早期介入丹佛模式對孤獨(dú)癥譜系障礙兒童康復(fù)效果與家長育兒壓力的影響

陳霞

（河南省周口市中心醫(yī)院兒童康復(fù)科 周口 466000）

孤獨(dú)癥譜系障礙（ASD）也稱自閉癥，是一種嚴(yán)重的發(fā)育障礙，患兒常表現(xiàn)為語言溝通和人際交往能力低下，基本無獨(dú)立生活能力。目前對于ASD的治療臨床尚無特效藥物。研究發(fā)現(xiàn)，科學(xué)規(guī)范的健康教育、行為干預(yù)是治療ASD的關(guān)鍵，且干預(yù)開始時(shí)間與預(yù)后密切相關(guān)[1]。嬰幼兒時(shí)期的大腦修復(fù)性良好，且功能、結(jié)構(gòu)的適應(yīng)能力、重組能力均較高，此時(shí)刺激大腦皮質(zhì)神經(jīng)活動，可改善兒童語言能力、精細(xì)動作、參與能力等。早期介入丹佛模式（ESDM）是一種建立在丹佛模式、關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練及行為分析理論基礎(chǔ)上的早期綜合干預(yù)法[2]。該模式融合了情感互動和社交動機(jī)的建立，目的在于減輕ASD的臨床癥狀，提升語言、認(rèn)知、日常生活技能。目前ESDM模式在我國已有小范圍的試驗(yàn)研究，但并未廣泛應(yīng)用。本研究分析ESDM對ASD兒童康復(fù)效果及對家長育兒壓力的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析周口市中心醫(yī)院兒童康復(fù)科2019年5月至2021年3月收治的50例孤獨(dú)癥譜系障礙患兒的臨床資料，按護(hù)理方式不同分為對照組和觀察組，各25例。對照組男、女各16、9例；年齡2～6歲，平均（3.94±1.62）歲；家長受教育年限9～16年，平均（12.05±2.34）年。研究組男、女各14、11例；年齡2～6歲，平均（4.11±1.19）歲；家長受教育年限6～17年，平均（11.96±2.48）年。兩組一般資料均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)?；純杭覍賹Ρ狙芯績?nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合孤獨(dú)癥譜系障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；年齡2～6歲；患兒家屬可親自參與本研究；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他精神疾??；伴Rett綜合征；伴脆性X染色體綜合征；伴遺傳代謝性疾病。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組 接受常規(guī)干預(yù)。包括感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、作業(yè)治療、語言訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練，如抓住孩子的注意力、情景模仿、建立互動模式、非語言溝通、功能性及象征性游戲、生活自理評估與干預(yù)等，每項(xiàng)課程30 min，每周6次課程。

1.3.2 研究組 接受ESDM干預(yù)。（1）實(shí)施前對患兒家屬進(jìn)行培訓(xùn)，講解ESDM理論基礎(chǔ)及相應(yīng)量表的使用、課程模式、教學(xué)策略與過程、實(shí)施環(huán)境，制定短期學(xué)習(xí)目標(biāo)。（2）應(yīng)用自閉癥兒童心理教育評核第三版（PEP-3）、兒童孤獨(dú)癥評定量表（CARS）對患兒情感反應(yīng)、模仿能力、語言與非語言交流、人際關(guān)系等進(jìn)行全面評估，以此制定學(xué)習(xí)計(jì)劃。學(xué)習(xí)內(nèi)容包括溝通、認(rèn)知、游戲、精細(xì)動作等技能訓(xùn)練，如：掌握與患兒談話技巧，溝通過程注意觀察患兒神情、身體反應(yīng)，及時(shí)給予鼓勵和獎勵，以更好地引導(dǎo)患兒；以正確的形式應(yīng)對患兒一些突發(fā)情況和壞脾氣，同時(shí)播放輕音樂，以舒緩患兒情緒，轉(zhuǎn)移不良情緒；鼓勵家長應(yīng)耐心對待患兒，學(xué)會與患兒正確相處，切記不可指責(zé)打罵患兒，待患兒情緒安靜下來后，家長應(yīng)多一些陪伴和關(guān)愛；學(xué)校、公共場合需注意管理與保護(hù)患兒，規(guī)范患兒行為；事前做好預(yù)防，當(dāng)孩子出現(xiàn)尖叫行為，應(yīng)將孩子帶離公共場所，并拿出玩具給予鼓勵，再耐心詢問發(fā)脾氣的原因；與孩子共同參與沙盤訓(xùn)練、跳床、平衡臺、跳繩、趴地推球、視覺跟蹤訓(xùn)練等游戲，以訓(xùn)練孩子的認(rèn)知、注意力及感覺統(tǒng)合能力等。（3）每次訓(xùn)練課程要保證有一位家長陪同參與，課程實(shí)施流程前10 min由患兒與老師互動，為家長展示本節(jié)教學(xué)重點(diǎn)；之后讓患兒與家屬互動10 min，老師在旁指導(dǎo)；后30 min由老師進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)，家長輔助老師；最后10 min由老師通過游戲鞏固教學(xué)策略。課后要求家長在家中或自然環(huán)境中對患兒進(jìn)行教學(xué)干預(yù)。干預(yù)為期8個月。

