單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡下肺段切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的近期效果Meta分析

董鵬華 張鐸齡 李默 劉超 白鈺

近年來(lái)，肺癌已成為我國(guó)乃至全球最常見的惡性腫瘤之一，而在這種疾病演變的過程中，最常見的肺部腫瘤細(xì)胞當(dāng)屬非小細(xì)胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）在其中的占比最高，達(dá)到了80%左右，是胸部腫瘤中最為常見的病理類型[1]。手術(shù)切除是目前中早期NSCLC 的主要治療手段，隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，應(yīng)用胸腔鏡的肺葉切除已經(jīng)成為臨床上治療肺癌的標(biāo)準(zhǔn)方案之一[2]。在精準(zhǔn)醫(yī)療理念地不斷滲透下，胸腔鏡下肺段切除術(shù)作為一種新興的治療非小細(xì)胞肺癌的手術(shù)方式應(yīng)運(yùn)而生。對(duì)于部分早期非小細(xì)胞肺癌，在完整切除腫瘤組織且保證切緣的前提條件下，其治療效果與胸腔鏡下肺葉切除術(shù)相似，且保護(hù)了患者的肺功能[3]。胸腔鏡下肺段切除術(shù)早期主要為三孔操作，近年來(lái)又接連出現(xiàn)了單操作孔（兩孔）、單孔胸腔鏡下肺段切除術(shù)的新技術(shù)手段[4]。本研究旨在歸納總結(jié)目前為止相關(guān)研究的數(shù)據(jù)資料，從而探究單孔與三孔胸腔鏡下肺段切除術(shù)治療中、早期非小細(xì)胞肺癌的近期效果差異，對(duì)臨床治療提供較為有利的理論支撐。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 在電腦中搜索PubMed、Embase、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、The Cochrane Library、維普全文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)和萬(wàn)方中的文獻(xiàn)資料，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021 年12 月30 日。語(yǔ)種限定為英文和中文。英文檢索詞：segmentectomy、NSCLC、uniportal、single-port、single incision、single tracor、biportal、triportal、VATS。中文檢索詞：肺段切除術(shù)、非小細(xì)胞肺癌、雙孔、單孔、三孔、單操作孔及胸腔鏡等。此外，在對(duì)參考文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行檢索時(shí)，由于手工檢索的方式已得到普及，使得檢索文獻(xiàn)的方式和內(nèi)容更加全面。邀請(qǐng)2 名評(píng)價(jià)員對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)，做單獨(dú)檢索，所得到的結(jié)果一致。假設(shè)存在差異，則使用小組討論的方式得出一致結(jié)果。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與單孔、雙孔及三孔有關(guān)的胸腔鏡手術(shù)相關(guān)的各種隨機(jī)對(duì)照研究或非隨機(jī)對(duì)照研究；（2）在治療的前期（術(shù)前活檢）、中期（術(shù)中冰凍）、后期（術(shù)后病理）診斷為原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌；（3）研究資料中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)保存完整，具有參考價(jià)值；（4）文獻(xiàn)中包含了中文與英文兩種語(yǔ)種。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多人發(fā)表過的雷同文獻(xiàn)，最近一次發(fā)表之前的所有文獻(xiàn)；（2）文獻(xiàn)中的原始數(shù)據(jù)無(wú)法確定或證實(shí)；（3）肺部占位為其他腫瘤發(fā)生的轉(zhuǎn)移；（4）在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，原發(fā)腫瘤病灶對(duì)周邊的器官帶來(lái)了影響，導(dǎo)致該腫瘤無(wú)法做到有效切除。

