這與陽和湯在骨脊柱結(jié)核治療中具有共同效應(yīng)。 骨代謝指標是反應(yīng)骨形成和骨吸收的血清學指標，目前尚未見骨代謝指標在陽和湯治療骨結(jié)核中的相關(guān)報道，本研究以早期非手術(shù)脊柱結(jié)核患者作為研究對象，予以陽和湯加味聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療，觀察患者用藥后效果、血清細胞因子和骨代謝標志物的水平，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2019 年6 月至2022 年2 月在武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脊柱外科和武漢市肺科醫(yī)院外科確診為胸腰椎結(jié)核的60 例患者作為研究對象，其中武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院完成24 例，武漢市肺科醫(yī)院完成26例。 按照年齡和性別匹配法根據(jù)入院先后順序分為觀察組與對照組，每組30 例。 其中，觀察組：男16例，女14 例；年齡32～70（45.2±14.5）歲；病程1～14（7.21±4.23）個月；病變部位上胸段（T1-9）7 例、胸腰段（T10-L2）15 例、下腰段（L3-S1）8 例；累及椎間隙小于2 個24 例，2～3 個6 例；其中2 例不能堅持口服中藥，在服中藥2 周后退出研究，1 例患者服藥1個月后改服其他中藥，最終完成27 例。 對照組：男13例，女17 例，年齡36～69（44.2±16.2）歲；病程1～15（7.74±5.11）個月；病變部位上胸段（T1-9）9 例、胸腰段（T10-L2）14 例、下腰段（L3-S1）7 例；累及椎間隙小于2 個26 例，2～3 個4 例；對照組脫落2 例，在服藥1 個月左右時因為肝功能異常需改變化療方案，最終完成28 例。 兩組患者性別、年齡、病程、病變部位、累及間隙數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會審批通過 （武衛(wèi)一院倫理〔2019〕32號），并在武漢市肺科醫(yī)院倫理委員會備案，所有研究對象簽署知情同意書。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標準[8]（1）臨床病史、查體、影像學和實驗室檢查確診為胸腰椎脊柱結(jié)核；（2）年齡為25～70 歲；（3）無竇道形成，未見明顯膿腫、較大的死骨以及空洞；（4）脊柱穩(wěn)定性好，缺損較小、后凸畸形＜20°；（5）無神經(jīng)功能障礙；（6）無脊柱結(jié)核手術(shù)史。

1.2.2 排除標準[8]（1）合并有其他部位活動性結(jié)核；（2）合并有嚴重心、肝、腎或血液系統(tǒng)疾??；（3）妊娠期或哺乳期女性。

1.2.3 剔除及終止試驗標準 （1）嚴重化療不良反應(yīng)者或病情惡化需緊急處理者；（2）治療過程中未按規(guī)定服藥者；（3）隨訪后資料收集不全者。 符合其中1 條即予以剔除或終止。

1.3 治療方法

兩組觀察周期為3 個月，治療期間均同時配合護肝藥物，并加強營養(yǎng)支持。

1.3.1 對照組 采用3HRZS/9HRZ 標準化療方案[9]，即前3 個月使用異煙肼（isoniazid, INH）、利福平（rifampicin, RFP）、吡嗪酰胺（pyrazinamide, PZA）、鏈霉素（streptomycin, SM）進行強化治療，然后INH、RFP、PZA 鞏固治療至少9 個月。用量為INH 300 mg、RFP 450 mg、PZA 750 mg 晨起空腹服，SM 750 mg肌內(nèi)注射。

1.3.2 觀察組 在對照組化療方案基礎(chǔ)上加用陽和湯：熟地黃30 g，麻黃3 g，肉桂3 g，鹿角膠（烊化）10 g，白芥子6 g，炮姜3 g，生甘草6 g。 氣血不足可加黃芪、黨參、當歸等；肝腎虧虛可加用枸杞子、山茱萸、牛膝等；疼痛劇烈加桃仁、三七、紅花；食欲不振者加焦神曲、焦麥芽等。 具體藥量根據(jù)患者病勢、體質(zhì)、年齡隨證加減。 水煎取汁300 mL，分早晚2次溫服。中藥飲片由武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥房負責配送及代煎。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效指標 于治療前、治療3 個月后，采用疼痛數(shù)字評分法（numerical rating scale, NRS）進行疼痛評分，分值0～10 表示疼痛從無痛到劇痛。采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index, ODI）評分進行胸腰椎功能評定：包括疼痛的程度、日常自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動、郊游10 個選項，每項0～5 分；計分方法為：實際得分/50×100%，若有一個問題未回答，則記分方法為：實際得分/45×100%，分值越高表明功能障礙越嚴重。