1.4 觀察指標(biāo)（1）孤獨(dú)癥行為量表（ABC）評分。量表共5個因子（感覺、交往、語言、軀體運(yùn)動、生活自理）57個項(xiàng)目，總分158分，ASD癥狀與分值呈正相關(guān)。（2）CARS評分。量表共15個條目（對變化的適應(yīng)、聽覺反應(yīng)、肢體工作、視覺反應(yīng)等），采用1～4級評分法，總分60分，得分越高說明ASD癥狀越嚴(yán)重，正常兒童＜30分。（3）孤獨(dú)癥治療評估量表（ATEC）評分。量表包含4個因子（語言、社交能力、感觀、行為）77個項(xiàng)目，0～180分，ASD癥狀與分值呈正相關(guān)。（4）威斯康星卡片分類測驗(yàn)（WCST）結(jié)果。采用128張反應(yīng)卡，讓患兒找出與應(yīng)答卡圖案相匹配的刺激卡。評分60～128分，評分類別分為錯誤應(yīng)答次數(shù)（正常值≤45）、非堅(jiān)持性錯誤次數(shù)（正常值≤24）、完成第一次分類次數(shù)（正常值10～20分）、堅(jiān)持性失?。ㄕＶ怠?），分?jǐn)?shù)高說明認(rèn)知、注意力、記憶、信息提取、運(yùn)動輸出等能力越差。完成6次正確分類或用完128張反應(yīng)卡即結(jié)束。（5）父母育兒壓力指數(shù)簡表（PSI-SF）評分。量表包含親子互動失調(diào)、育兒愁苦、苦難兒童3個因子，共36個項(xiàng)目，采用1～5級評分法，總分180分，得分越高說明父母育兒壓力越大。（6）父母癥狀問卷（PSQ）評分。量表共6個因子（品行問題、學(xué)習(xí)問題、焦慮、心身問題等）48個條目，采用0～3級評分法，總分144分，得分越高癥狀越嚴(yán)重。以上指標(biāo)均于干預(yù)前、干預(yù)8個月后評估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ABC、CARS、ATEC評分比較 干預(yù)前，兩組ABC、CARS、ATEC評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組ABC、CARS、ATEC評分均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組ABC、CARS、ATEC評分比較（分，±s）

表1 兩組ABC、CARS、ATEC評分比較（分，±s）

注：與本組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

ATEC干預(yù)前 干預(yù)后對照組研究組組別 n ABC干預(yù)前 干預(yù)后CARS干預(yù)前 干預(yù)后25 25 t P 104.25±19.47 102.41±20.36 0.327 0.745 61.58±11.36*45.76±9.10*5.434 0.000 41.57±7.31 40.79±7.14 0.382 0.704 28.49±4.50*24.13±4.17*3.553 0.001 126.55±18.74 128.49±18.96 0.364 0.718 51.45±8.29*43.61±7.48*3.511 0.001

