心臟超聲技術(shù)在胎兒先天性心臟病診斷中的應(yīng)用價值

廉通

（河南省南陽張仲景醫(yī)院超聲科 南陽 473000）

先天性心臟?。–HD）是造成新生兒先天性畸形的常見原因，其中復(fù)雜型心臟畸形預(yù)后較差，出生后死亡率可達(dá)20%[1]。部分患兒即使通過手術(shù)矯治，平均壽命也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于健康人群。有研究表明，胎兒CHD多發(fā)生在妊娠2～3個月內(nèi)，常因心臟局部解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常造成心血管形成過程未能完成所致[2]。孕早期根據(jù)胎兒CHD的復(fù)雜程度可建議適時治療或終止妊娠，故“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)”是減少CHD的關(guān)鍵。心臟超聲技術(shù)是目前診斷心臟病的主要手段，主要用于心臟的形態(tài)學(xué)與心功能檢查。臨床常用的心臟超聲技術(shù)包括二維超聲、彩色多普勒超聲等[3]。彩色多普勒超聲檢查具有無創(chuàng)、實時、分辨率高、可重復(fù)等特性，可全面顯示胎兒的心臟結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)指標(biāo)等信息。本研究通過分析醫(yī)院CHD胎兒的心臟超聲檢查結(jié)果，明確該技術(shù)在胎兒CHD中的應(yīng)用價值。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年1月于醫(yī)院產(chǎn)前檢查并診斷有CHD胎兒的70例孕婦設(shè)為觀察組，另選取同期在醫(yī)院產(chǎn)檢的70例健康胎兒孕婦設(shè)為對照組。觀察組年齡20～40（30.50±4.49）歲；孕周20～26（23.18±3.83）周；孕婦體質(zhì)量指數(shù)23～29（26.84±3.47）kg/m2。對照組年齡20～39（29.84±4.16）歲；孕周20～26（23.35±3.97）周；孕婦體質(zhì)量指數(shù)23～29（26.71±3.43）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：孕周為20～26周，且為單胎妊娠；胎齡與孕周相符；孕婦體質(zhì)量指數(shù)＜30 kg/m2；孕婦無精神障礙；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：羊水過少；胎兒頻繁運(yùn)動導(dǎo)致心臟超聲圖像質(zhì)量不佳；孕婦腹壁過厚；無法測量標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)。

1.3 方法

1.3.1 儀器 彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE公司，E8型），兼容二維、三維和四維超聲成像功能，并配有胎兒心臟探頭，探頭頻率2～7 MHz，功率＜100 mW/cm2。

