輕度子癇前期孕婦甲狀腺功能減退與腎損傷的相關(guān)性

卞顯鳳

安徽省六安市人民醫(yī)院(237000)

子癇前期是妊娠期高血壓疾病的一種類型，孕婦出現(xiàn)高血壓伴尿蛋白陽性或心、肺、肝、腎等重要器官或系統(tǒng)受累，嚴重影響母嬰安全[1]。有研究發(fā)現(xiàn)子癇前期患者甲狀腺功能減退[2]，進一步促進子癇前期疾病進展。甲狀腺激素是維持機體功能活動的基礎(chǔ)性激素，調(diào)節(jié)機體的新陳代謝，影響腎臟腎小球濾過率、水和電解質(zhì)平衡[3]。子癇前期病理生理機制嚴重損傷了腎功能，若合并甲狀腺功能異常則進一步加重腎臟損傷。有研究[4]發(fā)現(xiàn)重度子癇前期合并甲減或亞甲減孕婦血清甲狀腺激素水平與肌酐水平呈負相關(guān)。但在臨床工作中，子癇前期以輕度多見，關(guān)于輕度子癇前期孕婦甲狀腺功能與腎臟功能的關(guān)系尚無確切定論。本研究分析輕度子癇前期合并甲狀腺功能減退患者的腎臟功能特征，為子癇前期臨床監(jiān)測和管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年2月—2020年12月本院產(chǎn)科診治的子癇前期孕婦198例，均為輕度子癇前期，孕周>34周，診斷標準參照《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)》[5]。排除標準為：①多胎妊娠；②孕前已患有甲狀腺異常相關(guān)疾??；③合并腎臟綜合征、腎炎等腎臟原有疾病；④應(yīng)用過可能影響血流參數(shù)的藥物，如阿司匹林、低分子肝素等；⑤除子癇前期以外的其他妊娠期合并癥或并發(fā)癥；⑥甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)陽性。本研究方法通過院倫理委員會審核，納入孕婦均簽署知情同意書。

1.2 檢測方法

1.2.1甲狀腺功能及腎臟功能在用藥治療前，采集孕婦空腹靜脈血送檢驗科，測定血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)及促甲狀腺激素(TSH)、尿素氮(BUN)及血清肌酐(Cr)。留取24h尿液標本，檢測尿微量白蛋白(UmAlb)、尿微量白蛋白/肌酐(ACR)。

1.2.2超聲檢測腎臟血流參數(shù)采用美國GE公司的Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5～5.0MHz。選定患者右腎的葉間動脈的上中下3個部位，啟動彩色多普勒血流顯像，血流和聲束夾角<30°，待頻譜大于3個穩(wěn)定周期后檢測腎臟血流動力學(xué)參數(shù)，包括阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)、收縮期流速峰值/舒張末期流速峰值(S/D)值。

1.3 研究分組

根據(jù)美國臨床生化研究院診斷標準[6]，妊娠晚期TSH 0.36～3.3mU/L，F(xiàn)T4 9.21～16.50pmol/L，F(xiàn)T3 2.92～5.70pmol/L。分組：①甲功正常組，TSH、FT4、FT3在參考范圍內(nèi)；②臨床甲減組，血清TSH>3.3mIU/L，F(xiàn)T4<9.21pmol/L；③亞臨床甲減組，血清TSH>3.3mIU/L，F(xiàn)T4在參考范圍；④低甲狀腺素血癥組，血清FT4<9.21pmol/L，TSH在參考范圍。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計分析。計量資料多個獨立樣本比較采用方差分析；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；兩個連續(xù)變量相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

納入孕婦198例，各組年齡、孕周及經(jīng)產(chǎn)婦比例無差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組臨床資料比較

2.2 各組腎功能指標比較

臨床甲減組、亞臨床甲減組、低甲狀腺素血癥組BUN、Cr、UmAlb、ACR無差異但均大于甲功正常組(P<0.05)。見表2。

表2 各組腎臟功能指標比較

2.3 各組腎臟動脈血流動力學(xué)比較

臨床甲減組、亞臨床甲減組、低甲狀腺素血癥組腎臟動脈RI、PI、S/D無差異但均大于甲功正常組(P<0.05)。見表3。

表3 各組腎臟動脈血流動力學(xué)指標比較

2.4 甲狀腺激素水平與腎功能指標及腎動脈血流動力學(xué)相關(guān)性

甲狀腺功能正常的子癇前期孕婦，BUN、Cr、UmAlb、ACR及腎動脈RI、PI、S/D與TSH、FT4及FT3均無相關(guān)性(P>0.05)；甲狀腺功能異常的子癇前期孕婦TSH與UmAlb、ACR及腎動脈RI呈正相關(guān)(P<0.05)，F(xiàn)T4與UmAlb、ACR呈負相關(guān)(P<0.05)，F(xiàn)T3與UmAlb、ACR及腎動脈RI無相關(guān)性(P>0.05)，TSH、FT4及FT3與孕婦BUN、Cr及腎動脈PI、S/D均無相關(guān)性(P>0.05)。見表4。