2.2 兩組WCST試驗(yàn)結(jié)果比較 干預(yù)前，兩組完成第一次分類次數(shù)、錯誤應(yīng)答次數(shù)、非堅(jiān)持性錯誤次數(shù)、堅(jiān)持性失敗評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組完成第一次分類次數(shù)、錯誤應(yīng)答次數(shù)、非堅(jiān)持性錯誤次數(shù)、堅(jiān)持性失敗評分均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組WCST試驗(yàn)結(jié)果比較（分，±s）

表2 兩組WCST試驗(yàn)結(jié)果比較（分，±s）

注：與本組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

堅(jiān)持性失敗干預(yù)前 干預(yù)后對照組研究組組別 n 完成第一次分類次數(shù)干預(yù)前 干預(yù)后錯誤應(yīng)答次數(shù)干預(yù)前 干預(yù)后非堅(jiān)持性錯誤次數(shù)干預(yù)前 干預(yù)后25 25 t P 22.49±3.68 23.07±3.89 0.542 0.591 17.13±1.75*15.50±1.44*3.596 0.001 50.59±7.20 51.42±7.32 0.404 0.688 42.63±6.48*39.45±5.16*1.919 0.061 30.49±5.22 31.73±5.49 0.818 0.417 22.16±3.64*20.01±2.53*2.425 0.019 3.47±0.69 3.31±0.63 0.856 0.396 1.80±0.43*1.31±0.36*4.369 0.000

2.3 兩組家長PSI-SF、PSQ評分比較 干預(yù)前，兩組家長PSI-SF、PSQ評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組家長PSI-SF、PSQ評分均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組家長PSI-SF、PSQ評分比較（分，±s）

表3 兩組家長PSI-SF、PSQ評分比較（分，±s）

注：與本組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

PSQ干預(yù)前 干預(yù)后對照組研究組組別n PSI-SF干預(yù)前 干預(yù)后25 25 t P 124.69±25.86 127.71±25.94 0.412 0.682 84.62±14.67*76.58±10.52*2.227 0.031 108.47±19.64 109.61±20.18 0.202 0.840 71.25±9.71*61.45±8.62*3.774 0.000