1.3.2 檢查方法 孕婦取仰臥位，明確胎位，先采用二維超聲觀察胎兒心臟的位置、形態(tài)、大小、縱橫徑比、心室和心房比值、二尖瓣、三尖瓣、主動脈和肺動脈比值、主動脈瓣和肺動脈瓣開放情況。然后采用心臟的六組基本切面對胎兒心臟進(jìn)行檢查。（1）四腔心切面：探頭置于孕婦腹部，顯示胎兒的脊柱長軸，探頭旋轉(zhuǎn)90°移至胸部，明確左心房位置，觀察四腔心的位置、大小、形態(tài)、間隔連續(xù)性與二尖瓣和三尖瓣的位置、大小、開放情況及房室間隔的連續(xù)性。次切面心臟位于左側(cè)胸腔內(nèi)，占胸腔面積1/3～1/4，心軸40°～45°，心尖指向胎兒左側(cè)，左右心房大小基本相等，其間為房間隔。卵圓孔瓣隨左房心動周期搏動。左房近脊柱為降主動脈橫切面，后方可見肺靜脈匯入處。右心室可見調(diào)節(jié)束，與左心室間有完整、連續(xù)的室間隔，房間隔與室間隔在心臟的中心匯合，與二、三尖瓣呈“十字”交叉。（2）左室流出道切面：可見前壁與室間隔相連續(xù)，后壁與二尖瓣前葉連續(xù)，二尖瓣與主動脈瓣間有纖維組織連接，可觀察到升動脈起始部。（3）右室流出道切面：探頭在左室流出道切面的基礎(chǔ)上向胎兒頭側(cè)傾斜，觀察到升主動脈橫切面位于中央，周圍可見動脈導(dǎo)管、左肺和右肺動脈、右心室、三尖瓣、右心房。運(yùn)用血流分析有無穿隔血流信號?？梢娭鲃用}與肺動脈起始段呈“十字”交叉。（4）三血管切面：探頭朝胎兒頭側(cè)平移稍斜，根據(jù)右前向后位置關(guān)系和內(nèi)徑由大到小排列可見肺主動脈、主動脈和上腔靜脈三根血管。運(yùn)用彩色多普勒血流分析肺動脈主干、升主動脈血流方向、流速。多次觀察該切面顯示不清，提示可能存在大血管畸形。（5）主動脈弓切面：探頭向后下方左耳垂方向轉(zhuǎn)移，觀測主動脈各段走行、寬度、方向、頭臂干分支、有無夾層、上腔靜脈有無異常，觀察主動脈狹窄、縮窄及主動脈弓離斷、動脈導(dǎo)管早閉等情況。（6）上下腔靜脈長軸切面：完成主動脈弓切面的探查后，向胎兒右側(cè)平移探頭，可見右心房、三尖瓣與右心室等結(jié)構(gòu)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）將引產(chǎn)或產(chǎn)后等檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，記錄并對比二維超聲、彩色多普勒超聲診斷胎兒CHD不同類型的檢出率。（2）篩查不同切面顯示胎兒畸形最理想的切面。（3）比較兩組多普勒血流頻譜，包括心室舒張期峰值速度（D）、心室收縮期峰值速度（S）、心房收縮期最大流速（A）、平均時間峰值流速（TAmax）、搏動指數(shù)（PI）、前負(fù)荷指數(shù)（PLI）、靜脈峰值流速指數(shù)（PVIV）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同診斷方式胎兒CHD檢查結(jié)果比較 將引產(chǎn)或產(chǎn)后等檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，彩色多普勒超聲檢查的胎兒不同CHD類型總檢出率（91.43%）高于二維超聲（75.71%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同診斷方式胎兒CHD檢查結(jié)果比較[例（%）]

2.2 不同切面顯示胎兒畸形率分析 不同切面顯示胎兒畸形率從高到低依次排序為四腔心切面（81.25%）、左或右室流出道切面（67.19%）、主動脈弓切面（60.94%）、三血管切面（42.19%）、上下腔靜脈長軸切面（37.50%），其中50%以上胎兒存在3個以上異常切面。見表2。

表2 不同切面顯示胎兒畸形率分析

2.3 兩組多普勒血流頻譜比較 觀察組D、S、A、TAmax低于對照組，PI、PLI、PVIV高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組多普勒血流頻譜比較（±s）

表3 兩組多普勒血流頻譜比較（±s）

項目 對照組（n=70） 觀察組（n=70） t P D（cm/s）S（cm/s）A（cm/s）TAmax（cm/s）PI PLI PVIV 28.46±4.22 33.89±5.28 9.02±1.98 25.69±3.97 1.03±0.52 0.75±0.31 0.90±0.33 23.25±3.74 30.41±4.69 7.13±1.46 19.86±3.48 1.69±0.67 1.06±0.40 1.19±0.45 7.730 4.123 6.428 9.239 6.511 5.125 4.348 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

心臟各腔室和大血管不對稱是診斷CHD的重要依據(jù)。彩色多普勒超聲作為無創(chuàng)性檢查方法，可確定心臟解剖結(jié)構(gòu)和大血管的血流方向，精準(zhǔn)測量心臟各腔室大小、形態(tài)和血流速度[4]。李東林等[5]研究顯示，心臟彩色多普勒超聲診斷小兒CHD的準(zhǔn)確性為97.58%。但由于胎兒的CHD診斷受母體、胎動、胎位等多種因素影響，因此對心臟結(jié)構(gòu)的精細(xì)識別和不同類型的CHD確診有較高要求。常規(guī)的二維超聲三切面法主要將四腔心作為基本切面，配合左右心室兩個流出道進(jìn)行CHD篩查，但不同類型的CHD需要從不同的切面獲取信息，盡可能全面地對各超聲切面及可疑部位進(jìn)行掃查[6]。因此，單純采用二維超聲檢查可能存在較高的漏診率。

