腦卒中后吞咽障礙患者經(jīng)神經(jīng)肌肉電刺激輔助治療的臨床效果及作用機制研究

范文娟 陳恩玉 葛舒穎 陳芊 陳可愛 黃煉紅

（福建省立醫(yī)院康復科 福州 350001）

吞咽障礙是腦卒中患者較為嚴重的并發(fā)癥之一，是由多種原因引起的吞咽器官（吞咽器官包括下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管上段括約肌和食管）功能的減退，進而造成食物無法順利經(jīng)口咀嚼后進入胃中。吞咽障礙不僅會對患者日常攝入食物、吸收營養(yǎng)造成困擾，還有可能導致食物誤吸入氣管，進而間接誘發(fā)吸入性肺炎，甚至可危及患者生命[1]。吞咽康復訓練對腦卒中后吞咽障礙患者雖然具有一定康復效果，但其單獨使用治療作用相對緩慢[2]。神經(jīng)肌肉電刺激通過電極將電流傳遞到肌肉，能用于功能性的訓練，起到代償?shù)淖饔肹3]。本研究主要探討腦卒中后吞咽障礙患者經(jīng)神經(jīng)肌肉電刺激輔助治療的臨床效果及作用機制?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取福建省立醫(yī)院2019年6月至2021年7月收治的腦卒中后吞咽障礙患者80例作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40例。對照組男25例，女15例；病程5～13周，平均（7.21±1.52）周；年齡41～77歲，平均（67.85±5.48）歲。觀察組男23例，女17例；病程4～13周，平均（7.23±1.48）周；年齡40～76歲，平均（67.79±5.45）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批準號：2019001201）。診斷標準：符合《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017年版）》[4]中腦卒中后吞咽障礙診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準；能夠自行或在他人幫助下配合研究，依從性好；吞咽障礙病程2～13周；本人及其家屬對研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。排除標準：伴有多種惡性疾病者；合并精神行為異常者；因器質(zhì)性損傷而導致的吞咽功能障礙者。

1.2 治療方法 對照組進行吞咽康復訓練：通過屏氣及喉上抬運動進行聲門上吞咽法訓練及基礎吞咽訓練，20 min/次，1次/d。在以上訓練結(jié)束后，可幫助患者進行攝食訓練：床頭搖高60°以上的仰臥位，甚至坐位，幫助患者由流質(zhì)食物逐漸向固體食物轉(zhuǎn)換。觀察組在對照組基礎上進行神經(jīng)肌肉電刺激治療。采用迷走神經(jīng)刺激器對患者進行電刺激，雙向方形波，電刺激強度為0～25 mA，波寬為700 ms，電刺激頻率為80 Hz。將兩組電極片放置于患者舌骨上方，將另外兩組電極片分別放置于患者兩側(cè)下頜舌骨肌運動點部位及頦舌骨肌運動點，30 min/次，5次/周。兩組均治療8周。

1.3 觀察指標 （1）吞咽功能療效：治療后，依據(jù)《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017年版）》評估。痊愈，進行飲水試驗，評估時可一次性喝下30 ml的溫水，且沒有任何嗆咳的發(fā)生；改善，飲水試驗評估時可分兩次喝下30 ml的溫水，且沒有任何嗆咳的發(fā)生；有效，飲水試驗評估時可分兩次喝下30 ml的溫水，有輕微嗆咳發(fā)生；無效，飲水試驗評估時無法順利喝下30 ml的溫水，嗆咳較為嚴重?？傆行?痊愈+改善+有效。（2）表面肌電圖指標：治療前后，采用SA7550表面肌電分析系統(tǒng)檢測吞咽時程、最大波幅值，對比分析兩組表面肌電圖指標。（3）治療前后采用吞咽造影檢查（VFSS）[5]及標準吞咽功能評估量表（SSA）[6]對兩組吞咽功能進行評估，前者滿分10分，最終得分與患者吞咽功能恢復程度呈正比；后者滿分46分，最終得分與患者吞咽功能恢復程度呈反比。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分[7]評價兩組治療前后神經(jīng)功能（滿分42分，評分越高則神經(jīng)損傷越嚴重）。（4）治療前后，對比分析兩組舌骨喉復合體動度。采用電視X線透視進行檢查，觀察患者在進食時口腔期、咽期及食道期的吞咽情況，測量舌骨喉復合體動度情況。（5）對兩組住院期間不良事件發(fā)生情況進行記錄分析，包括誤吸、吸入性肺炎。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件處理。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能療效對比 治療后，觀察組吞咽功能總有效率95.00%，高于對照組的77.50%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組吞咽功能療效對比[例（%）]

2.2 兩組表面肌電圖指標對比 與治療前比較，治療后兩組最大波幅值均升高，吞咽時程均縮短，且觀察組治療后最大波幅值高于對照組，吞咽時程短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組表面肌電圖指標對比（±s）

表2 兩組表面肌電圖指標對比（±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

最大波幅值（μV）治療前 治療后對照組觀察組組別 n 吞咽時程（s）治療前 治療后40 40 t P 1.76±0.51 1.78±0.49 0.179 0.859 1.47±0.35*1.03±0.26*6.383 0.000 326.12±21.15 326.08±20.33 0.009 0.993 524.66±53.15*723.48±66.59*14.759 0.000