1.3 資料提取 對(duì)于文獻(xiàn)資料的整理與提取工作均交由2 名評(píng)價(jià)員完成，且彼此之間不進(jìn)行任何信息交流，所提取的內(nèi)容涵蓋了論文的題目、研究者、發(fā)表時(shí)間、研究地區(qū)、研究對(duì)象和研究中的基線特征（包括各組病例數(shù)、平均年齡和性別）及結(jié)局指標(biāo)等數(shù)據(jù)（包括研究的樣本量、年齡、性別；手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)中出血量、胸腔引流時(shí)間、胸腔總引流量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 Meta 數(shù)據(jù)的分析使用RevMan 5.3軟件完成。并將得到的計(jì)量資料使用均數(shù)差（mean deviation，MD）作為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)數(shù)資料采用比值比（odds ratio，OR）作為其對(duì)應(yīng)的效應(yīng)指標(biāo)。采用Q 檢驗(yàn)的方式，對(duì)符合條件的研究中的異質(zhì)性數(shù)據(jù)展開探究，假如得到的結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，即為P＞0.1，I2≤50%，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨后使用固定效應(yīng)模型對(duì)上述的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析，如果得到的結(jié)果存在異質(zhì)性，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型的方式，完成對(duì)數(shù)據(jù)詳細(xì)的Meta 分析。為研究合并效應(yīng)與單個(gè)研究之間的關(guān)系，將單個(gè)研究從中去除，并展開敏感性檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 經(jīng)搜索發(fā)現(xiàn)與之有關(guān)的文獻(xiàn)738 篇，中文與英文文獻(xiàn)資料的數(shù)量分別為529 篇與209 篇。依照上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)上述文獻(xiàn)進(jìn)行篩選之后，得到的有效文獻(xiàn)數(shù)量為6 篇。詳細(xì)的篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的概況 確定的6 項(xiàng)研究在分析時(shí)，均使用回顧性研究的方式完成。包括患者418 例，其中225 例為男性，193 例為女性。納入研究流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)納入的全部文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)分析，制作AMSTRA 量表，見表1。

表1 SR納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表（AMSTRA）

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 手術(shù)時(shí)間 共納入5 項(xiàng)研究[5-9]，不同研究資料中的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較為明顯（I2=72%，P＜0.05），在合并分析的時(shí)候，借助隨機(jī)效應(yīng)模型完成，得到的結(jié)果為在手術(shù)時(shí)間上單孔與三孔胸腔鏡手術(shù)組之間表現(xiàn)出了一定的差異，但其數(shù)據(jù)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=17.52，95%CI（14.11，20.93），P＜0.01]。剔除Cheng 等[9]的研究進(jìn)行敏感性分析，得到的結(jié)果為統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性明顯降低（I2=48%，P=0.13），在合并分析的時(shí)候，采用固定效應(yīng)模型完成，得到的結(jié)果為接受單孔胸腔鏡手術(shù)的患者，經(jīng)歷的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于三孔胸腔鏡手術(shù)組[MD=18.82，95%CI（15.30，22.35），P＜0.001]。見圖2。

圖2 手術(shù)時(shí)間的森林圖

2.4.2 淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù) 共納入4 項(xiàng)研究[5，8-10]，不同研究之間的無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.850），使用的合并分析方式為固定效應(yīng)模型，得到的結(jié)果為；單孔與三孔胸腔鏡手術(shù)組，手術(shù)中清掃的淋巴結(jié)個(gè)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.05，95%CI（-0.22，0.33），P=0.70]，見圖3。

圖3 淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)的森林圖

2.4.3 術(shù)中出血量 共納入6 項(xiàng)研究[5-10]，不同研究之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.05，I2=98%），使用的合并分析方式為：隨機(jī)效應(yīng)模型，統(tǒng)計(jì)分析得到的結(jié)果為：接受單孔胸腔鏡手術(shù)的患者，術(shù)中出血量顯著少于三孔胸腔鏡手術(shù)組[MD=-23.50，95%CI（-24.70，-22.29），P＜0.01]。逐個(gè)剔除研究進(jìn)行敏感性分析，異質(zhì)性無(wú)明顯減小。見圖4。

