分級(jí)診療模式下的糖尿病視網(wǎng)膜病變防治效果分析

李嵐 吳曉燕 邵俊濤

受不良行為、飲食習(xí)慣的影響，糖尿病的發(fā)病率一直居高不下，多數(shù)患者需要長期進(jìn)行藥物、飲食控制以調(diào)節(jié)血糖水平，如血糖水平控制不佳極易發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）等并發(fā)疾病[1-2]。DR是糖尿病常見的并發(fā)疾病之一，其發(fā)病早期經(jīng)有效治療多能有效控制[3]。但大多糖尿病患者缺乏對(duì)DR的重視，且基層醫(yī)療也缺少對(duì)眼部癥狀的篩查，待發(fā)現(xiàn)時(shí)多已達(dá)增生性病變，給患者帶來極大的身心負(fù)擔(dān)[4]。分級(jí)診療是按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)管理，由不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來承擔(dān)不同疾病或同一種疾病不同階段的診療進(jìn)程，對(duì)慢性病管理有較好的實(shí)踐效果[5-6]?；诖耍狙芯亢Y選宜黃縣和崇仁縣糖尿病患者1 430 例作為研究對(duì)象，探討分級(jí)診療模式下的糖尿病視網(wǎng)膜病變防治效果，旨在探索建立糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙诤Y查、診斷、治療與轉(zhuǎn)診的健康管理模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年12 月-2021 年6 月宜黃縣和崇仁縣糖尿病患者共1 430 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合文獻(xiàn)[7]糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）首診時(shí)無其他并發(fā)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并眼部結(jié)構(gòu)或功能病變；合并嚴(yán)重的臟器功能障礙；（2）無法堅(jiān)持完成研究診療及隨訪；（3）合并語言、意識(shí)障礙，無法正常溝通。按診療模式將其分為觀察組（n=746）和對(duì)照組（n=684）。研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呒凹覍僦榍彝鈪⑴c研究。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 以傳統(tǒng)模式進(jìn)行診療隨訪，由患者首診醫(yī)院進(jìn)行全程的診療及隨訪，由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行健康宣教，告知其糖尿病的疾病背景、治療及治療控制方法、用藥注意事項(xiàng)及相關(guān)并發(fā)癥的防治手段，并根據(jù)患者具體情況制定治療方案及合理的復(fù)診時(shí)間。每月復(fù)診前通過微信、電話等形式通知患者入院復(fù)查隨訪。