1.4.2 細胞因子和骨代謝標志物水平 于治療前、治療3 個月后，取清晨空腹外周靜脈血5 mL，離心15 min（轉(zhuǎn)速3000 r/min，離心半徑13.5 cm，溫度2～8 ℃），取上清，置于-80 ℃冰箱內(nèi)保存?zhèn)溆?，后統(tǒng)一送武漢市肺科醫(yī)院實驗室進行檢測，ELISA 法檢測血清細胞因子腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）、γ 干擾素（interferon-γ, IFN-γ）、白細胞介素-10（interleukin-10, IL-10）表達水平，采用電化學發(fā)光免疫法檢測血清骨代謝標志物：Ⅰ型前膠原N端前肽（procollagen type1amino-terminal propeptide,PINP）、Ⅰ型膠原交聯(lián)C-末端肽（β-crosslaps, β-CTX）的表達水平，具體操作方法遵照試劑盒說明書。

1.4.3 不良反應(yīng)觀察 觀察患者服藥期間的不良反應(yīng)，定期監(jiān)測患者血常規(guī)、肝腎功能及紅細胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白的變化情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 23.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理，計量資料以“±s”表示，組間獨立樣本間比較采用t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。 P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床癥狀評分比較

治療前，兩組患者的胸腰背部NRS 及ODI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 治療3 個月后，兩組NRS、ODI 評分均較治療前明顯降低（P＜0.05）；觀察組ODI 評分明顯低于對照組（P＜0.05），兩組NRS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 詳見表1。

表1 兩組患者治療前后臨床癥狀評分比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后臨床癥狀評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別 n NRS 評分治療前 治療后ODI 評分治療前 治療后觀察組對照組t 值P 值27 28 5.6±1.2 5.4±1.5 0.87 0.43 1.7±0.6*2.1±0.7*1.26 0.21 63.6±7.1 62.9±8.4 0.92 0.53 15.7±6.3*#19.1±7.7*1.58 0.04

2.2 兩組患者細胞因子水平比較

治療前，兩組患者TNF-α、IFN-γ、IL-10 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 治療3 個月后，觀察組TNF-α、IL-10 水平較治療前明顯降低（P＜0.05），IFN-γ 水平較治療前明顯升高（P＜0.05）；對照組TNF-α 水平較治療前明顯降低（P＜0.05），IFN-γ、IL-10 水平與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組TNF-α、IL-10 水平明顯低于對照組（P＜0.05），IFN-γ 水平明顯高于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后細胞因子水平比較（±s，pg/mL）

表2 兩組患者治療前后細胞因子水平比較（±s，pg/mL）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別 n TNF-α治療前 治療后IFN-γ治療前 治療后IL-10治療前 治療后觀察組對照組t 值P 值27 28 20.6±7.2 19.4±6.5 0.65 0.54 10.7±4.6*#14.1±5.2*2.16 0.00 243.6±45.3 232.9±48.4 0.73 0.69 323.6±47.5*#244.9±53.2 1.87 0.00 11.2±2.4 10.2±2.8 0.85 0.64 3.7±1.2*#9.3±1.7 3.21 0.00

2.3 兩組患者骨代謝標志物水平比較

治療前，兩組患者PINP、β-CTX 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 治療3 個月后，觀察組PINP 水平較治療前明顯升高（P＜0.05），β-CTX 水平較治療前明顯降低（P＜0.05）；對照組PINP 水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），β-CTX 水平低于治療前（P＜0.05）；觀察組PINP 水平高于對照組（P＜0.05），β-CTX 水平低于對照組（P＜0.05）。 詳見表3。

表3 兩組患者治療前后骨代謝標志物水平比較（±s，ng/mL）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別 n PINP治療前 治療后β-CTX治療前 治療后觀察組對照組t 值P 值27 28 40.3±8.4 49.6±8.9 0.57 0.16 85.6±5.3*#44.7±4.8 3.26 0.00 0.66±0.15 0.69±0.14 0.83 0.73 0.36±0.10*#0.49±0.12*1.13 0.02

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較

治療期間觀察組2 例出現(xiàn)輕度肝功能異常，對照組出現(xiàn)2 例輕度肝功能異常、1 例胃腸道不適反應(yīng)，經(jīng)護肝、護胃對癥治療后緩解，其余無嚴重不良反應(yīng)。

3 討論

骨結(jié)核屬中醫(yī)學“陰疽”范疇，中醫(yī)古籍亦稱之為“附骨疽”“流注”“虛勞”等，至清代《瘍科心得集》后，一般稱為“流痰”或“骨癆”[10]。陽和湯出自清代醫(yī)家王洪緒的《外科證治全生集》，原方由熟地黃、鹿角膠、炮姜炭、肉桂、麻黃、白芥子、生甘草組成，原文主治“鶴膝風，貼骨疽，及一切陰疽”。 大量文獻報道陽和湯在骨關(guān)節(jié)和脊柱結(jié)核輔助治療中療效確切[6，9，11]，然而其作用機制尚不明確。