圖4 術(shù)中出血量的森林圖

2.4.4 胸腔引流時(shí)間 共納入4 項(xiàng)研究[5，7-8，10]，不同研究之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=93%，P＜0.05），使用的合并分析方式為隨機(jī)效應(yīng)模型，得到的結(jié)果為單孔與三孔胸腔鏡手術(shù)組的患者在胸腔引流時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.12，95%CI（-0.29，0.05），P=0.16]。剔除田旭東等[7]的研究進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性明顯降低（I2=0%，P=0.48），使用的合并分析方式轉(zhuǎn)為固定效應(yīng)模型，得到的結(jié)果為單孔與三孔胸腔鏡手術(shù)組的患者的胸腔引流時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.11，95%CI（-0.08，0.29），P=0.26]。見圖5。

圖5 胸腔引流時(shí)間的森林圖

2.4.5 術(shù)后住院時(shí)間 共納入5 項(xiàng)研究[5-8，10]，不同研究之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=97%，P＜0.05），使用的合并分析方式為隨機(jī)效應(yīng)模型，統(tǒng)計(jì)分析得到的結(jié)果為：接受單孔胸腔鏡手術(shù)的患者，術(shù)后住院時(shí)間顯著短于三孔胸腔鏡手術(shù)組[MD=-2.06，95%CI（-2.28，-1.83），P＜0.01]。逐個(gè)剔除研究進(jìn)行敏感性分析，異質(zhì)性無(wú)明顯減小。見圖6。

圖6 術(shù)后住院時(shí)間的森林圖

2.5 偏倚性分析 為確保結(jié)果可靠性，進(jìn)行各指標(biāo)偏倚分析。手術(shù)時(shí)間繪制漏斗圖分析有無(wú)偏倚，基本圍繞中心線分布，發(fā)表偏倚較小，見圖7。在使用漏斗圖對(duì)術(shù)中清掃的淋巴結(jié)個(gè)數(shù)進(jìn)行分析時(shí)，得到的數(shù)量數(shù)值不存在差異，基本圍繞中心線分布，發(fā)表偏倚較小，見圖8。術(shù)中出血量繪制漏斗圖分析有無(wú)偏倚，基本圍繞中心線分布，發(fā)表偏倚較小，見圖9。胸腔引流時(shí)間繪制漏斗圖分析有無(wú)偏倚，基本圍繞中心線分布，發(fā)表偏倚較小，見圖10。術(shù)后住院時(shí)間繪制漏斗圖分析有無(wú)偏倚，基本圍繞中心線分布，發(fā)表偏倚較小，見圖11。

圖7 手術(shù)時(shí)間的漏斗圖

圖8 淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)的漏斗圖

圖9 術(shù)中出血量的漏斗圖

圖10 胸腔引流時(shí)間的漏斗圖

圖11 術(shù)后住院時(shí)間的漏斗圖

3 討論

隨著人們對(duì)健康的不斷重視及高分辨率CT 的應(yīng)用和普及，越來(lái)越多的非小細(xì)胞肺癌也被早期發(fā)現(xiàn)，而胸腔鏡下肺段切除術(shù)已經(jīng)成為早期非小細(xì)胞肺癌的精準(zhǔn)且有效的治療方法之一[11]。首個(gè)肺段切除的報(bào)道追溯至1973 年，Jensik 等[12]在治療Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌時(shí)率先使用肺段切除的手術(shù)方式。與傳統(tǒng)肺葉切除相比，在治療早期非小細(xì)胞肺癌時(shí)應(yīng)用解剖性肺段切除的復(fù)發(fā)率和5年生存率接近，卻能保留患者更多的肺功能[13]。隨著手術(shù)的微創(chuàng)化進(jìn)程，Houck 等[14]報(bào)道在肺段切除術(shù)治療早期肺癌時(shí)應(yīng)用胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)取得良好的效果。胸腔鏡下肺段切除術(shù)在最初的三孔的基礎(chǔ)上逐漸延伸產(chǎn)生了現(xiàn)在的單操作孔及單孔。Gonzalez-Rivas 等[15]在2011年描述了單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的初步結(jié)果和經(jīng)驗(yàn)之后，報(bào)告了上段的單孔VATS，并得出結(jié)論認(rèn)為單孔胸腔鏡下肺段切除手術(shù)是一種可行的、安全的治療手段[16]。近年來(lái)，越來(lái)越多的證據(jù)支持這樣的觀點(diǎn)，即單孔胸腔鏡手術(shù)可獲得與多孔胸腔鏡手術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?，但暫無(wú)Meta 分析結(jié)果證實(shí)。本研究主要對(duì)三孔及單孔胸腔鏡下肺段切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的效果，并對(duì)近期研究成果做出總結(jié)評(píng)價(jià)。