表4 子癇前期孕婦甲狀腺激素水平與腎功能指標及腎動脈血流動力學(xué)相關(guān)性

3 討論

子癇前期孕婦全身小動脈攣導(dǎo)致缺血、缺氧、酸中毒，刺激各種細胞因子和炎性介質(zhì)的分泌，這些物質(zhì)作用于下丘腦-垂體-甲狀腺軸、脫碘酶系統(tǒng)或碘與甲狀腺球蛋白的結(jié)合等環(huán)節(jié)，導(dǎo)致甲狀腺激素分泌異常，常表現(xiàn)為甲狀腺功能低下[7]。腎臟是子癇前期最常累計的靶器官，主要表現(xiàn)為腎小球功能障礙，腎小球濾過率下降，不同程度的腎動脈和腎小球小動脈的內(nèi)皮增厚和管腔狹窄，腎臟血流灌注減少[8]。

甲狀腺激素是維持機體功能活動的基礎(chǔ)性激素。腎臟是對甲狀腺激素進行代謝和清除的器官，甲狀腺功能減退時心臟搏出量減少，導(dǎo)致腎血流量減少，腎臟血管舒張因子表達減少，腎皮質(zhì)β腎上腺素受體減少，血漿腎素、血管緊張素水平減低，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性降低等均導(dǎo)致腎臟腎小球濾過率減低[9-10]。有研究[11]發(fā)現(xiàn)合并甲狀腺功能減退重度子癇前期患者血清Cr、BUN水平明顯高于甲狀腺功能正常者；國內(nèi)學(xué)者[12]也認為妊娠期高血壓孕婦TSH水平升高是微量白蛋白尿發(fā)生的獨立危險因素。子癇前期合并甲狀腺功能減退孕婦會增加早產(chǎn)兒和極低體重兒的發(fā)生風險，該機制與較高水平TSH及較低水平FT4加重腎損傷有關(guān)[13]。近年來，腎臟血流動力學(xué)改變成為評估腎臟功能的一項新指標[14]。但關(guān)于子癇前期孕婦甲狀腺激素對腎臟血流的影響研究較少。

本研究再次證實了子癇前期合并甲狀腺功能低下孕婦BUN、Cr、UmAlb、ACR水平異常升高，且甲狀腺功能低下會進一步加重子癇前期孕婦腎臟血流低灌注狀態(tài)，表現(xiàn)為合并甲狀腺功能低下的子癇前期孕婦腎動脈RI、PI、S/D值明顯高于甲狀腺功能正常者。說明子癇前期孕婦，甲狀腺功能低下會進一步加重其腎臟損傷。本研究分析不同類型甲狀腺功能低下者腎臟損傷及腎動脈動力學(xué)指標未見差異。甲狀腺功能正常的子癇前期孕婦血清TSH、FT4、FT3水平與腎臟功能指標未見相關(guān)性，但甲狀腺功能低下的子癇前期孕婦血清TSH與UmAlb、ACR及腎動脈RI呈正相關(guān)關(guān)系，F(xiàn)T4與UmAlb、ACR呈負相關(guān)關(guān)系。UmAlb、ACR診斷腎損傷的敏感性高于Cr及BUN，故甲狀腺激素的波動也會引起UmAlb、ACR升高，推測當血清TSH、FT4、FT3在正常范圍內(nèi)波動時對孕婦腎臟并無明顯影響，但發(fā)生甲狀腺功能低下后，TSH越高、FT4越低對孕婦腎損傷越嚴重。本文分析中，臨床甲減組、亞臨床甲減組、低甲狀腺素血癥組孕婦BUN、Cr、UmAlb、ACR及腎臟動脈RI、PI、S/D均未見差異，考慮原因可能為病例數(shù)過少導(dǎo)致，需擴大樣本量進一步分析以明確結(jié)論。

總之，輕度子癇前期孕婦伴甲狀腺功能低下可能會影響腎臟功能。在臨床工作中，除子癇前期本身對孕婦腎臟損傷之外，還需關(guān)注輕度子癇前期孕婦的甲狀腺功能，將糾正甲狀腺功能列入治療計劃，以保障母嬰安全。