本研究中，我們根據(jù)脊柱結(jié)核骨質(zhì)破壞的臨床特征，對陽和湯進行加味，在原方基礎(chǔ)上加用骨碎補、續(xù)斷增其補腎生骨之效，黃芩、地骨皮制其溫燥之性。為避免手術(shù)對機體造成的應(yīng)激反應(yīng)而對相關(guān)指標造成偏倚，我們將研究對象限定于早期的具備保守治療指征的胸腰椎脊柱結(jié)核患者，在常規(guī)標準化療的基礎(chǔ)上加用陽和湯加味，進行為期3 個月的輔助治療。 研究結(jié)果顯示，治療3 個月后，兩組NRS評分和ODI 評分均較治療前明顯降低，觀察組ODI評分低于對照組，證明陽和湯加味改善脊柱結(jié)核患者腰背部功能上，較單純化療效果更好，這與國內(nèi)文獻報道結(jié)果相似[6，9，11]。

在抗結(jié)核免疫應(yīng)答中，密切相關(guān)的細胞因子分為兩類：一類具有促進結(jié)核分枝桿菌清除的作用，如TNF-α、IFN-γ 屬于Th1 類；另一類具有抑制結(jié)核分枝桿菌清除的作用，如IL-10 屬于Th2 類。Th1 細胞與Th2 細胞之間的細胞因子平衡紊亂是結(jié)核發(fā)病的一個重要病因[12]，Th1 細胞因子雖然有利于促進結(jié)核桿菌的清除，但過度表達會造成機體的病理性損害。 PATIL 等[13]在骨結(jié)核患者的血清和腦脊液中，檢測到Th1、Th2 和Treg 細胞因子表達異常。 徐震超等[14]研究表明，脊柱結(jié)核患者的血清IFN-γ 低表達，TNF-α 濃度高表達。許斌等[9]觀察到加味陽和湯治療脊柱結(jié)核后，IL-1β、IL-17 及TNF-α 水平均低于常規(guī)組，認為加味陽和湯聯(lián)合常規(guī)西藥抗結(jié)核藥物治療脊柱結(jié)核能夠降低炎癥因子水平。 楊國強[11]在西藥基礎(chǔ)上聯(lián)用陽和湯加減治療，發(fā)現(xiàn)與對照組比較，治療組的TNF-α、IL-6、CRP、ESR 水平均明顯降低。 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，陽和湯加味干預(yù)后，患者血清TNF-α、IL-10 水平顯著降低，同時血清IFN-γ水平顯著增高，與上述文獻報道結(jié)果相似，證明陽和湯加味可以通過免疫網(wǎng)絡(luò)多靶點調(diào)節(jié)機體抗結(jié)核免疫，維持Th1/Th2 細胞平衡，減輕機體炎癥反應(yīng)。

骨代謝指標可及時反映骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，其中PINP、β-CTX 是臨床上最具有參考價值的指標[15]，常用于評價成骨細胞和破骨細胞活性，目前廣泛用于骨質(zhì)疏松癥、骨腫瘤、骨壞死以及代謝性骨病的臨床診斷與療效判定[16-17]，而在骨結(jié)核中尚未見報道。 結(jié)核分枝桿菌的熱休克蛋白Cpn10 能促進破骨細胞的趨化，并在病變局部浸潤，同時抑制成骨細胞前體的增殖，增強骨吸收，骨結(jié)核患者的組織病理學可見破骨細胞在局部非正常激活導致骨質(zhì)破壞[18]。 黃立中等[19]研究顯示，陽和湯能抑制體外培養(yǎng)的破骨前體細胞增殖，降低破骨前體細胞TRAP 活性，對成骨細胞的增殖有促進作用。 在進一步的研究中發(fā)現(xiàn)，陽和湯可不同程度地促進OPG 表達，抑制RANKL表達，并調(diào)節(jié)OPG/RANKL 比值，恢復(fù)OPG/RANKL 的相對平衡，使骨微環(huán)境向抑制破骨細胞的方向發(fā)展，減少骨吸收，從而達到治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的目的。因此，本研究擬通過骨代謝指標水平來評價陽和湯在脊柱結(jié)核治療中對骨轉(zhuǎn)換的相關(guān)影響。 本結(jié)果顯示，陽和湯治療3 個月后，PINP 水平顯著升高且高于對照組；β-CTX 水平則顯著下降且低于對照組，說明陽和湯可促進骨結(jié)核患者的骨形成并抑制骨破壞。

綜上所述，陽和湯加味輔助抗結(jié)核藥物治療胸腰椎結(jié)核，可顯著緩解患者疼痛癥狀，改善患者腰背部功能障礙，其作用機制可能與減輕脊柱結(jié)核患者炎癥反應(yīng)，促進骨形成，抑制骨破壞有關(guān)。 本研究尚有不足之處，如樣本量較少，其次骨代謝標志物易受患者年齡、臟器功能等因素的影響，可能導致研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚，今后需進行多中心、大樣本、更長隨訪周期的臨床研究來進一步探討陽和湯治療脊柱結(jié)核的臨床療效。