1.2.2 觀察組 以分級(jí)診療模式進(jìn)行診療隨訪，（1）構(gòu)建省人民醫(yī)院-縣人民醫(yī)院-鄉(xiāng)衛(wèi)生院模式的三級(jí)醫(yī)療體系：參與人員包括省、縣級(jí)醫(yī)院糖尿病專科人員及衛(wèi)生院全科醫(yī)師。規(guī)范三院醫(yī)師管理制度，定期進(jìn)行會(huì)診及雙向轉(zhuǎn)診，構(gòu)建信息化平臺(tái)以及時(shí)傳遞患者的診治及隨訪信息，并為有需求患者提供綠色通道。（2）具體實(shí)施流程：由鄉(xiāng)衛(wèi)生院對(duì)糖尿病患者進(jìn)行初篩，并為糖尿病患者建立健康檔案；由省、縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行診斷并制定相關(guān)治療方案后，由基層衛(wèi)生院醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行糖尿病健康知識(shí)講解，定期組織患者舉辦講座等健康教育活動(dòng)，監(jiān)督糖尿病患者養(yǎng)成良好的生活飲食習(xí)慣，以更好地控制血糖水平。同時(shí)，每月由基層衛(wèi)生院醫(yī)師對(duì)糖尿病患者進(jìn)行隨訪，了解患者血糖控制水平，并篩查相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，通過信息交流平臺(tái)及時(shí)將患者信息進(jìn)行同步反饋，根據(jù)各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療資源配置向血糖控制不佳及相關(guān)并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)患者提供就診建議及綠色通道。（3）DR 的具體防治流程：由基層衛(wèi)生院對(duì)糖尿病患者進(jìn)行DR 癥狀、疾病危害及相關(guān)預(yù)防診治手段的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行講解，并于每月進(jìn)行定期篩查。由基層醫(yī)師對(duì)并發(fā)DR 患者眼部病變情況進(jìn)行診斷評(píng)估，積極開放綠色轉(zhuǎn)診通道，根據(jù)其病變嚴(yán)重程度實(shí)施合理治療或轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院以盡快采取有效的治療措施，達(dá)到基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的分級(jí)診療模式。其中，對(duì)于早期DR 患者主要由基層醫(yī)院予以藥物、局部光凝治療；而對(duì)于晚期增殖型DR 患者需轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行及時(shí)的手術(shù)治療，患者恢復(fù)后再由基層醫(yī)院進(jìn)行定期隨訪復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）糖尿病控制情況：于診療前、診療3 個(gè)月和6 個(gè)月后分別取患者清晨空腹靜脈血及午飯后2 h 靜脈血各3 mL 測定患者空腹血糖（FBG）、餐后2 h 血糖（2 h PBG）水平。（2）DR 發(fā)病及治療情況：記錄6 個(gè)月內(nèi)兩組患者DR 發(fā)生率及首次發(fā)現(xiàn)時(shí)DR 病理分期，評(píng)估兩組DR 患者治療情況。DR 分期，Ⅰ期：視網(wǎng)膜有微脈瘤或并有小出血點(diǎn)；Ⅱ期：視網(wǎng)膜有黃白色硬性滲出或伴有出血斑；Ⅲ期：視網(wǎng)膜有白色軟性滲出或并有出血斑；Ⅰ～Ⅲ期統(tǒng)稱為單純型視網(wǎng)膜病變。Ⅳ期：視網(wǎng)膜有新生血管或并有玻璃體積血；Ⅴ期：有新生血管和纖維增殖；Ⅵ期：視網(wǎng)膜有新生血管及纖維增殖，并出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫落；Ⅳ～Ⅵ期統(tǒng)稱為增殖型視網(wǎng)膜病變[8]。DR 發(fā)生后治療3 個(gè)月，評(píng)價(jià)其治療情況，顯效：較前視力提高2 行及以上，眼底出血和微血管瘤明顯減少，眼底血管無灌注區(qū)或新生血管完全消失，滲漏基本消失；有效：較前視力提高1 行，眼底出血及微血管瘤均有減少，眼底血管無灌注區(qū)或新生血管明顯消退，滲漏明顯好轉(zhuǎn)；無效：與前相比視力及眼底病變均無明顯好轉(zhuǎn)甚至發(fā)生惡化[8]。總有效率=[（顯效+有效）例數(shù)/總DR 例數(shù)]×100%。（3）醫(yī)療資源配置情況：記錄并統(tǒng)計(jì)兩組患者6 個(gè)月內(nèi)住院時(shí)長及總醫(yī)療費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，核對(duì)無誤后應(yīng)用GraphPad Prism 6 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（）表示，用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男413 例，女333 例；年齡35～74 歲，平均（52.77±7.42）歲；糖尿病病程1～14 年，平均（7.96±2.87）年。對(duì)照組男374 例，女310 例；年齡38～77 歲，平均（54.33±7.79）歲；糖尿病病程1～15 年，平均（8.67±2.46）年。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組糖尿病控制情況 診療3 個(gè)月及6 個(gè)月，兩組FBG、2 h PBG 較治療前均有降低，且觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組糖尿病控制情況比較[mmol/L，（）]

表1 兩組糖尿病控制情況比較[mmol/L，（）]

*與同組診療前比較，P＜0.05；#與同組診療3 個(gè)月時(shí)比較，P＜0.05。

2.3 兩組DR 發(fā)病及治療情況 6 個(gè)月內(nèi)觀察組患者DR 發(fā)病率為20.91%（156/746），對(duì)照組患者DR 發(fā)病率為23.83%（163/684），兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.754，P=0.185）；觀察組DR 患者發(fā)現(xiàn)時(shí)單純型視網(wǎng)膜病變127 例（Ⅰ期34 例，Ⅱ期51 例，Ⅲ期42 例），增殖型視網(wǎng)膜病變29 例（Ⅳ期22 例，Ⅴ期7 例）；對(duì)照組DR 患者發(fā)現(xiàn)時(shí)單純型視網(wǎng)膜病變113 例（Ⅰ期16 例，Ⅱ期37 例，Ⅲ期60 例），增殖型視網(wǎng)膜病變50 例（Ⅳ期22 例，Ⅴ期28 例），觀察組DR 患者分期情況優(yōu)于對(duì)照組（U=4.293，P＜0.001），且觀察組DR 患者治療總有效率高于對(duì)照組DR 患者（χ2=27.232，P＜0.001）。見表2。