2.3 兩組VFSS、SSA、NIHSS評分對比 與治療前比較，治療后兩組VFSS評分均升高，SSA、NIHSS評分均降低，且治療后觀察組VFSS評分高于對照組，SSA、NIHSS評分均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組VFSS、SSA、NIHSS評分對比（分，±s）

表3 兩組VFSS、SSA、NIHSS評分對比（分，±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

NIHSS治療前 治療后對照組觀察組組別 n VFSS治療前 治療后SSA治療前 治療后40 40 t P 2.87±0.65 2.85±0.64 0.139 0.890 4.15±1.47*6.87±1.23*8.975 0.000 29.85±3.15 29.67±3.26 0.251 0.802 25.17±2.54*20.33±1.59*10.215 0.000 13.12±1.54 13.11±1.51 0.029 0.977 10.87±0.79*7.65±0.64*20.030 0.000

2.4 兩組舌骨喉復合體動度對比 與治療前比較，治療后兩組舌骨上移、前移水平均升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。治療前后兩組甲狀軟骨上移、前移水平比較，無顯著性差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組舌骨喉復合體動度對比（mm，±s）

表4 兩組舌骨喉復合體動度對比（mm，±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

甲狀軟骨前移治療前 治療后對照組觀察組組別 n 舌骨上移治療前 治療后舌骨前移治療前 治療后甲狀軟骨上移治療前 治療后40 40 t P 10.05±3.28 10.55±3.65 0.789 0.432 12.35±3.65*18.50±3.81*9.029 0.000 3.85±1.57 3.76±1.61 0.310 0.000 5.60±2.53*11.35±3.41*10.490 0.000 17.55±5.90 17.30±5.27 0.245 0.807 17.60±7.38 18.25±8.53 0.446 0.656 5.05±1.25 5.02±1.72 0.109 0.913 5.21±1.81 5.33±1.96 0.348 0.728

2.5 兩組不良事件發(fā)生情況對比 住院期間觀察組不良事件總發(fā)生率為2.50%，低于對照組的15.00%（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組不良事件發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

腦卒中多發(fā)于40歲以上男性群體，不僅是我國第一位死亡原因，同樣也是導致我國成年群體殘疾的首要原因[8]。吞咽障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥，是指患者對于任何質(zhì)地的食物都存在吞咽障礙，其主要臨床表現(xiàn)為食物窒息、水窒息以及慢食，吞咽障礙也是引起吸入性肺炎的主要原因[9]。因此，其不僅嚴重降低患者的生活質(zhì)量、增加家庭和社會的負擔，還對患者的生命安全構(gòu)成巨大威脅。腦卒中發(fā)病后，可通過常規(guī)治療盡可能減輕腦卒中對于患者腦功能損害，但對于已損害腦組織所造成的功能障礙，尚無統(tǒng)一的治療方案。臨床中多通過后期康復訓練盡可能恢復患者受損功能，降低后遺癥對日常生活所帶來的影響。但康復訓練存在著訓練時間長、恢復速度慢、預后效果不盡人意等不足。

以低頻脈沖電流刺激神經(jīng)或肌肉以促進功能恢復的方法稱為神經(jīng)肌肉電刺激療法[10]。SSA量表可根據(jù)患者病情由容易逐漸到難地評估患者的吞咽功能，從而有效提高篩查的安全性。VFSS可通過評判食道上段括約肌的功能進而間接反映食道上括約肌的功能狀態(tài)。神經(jīng)肌肉電刺激通過刺激神經(jīng)支配肌肉，促進肌肉性能與質(zhì)量恢復，為喉部吞咽運動功能恢復提供條件，促進其恢復[11]。本研究結(jié)果顯示，與對照組治療后相比，觀察組吞咽治療總有效率、VFSS評分相對較高，SSA、NIHSS評分則相對較低，提示患者經(jīng)神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽康復訓練可有效改善吞咽功能，降低神經(jīng)損傷，療效顯著，該結(jié)果與何子龍等[12]的研究相一致。

此外，本研究結(jié)果還顯示，治療后，觀察組最大波幅值，舌骨上移、前移水平高于對照組，不良事件總發(fā)生率低于對照組，吞咽時程短于對照組，提示腦卒中后吞咽障礙患者經(jīng)神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽康復訓練治療，可有效增加頦舌骨肌和下頜舌骨肌肌力，降低不良事件發(fā)生率，這與劉有山[13]的研究結(jié)果相一致。分析原因可能為：神經(jīng)肌肉電刺激療法可通過刺激運動神經(jīng)從而引起較大的募集活動，激活較多喉部肌纖維，喉部肌肉發(fā)生收縮，增強喉部肌力[14]。在神經(jīng)肌肉電刺激下，患者喉部肌肉出現(xiàn)節(jié)律性收縮，因此肌肉的血液循環(huán)功能可通過肌肉收縮的泵效應得到增強，減輕喉部肌肉水腫，防止、延緩或減輕其纖維化、硬化和攣縮[15]。

綜上所述，腦卒中后吞咽障礙患者經(jīng)神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽康復訓練治療可有效增加兩側(cè)頦舌骨肌和下頜舌骨肌肌力，降低神經(jīng)損傷以及不良事件的發(fā)生率，還可改善吞咽功能，療效顯著。