不同蓋髓材料在乳磨牙活髓切斷術(shù)中的應(yīng)用效果*

廖香香 顧小軍 劉瑞英 吳連娟

由于飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖類攝入量增加，加上家長口腔衛(wèi)生意識較差，我國兒童乳牙齲患率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢，且低齡化現(xiàn)象嚴(yán)重。兒童乳牙因硬組織較恒牙礦化程度低，齲蝕速度更快，待家長發(fā)現(xiàn)時(shí)，齲病已進(jìn)展較嚴(yán)重，加上乳牙硬組織較薄，齲齒中的細(xì)菌更易侵入牙髓[1]。若無及時(shí)有效的治療，不僅影響兒童的咀嚼功能，還會(huì)造成牙列發(fā)育異常，進(jìn)而影響其身心健康。目前臨床上常用的治療方法為根管治療，但該治療方法過程復(fù)雜且費(fèi)用較多，兒童無法配合長時(shí)間的復(fù)雜治療過程，故其治療效果難以保障[2]?；钏枨袛嘈g(shù)是指去除感染的冠髓，保留健康根髓，使牙齒保存一定的活力。其中，蓋髓材料與手術(shù)的成功與否有直接關(guān)系[3]。氫氧化鈣具有較強(qiáng)的殺菌作用，還可誘導(dǎo)修復(fù)性牙本質(zhì)生成，在牙髓切斷術(shù)中使用較廣泛，但其治療效果與根管治療無明顯差別[4]。irootBP 為一種硅酸鈣基生物陶瓷材料，在氫氧化鈣作用的基礎(chǔ)上還擁有良好的生物相容性。本研究旨在研究蓋髓藥物在乳牙活髓切斷術(shù)中的作用，提高患牙的留存率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年6-12 月新余市人民醫(yī)院收治的擬接受乳磨牙活髓切斷術(shù)的96 例3～7 歲兒童為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患牙為深齲去腐后露髓；術(shù)中冠髓成形且出血為鮮紅色；配合治療及復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：有自發(fā)痛史；合并牙根性疾病；對本次研究所使用材料過敏。按隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為觀察組（48 例，61 顆牙）和對照組（48 例，63 顆牙）。所有患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)新余市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患兒術(shù)前行X 線攝片，觀察牙根發(fā)育情況。用碧藍(lán)麻行患牙局部浸潤麻醉，應(yīng)用橡皮障除濕，隨后去腐露髓，應(yīng)用高速手機(jī)備洞，隨后更換慢速手機(jī)去除冠髓至根管口下方0.5～1 mm，切割時(shí)保持創(chuàng)口銳利。隨后生理鹽水沖洗，小棉球止血。對照組：牙髓切斷面覆蓋約1 mm 厚的氫氧化鈣糊劑，玻璃離子粘固劑墊底，光敏樹脂充填，行預(yù)成冠修復(fù)。觀察組：牙髓切斷面覆蓋約2 mm 厚的irootBP，上方放置無菌濕棉球，輕壓與牙髓密切接觸，1 min 后去除棉球，用玻璃離子墊底，嚴(yán)密填充髓洞。兩組操作均由同一名醫(yī)師完成。術(shù)后拍攝根尖片留檔。術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，拍攝X 線片。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）比較術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月兩組療效；（2）比較術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月兩組患兒的牙根吸收程度。根據(jù)復(fù)查X 線結(jié)果進(jìn)行療效分級，Ⅰ級：X 線結(jié)果示根尖無病變，無牙髓鈣化、根管內(nèi)外吸收等情況；治療后患兒牙髓活力正常，咬合功能正常，無牙齒松動(dòng)、叩痛及其他癥狀。Ⅱ級：X 線結(jié)果示根尖無病變，無根管內(nèi)外吸收情況但伴有輕度牙髓鈣化；治療后牙髓活力正常，咬合功能正常，但伴有叩診不適或輕度松動(dòng)情況。Ⅲ級：X 線結(jié)果示存在明顯牙髓鈣化、根尖內(nèi)外吸收等情況，治療后患牙伴有牙髓炎癥狀，填充體脫落，伴有咬合痛、患牙松動(dòng)、牙齦瘺管等癥狀[5]?？傆行?（Ⅰ級+Ⅱ級）例數(shù)/總例數(shù)×100%。牙根吸收程度：重度為牙根吸收長度＞牙根長度的1/2，中度為牙根吸收長度在牙根長度的1/4～1/2，輕度為牙根吸收長度＜牙根長度的1/4，0 度為無牙根異常吸收[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男25 例，女23 例；年齡3～7 歲，平均（4.57±1.36）歲；上頜乳磨牙30 顆，下頜乳磨牙31 顆；第一乳磨牙35 顆，第二乳磨牙26 顆。對照組男26 例，女22 例；年齡3～7歲，平均（4.72±1.41）歲；上頜乳磨牙31 顆，下頜乳磨牙32 顆；第一乳磨牙33 顆，第二乳磨牙30 顆。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效比較 兩組術(shù)后1 個(gè)月和術(shù)后3 個(gè)月時(shí)療效比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后6 個(gè)月和術(shù)后12 個(gè)月時(shí)總有效率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較[顆（%）]

表1 （續(xù)）

2.3 兩組牙根吸收程度比較 兩組術(shù)后1 個(gè)月和術(shù)后3 個(gè)月時(shí)根尖吸收程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后6 個(gè)月和術(shù)后12 個(gè)月時(shí)根尖吸收程度均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組根尖吸收程度比較[顆（%）]