表2 兩組DR患者治療情況比較[例（%）]

2.4 兩組醫(yī)療資源配置情況 6 個(gè)月內(nèi)，觀察組平均住院時(shí)長短于對(duì)照組，且總醫(yī)療費(fèi)用低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組醫(yī)療資源配置情況（）

表3 兩組醫(yī)療資源配置情況（）

3 討論

DR 是糖尿病常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是目前工作年齡人群中最主要的失明原因[9-10]。相關(guān)臨床實(shí)踐證實(shí)，通過早期規(guī)范管理，可以大幅降低糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生或進(jìn)展[11-12]。但因醫(yī)療資源分配和糖尿病患者就診習(xí)慣的不匹配，DR的知曉率、篩查率及獲得有效治療率都嚴(yán)重偏低，導(dǎo)致DR 的發(fā)病和致盲風(fēng)險(xiǎn)處于較高水平，對(duì)糖尿病患者的生活工作造成嚴(yán)重影響，同時(shí)也增加了患者家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，如何完善對(duì)糖尿病患者的診療模式，做好DR 的篩查和防治是促進(jìn)患者康復(fù)，降低DR 發(fā)病、致盲風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵[13]。

近年來，分級(jí)診療逐漸成為各類慢性病的主要診療模式，主要通過基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的形式實(shí)施診療及隨訪，能合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化[14-15]。吳海鋒等[16]的臨床研究證實(shí)，分級(jí)診療對(duì)糖尿病患者的血糖控制及并發(fā)癥的預(yù)防均有較好的實(shí)踐效果。本次研究也顯示，觀察組患者6 個(gè)月后血糖水平控制情況較對(duì)照組更優(yōu)，且組內(nèi)DR 患者首次發(fā)現(xiàn)時(shí)眼底病變較對(duì)照組更輕，獲得治療總有效率也遠(yuǎn)高于對(duì)照組，說明分級(jí)診療模式可幫助糖尿病患者更好地控制血糖水平，提升基層醫(yī)院及患者對(duì)DR 的重視程度，提高DR 的篩查率及DR 患者的有效治療率。糖尿病多需進(jìn)行長期、規(guī)律地用藥控制，但因患者的自控能力較差，且對(duì)疾病及其并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)掌握度較差，導(dǎo)致其實(shí)際控制效果并不理想[17]。而通過分級(jí)診療模式，基層衛(wèi)生院對(duì)糖尿病進(jìn)行定期知識(shí)講座、每月定期隨訪及與上級(jí)醫(yī)院的信息同步可及時(shí)檢測患者血糖控制情況，并幫助患者更好掌握相關(guān)知識(shí)技能，更好地控制血糖水平；同時(shí)，基層衛(wèi)生院對(duì)糖尿病患者DR 的定期篩查，可更及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者眼底病變，并通過分期評(píng)估和綠色轉(zhuǎn)診通道，幫助患者得到最合理有效的治療措施，提升其有效治療率[18-19]。此次研究還顯示，觀察組患者住院時(shí)長、總醫(yī)療費(fèi)用等醫(yī)療配置分配情況也明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示分級(jí)診療模式能更合理地進(jìn)行醫(yī)療配置分配，極大程度減少患者住院及其他醫(yī)療費(fèi)用，降低患者及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。分級(jí)診療模式通過建立三級(jí)醫(yī)療體系，明確各級(jí)醫(yī)院及衛(wèi)生院提供的醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)，結(jié)合糖尿病及合并DR 患者的病情分級(jí)為其提供合理的診療措施，能有效避免病情平穩(wěn)恢復(fù)期的患者大量涌入上級(jí)醫(yī)院，占用資源和過度醫(yī)療的問題，又或病情嚴(yán)重而就診于基層醫(yī)院難以達(dá)到最佳治療效果的問題，進(jìn)而使醫(yī)療資源配置的分配更加合理有效[20]。

綜上所述，分級(jí)診療模式能幫助糖尿病患者更好地控制血糖水平，增強(qiáng)患者及基層對(duì)DR 的重視度，提升DR 患者的有效治療率，同時(shí)能使醫(yī)療資源的分配更加合理有效，具有一定的臨床及社會(huì)意義。