彩色多普勒超聲技術(shù)在二維超聲的基礎(chǔ)上通過彩色解碼疊加，可實現(xiàn)多普勒的血流顯像，從而根據(jù)血流分析心臟的異常結(jié)構(gòu)[7]。謝彩麗等[8]認(rèn)為，彩色多普勒超聲心動圖檢查能獲取充分的心臟數(shù)據(jù)，提高胎兒CHD早期篩查的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確性。夏濤等[9]研究顯示，產(chǎn)前胎兒超聲心動圖對胎兒CHD的診斷效能較高，且診斷結(jié)果明確，漏診率較低。本研究結(jié)果顯示，CHD患病類型最高的為室間隔缺損，其次為法洛四聯(lián)癥，將引產(chǎn)或產(chǎn)后檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，彩色多普勒的胎兒不同CHD類型總檢出率（91.43%）高于二維超聲（75.71%），說明彩色多普勒超聲能夠提高胎兒CHD的篩查率。分析原因可能為：（1）彩色多普勒超聲能夠直觀地顯示血流，判斷血流的性質(zhì)、分布、流向和速度，分析血流信號的類型，從而判斷心臟結(jié)構(gòu)有無異常[10]；（2）彩色多普勒較二維超聲顯像清晰，對可疑解剖結(jié)構(gòu)多次重復(fù)檢查，故診斷準(zhǔn)確率高；（3）彩色多普勒以四腔心、左右心室流出道、三血管、主動脈弓、上下腔靜脈長軸為基本切面，增加了多個切面掃查，因此可更全面地發(fā)現(xiàn)異常切面。本研究結(jié)果顯示，不同切面顯示胎兒畸形率從高到低依次排序為四腔心切面、左或右室流出道切面、主動脈弓切面、三血管切面、上下腔靜脈長軸切面，其中50%以上胎兒存在3個以上異常切面。由此可見，四腔心切面可推廣作為胎兒心臟檢查的首要切面，但不能作為唯一切面，多切面掃描可提高超聲診斷的符合率，幫助醫(yī)師正確標(biāo)記心臟解剖結(jié)構(gòu)。

正常胎兒的大血管基本呈對稱，大血管不對稱是胎兒血流動力學(xué)異常的可靠診斷信號，心血管異?？稍斐扇獍晗乱苹巍⒎蝿用}狹窄、室間隔缺損等各種CHD[11]。多普勒血流頻譜分析可清楚了解大血管的解剖形態(tài)與活動情況[12]。毛美君等[13]研究顯示，CHD胎兒PI、PLI、PVIV明顯高于正常胎兒，但D、S、A、TAmax無明顯變化。劉志寶等[14]研究顯示，CHD胎 兒S、D、A、TAmax低 于 正 常 胎 兒，PI、PLI、PVIV高于正常胎兒。本研究結(jié)果顯示，觀察組D、S、A、TAmax低于對照組，PI、PLI、PVIV高于對照組，分析原因為胎兒原始心血管不能完成正常的分段、旋轉(zhuǎn)、袢化、大血管間分隔形成等過程，導(dǎo)致D、S、A、TAmax降低，心臟負(fù)荷增加，表現(xiàn)出PI、PLI、PVIV升高，這可能影響心臟解剖結(jié)構(gòu)，發(fā)生血流動力學(xué)異常[15]。

綜上所述，彩色多普勒超聲用于胎兒CHD診斷中，準(zhǔn)確率較高，同時根據(jù)胎兒多普勒血流頻譜、不同異常切面可判斷胎兒CHD的類型。但由于胎兒心臟發(fā)育過程復(fù)雜，檢查時影響因素較多，故檢查者需要具有熟練的超聲檢查技巧和經(jīng)驗，且需熟記心臟解剖知識及關(guān)于CHD的臨床診斷知識。