在此次研究中，使用Meta 分析的方式，對(duì)得到的納入內(nèi)容展開分析，并得到以下結(jié)果。較傳統(tǒng)的三孔胸腔鏡，單孔胸腔鏡下進(jìn)行肺段切除手術(shù)，術(shù)中出血更少，術(shù)后住院時(shí)間更短。而在淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)和胸腔引流時(shí)間上，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但單孔胸腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于三孔胸腔鏡手術(shù)組。

充分的淋巴結(jié)清掃是保證肺癌手術(shù)達(dá)到根治效果的關(guān)鍵[17]，在此次研究中得到，三孔與單孔胸腔鏡手術(shù)中，通過術(shù)后病理淋巴結(jié)計(jì)數(shù)，兩組之間術(shù)中清掃的淋巴結(jié)數(shù)目幾乎一致，說明在單孔胸腔鏡下肺段切除能夠得到同樣的根治效果。術(shù)中出血量的更少可以反映出在胸腔鏡下肺段切除手術(shù)中單孔操作沒有增加額外的出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)因單孔手術(shù)術(shù)中開口更少，肋間動(dòng)脈損傷率下降，減少了術(shù)中的出血。術(shù)后引流時(shí)間的相似，及單孔操作術(shù)后住院時(shí)間短說明單孔胸腔鏡肺段切除手術(shù)在手術(shù)康復(fù)速度及圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)上較傳統(tǒng)三孔胸腔鏡手術(shù)具有更優(yōu)的效果。

單孔胸腔鏡組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，其原因主要考慮可能是因?yàn)閱慰仔厍荤R應(yīng)用時(shí)間較晚，手術(shù)者的操作熟練程度仍然存在一定的不足。相關(guān)研究表明，單孔法術(shù)者的操作難度更大[18]，單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)手術(shù)時(shí)只有一個(gè)切口，胸腔鏡、直線切割閉合器及術(shù)者和助手的所有操作器械均通過這一切口進(jìn)出，器械之間配合時(shí)互相干擾較大，這些都導(dǎo)致了單孔胸腔鏡組手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)[19]。但單孔胸腔鏡減少了切口數(shù)量，切口小且美觀的優(yōu)點(diǎn)被廣大術(shù)者及患者所認(rèn)可[20]，在當(dāng)前單孔胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步與成熟下，操作者對(duì)于手術(shù)工作的各項(xiàng)流程會(huì)逐漸熟練，單孔胸腔鏡手術(shù)的整體耗時(shí)將逐步縮短[21]。

本研究具有一些不足之處：（1）選擇納入研究的樣本數(shù)量過少，研究的對(duì)象數(shù)量不足，此外使用的一些評(píng)價(jià)指標(biāo)之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，以至于一定情況下影響了結(jié)果的客觀性。（2）目前相關(guān)研究國(guó)內(nèi)文章數(shù)量較少，而國(guó)外尚未見報(bào)道此類研究。

綜上所述，對(duì)比傳統(tǒng)的三孔胸腔鏡肺段切除術(shù)，單孔胸腔鏡在肺段手術(shù)具有相似的手術(shù)治療效果，而其本身具備開孔更少，創(chuàng)傷更輕，疼痛少的優(yōu)勢(shì)帶來(lái)了更少的術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)和更快的術(shù)后康復(fù)速度，具備較好的應(yīng)用前景。