3 討論

ASD的病因?qū)W研究顯示，兒童共同注意能力缺陷、相互性社交模仿能力缺陷及缺乏識別人類情緒情感、表情的能力均是ASD的典型特征[4]。因此，治療與干預(yù)的重點(diǎn)應(yīng)著眼于患兒的情感、注意力、社交等多方面領(lǐng)域。ESDM強(qiáng)調(diào)兒童與外界情感互動、語言交流的能力，該理論認(rèn)為ASD兒童與外界建立情感聯(lián)系，有助于促使其身心得到全面發(fā)展。Holzinger D等[5]研究發(fā)現(xiàn)，給予ASD兒童低強(qiáng)度的ESDM干預(yù)，有助于促進(jìn)兒童的大腦活動，增強(qiáng)學(xué)習(xí)能力。Zhou B等[6]給予23例ASD幼兒6個月的ESDM訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ESDM有助于提升ASD幼兒整體發(fā)育水平與語言能力。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組ABC、CARS、ATEC與WCST各評分均低于對照組，提示ESDM模式能夠有效改善ASD兒童的語言、感觀、反應(yīng)、行為等核心癥狀，提高認(rèn)知靈活性。王金微等[7]研究指出，ESDM干預(yù)能夠更好地提升ASD兒童的認(rèn)知、語言、模仿及小肌肉能力；王石換等[8]研究指出，ESDM模式能夠有效改善ASD嬰幼兒語言、社交能力，減少刻板行為，均與本研究結(jié)果相似。分析原因與ESDM整合孤獨(dú)癥人際關(guān)系發(fā)展模式與行為分析的教學(xué)實(shí)踐相關(guān)，具體體現(xiàn)在以下4點(diǎn)：（1）使用正向情感。ESDM強(qiáng)調(diào)情感調(diào)節(jié)、正向情感與喚醒狀態(tài)，通過學(xué)習(xí)、社交等過程直接刺激社交腦區(qū)的神經(jīng)遞質(zhì)，可提高患兒的溝通能力、社交能力、情感協(xié)調(diào)性[9]。同時(shí)，在日?；顒印⒂螒蜻^程中，由老師與家長使用正向情感及時(shí)反應(yīng)兒童發(fā)出的溝通線索，可有效激發(fā)兒童積極情緒。（2）家庭參與。在家庭或其他日常場景中建立互動環(huán)境，并系統(tǒng)性培訓(xùn)家長，促使其能自主完成患兒每日的社交互動、教學(xué)方案設(shè)計(jì)與功能性評估，不僅彌補(bǔ)其他教育模式地域限制的不足，且有助于提升患兒學(xué)習(xí)強(qiáng)度、頻率[10]。（3）重視游戲。ESDM認(rèn)為在游戲體驗(yàn)中，嬰幼兒可獲得早期語言、社交技能。通過游戲可有效培養(yǎng)孩子的認(rèn)知、表達(dá)性及理解性溝通、模仿、社交、精細(xì)動作等方面能力，從而緩解患兒臨床癥狀，減輕病情程度[11]。（4）高強(qiáng)度干預(yù)。常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練嚴(yán)重缺乏學(xué)習(xí)的機(jī)會，會一定程度上限制孩子的認(rèn)知、言語等能力發(fā)育。而ESDM模式中強(qiáng)化教學(xué)內(nèi)容、頻率等，可填補(bǔ)患兒學(xué)習(xí)缺口。ESDM要求在自然環(huán)境中建立學(xué)習(xí)場景，可增加患兒社會交往、語言技能的學(xué)習(xí)機(jī)會，有利于患兒根據(jù)情境變化而轉(zhuǎn)換不同的思想、行為，有助于減少刻板或重復(fù)行為，進(jìn)一步促進(jìn)孤獨(dú)癥行為緩解。

ASD不僅嚴(yán)重影響兒童的身心發(fā)展，且長時(shí)間、不間斷的康復(fù)治療會干擾家長正常生活，增加育兒壓力。高迪等[12]研究指出，ESDM聯(lián)合家長培訓(xùn)可有效改善ASD兒童的核心癥狀，同時(shí)緩解家長育兒壓力。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組家長PSI-SF、PSQ評分均低于對照組，證實(shí)ESDM能夠緩解家長的育兒壓力。分析原因在于，ESDM模式注重親子互動，親子互動過程中的家長語言輸入、互動質(zhì)量均對兒童的發(fā)育產(chǎn)生積極影響；ESDM模式鼓勵家長與干預(yù)治療師共同合作、共同承擔(dān)責(zé)任，在康復(fù)過程中，不僅可提升家長照顧兒童技能，且可糾正以往因缺乏正確的疾病認(rèn)知而產(chǎn)生的負(fù)性心理、不健康行為，從而緩解心理壓力與育兒壓力[13]。因此，與常規(guī)干預(yù)模式相比，ESDM的優(yōu)勢在于：（1）以家庭為中心，實(shí)施干預(yù)更方便，干預(yù)成本較低；（2）能夠?qū)⑸钭匀磺榫匙鳛榻虒W(xué)環(huán)境，創(chuàng)造不同的學(xué)習(xí)機(jī)會；（3）提倡在和諧的人際關(guān)系中促進(jìn)孩子發(fā)展；（4）更注重孩子的興趣、家長的參與；（5）以孩子為主導(dǎo)，充分利用孩子的自主動機(jī)。

綜上所述，ESDM模式在ASD兒童康復(fù)中的應(yīng)用效果良好，可緩解孤獨(dú)癥行為，降低家長育兒壓力。