表2 （續(xù)）

3 討論

乳牙不僅影響兒童的咀嚼功能，還對兒童的生長發(fā)育和心理健康具有重要作用。乳牙鄰面為面與面解除，牙合面的點(diǎn)隙裂溝等生理間隙中易造成食物滯留，且乳牙釉質(zhì)薄、礦化度低，進(jìn)而抗酸力弱，加上兒童飲食多為軟質(zhì)、含糖量高的食物，多種因素作用下造成乳牙萌生后易患齲[7]。除此之外，兒童睡眠時(shí)間長、唾液分泌少，故口腔自潔作用差，且大部分家長不能幫助兒童做好口腔清潔，進(jìn)一步增加了兒童患齲風(fēng)險(xiǎn)[8]。此前有學(xué)者提出，大多數(shù)患兒在診斷為乳牙深齲近髓時(shí)，已有細(xì)菌侵入，以混合感染為主，故其治療不應(yīng)過于保守，應(yīng)立即行活髓切斷術(shù)，保持牙髓活力，使牙根繼續(xù)發(fā)育，從而保證乳恒牙的正常替換[9]。

活髓切斷術(shù)中若止血不徹底，牙髓斷面會(huì)存在凝血塊，進(jìn)而影響牙髓愈合，因此充分止血是活髓切斷術(shù)中的重要步驟[10]。蓋髓劑的運(yùn)用除了可以發(fā)揮抗菌作用，還可減少滲出充分止血，進(jìn)而提高手術(shù)成功率[11]。理想的蓋髓劑應(yīng)具有良好的抗菌性、生物相容性，且能促進(jìn)根尖繼續(xù)發(fā)育。氫氧化鈣具有強(qiáng)堿性，具有良好的抗菌作用，可滅活內(nèi)毒素，誘導(dǎo)牙髓分泌造牙本質(zhì)細(xì)胞及基質(zhì)，進(jìn)而形成硬組織橋[12]，同時(shí)，還能激活堿性磷酸酶促進(jìn)礦化沉積[13]。除此之外，氫氧化鈣還可中和炎性滲出物[14]。但由于其糊劑凝固較慢，壓縮輕度較小，且堿性強(qiáng)，對組織具有一定毒性，可引起解除部位組織壞死，故其運(yùn)用于牙髓切斷術(shù)中失敗案例較多[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6 個(gè)月和術(shù)后12 個(gè)月時(shí)總有效率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明irootBP 用于活髓切斷術(shù)療效更顯著。究其原因，可能是因?yàn)閕rootBP 作為一種生物陶瓷材料具有凝結(jié)時(shí)間快、抗壓強(qiáng)度高、生物相容性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。irootBP 可促進(jìn)牙髓干細(xì)胞（DPSCs）增殖，DPSCs 可轉(zhuǎn)化為成牙細(xì)胞、成骨細(xì)胞等，有助于兒童牙齒生長。irootBP 的主要成分包括硅酸鈣，具有較強(qiáng)的親水性，可誘導(dǎo)磷灰石生成，進(jìn)而誘導(dǎo)修復(fù)性牙本質(zhì)橋形成[16]。同時(shí)，牙髓與irootBP 之間形成的修復(fù)性牙本質(zhì)較氫氧化鈣更厚、連續(xù)性更好。此外，該生物材料在固化過程中可釋放氫氧根離子并滲透至牙本質(zhì)，進(jìn)而改變周圍環(huán)境的pH 值，達(dá)到抑制常見致病菌的目的[17]。同時(shí)，irootBP 可促進(jìn)骨鈣素、牙本質(zhì)基蛋白、股形成蛋白、故粘連蛋白、骨橋蛋白等牙本質(zhì)向分化相關(guān)因子的表達(dá)，故該生物材料具有更高的生物礦化能力和誘導(dǎo)成牙本質(zhì)分化能力，在活髓切除術(shù)后恢復(fù)過程中發(fā)揮更好效果。

氫氧化鈣會(huì)抑制成骨細(xì)胞增殖，導(dǎo)致根內(nèi)吸收，影響患兒活髓切斷術(shù)的療效。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6 個(gè)月和術(shù)后12 個(gè)月時(shí)根尖吸收程度均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明irootBP 用于活髓切斷術(shù)可顯著降低活髓切斷術(shù)患兒的根尖吸收程度?？紤]可能與irootBP 材料具有抑制脂多糖誘導(dǎo)破骨細(xì)胞形成和抑制炎性骨破壞功能有關(guān)。骨代謝穩(wěn)定依賴于破骨細(xì)胞介導(dǎo)骨吸收和程度細(xì)胞介導(dǎo)的骨形成作用。破骨細(xì)胞異常活化可引起骨破壞，而脂多糖則與破骨細(xì)胞活化密切相關(guān)。由于破骨細(xì)胞是體內(nèi)唯一負(fù)責(zé)骨吸收的細(xì)胞，故治療骨破壞最直接、最有效的治療方式極為抑制破骨細(xì)胞活化[18]。irootBP 材料則能良好抑制破骨細(xì)胞活化過程，故該材料用于活髓切斷術(shù)可有效降低根尖吸收程度。李羽弘等[19]提出，irootBP 生物材料可促進(jìn)粘著斑和纖維束形成，進(jìn)而上調(diào)p-粘著斑激酶、p-樁蛋白等分子的表達(dá)，達(dá)到促進(jìn)牙髓修復(fù)進(jìn)程的目的。除此之外，irootBP 材料中含有氧化鉭和楊華浩，使其具有較高的X 線阻射性，有利于術(shù)后追蹤觀察。

綜上所述，irootBP 材料和氫氧化鈣在乳磨牙活髓切斷術(shù)中均具有良好的短期療效，但irootBP 材料的長期療效更顯著，且能有效降低根尖吸收程度。