子宮動脈血流參數(shù)和瘢痕部位血管化參數(shù)診斷早孕期瘢痕妊娠價值

周海燕 黃世海

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院(238000)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)患者無類似先兆流產(chǎn)表現(xiàn)，超聲顯示孕囊著床于子宮前壁下段肌層，前壁下段基層連續(xù)性中斷，以及孕囊周邊呈高速低阻血流信號[1]。研究顯示其發(fā)生率為1：2216～1：1800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%[2]。陰道彩色多普勒超聲為CSP輔助診斷技術(shù)之一，對GSP診斷有一定價值[3]。三維能量多普勒技術(shù)(3D-PDU)因?qū)δ[瘤新生血管的精準(zhǔn)識別，被運用于胎盤、子宮局部血管密度、血流灌注量等研究，結(jié)合虛擬器官計算機(jī)輔助分析技術(shù)(Vocal)，對目標(biāo)區(qū)域血管密度和灌注情況進(jìn)行定量評定[4]。本研究選取再妊娠早孕期(≤12周末)婦女，彩色多普勒超聲模式下檢測子宮動脈血流參數(shù)，三維能量多普勒模式下檢測剖宮產(chǎn)瘢痕部位血管化參數(shù)，分析以往分娩方式及CSP早孕婦女子宮動脈、瘢痕部位血流、血管化參數(shù)，評價各指標(biāo)對CSP的診斷價值，為臨床早期診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年6月—2021年6月本院確診的瘢痕妊娠患者82例為CSP組，根據(jù) 《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(2016)》[1]中CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)，對子宮頸妊娠、宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)和妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤進(jìn)行鑒別診斷；同期剖宮產(chǎn)后妊娠早孕婦女114例為非CSP組；同期陰式分娩史妊娠早孕婦女74例為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CSP組、非CSP組均有剖宮產(chǎn)史；②有明確停經(jīng)時間(≥6周)，且絨毛膜促性腺激素(β-hCG)陽性；③孕周≤12周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他部位異位妊娠；②既往合并重要臟器嚴(yán)重功能不全；③存在凝血功能障礙或長期口服阿司匹林；④既往有嚴(yán)重外傷史或多次手術(shù)史；⑤不全流產(chǎn)、可疑滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。虎尬慈〉弥橥?。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 超聲檢查

采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，頻率5～9Mhz。多角度進(jìn)行子宮、卵巢、盆腔檢查，對剖宮產(chǎn)史患者重點觀察妊娠囊與剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系，觀察妊娠囊形態(tài)、大小、卵黃囊、胚芽及胎心搏動等。⑤采用彩色多普勒成像，聲束與動脈夾角<30度，掃描速度500mm/s,獲取5個以上清晰多普勒血流頻譜，測量指標(biāo)包括雙側(cè)子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)：搏動指數(shù)(PI)、子宮動脈阻力指數(shù)(RI)、收縮期峰值流速/舒張末期流速(S/D)。開啟三維能量多普勒功能，掃描瘢痕部位滋養(yǎng)血管三維血流成像，進(jìn)入Vocal程序并設(shè)定為球體體積測量模式，調(diào)整清晰度，建立6個不同切面(每次轉(zhuǎn)動30度角)的三維球體重建圖，測量指標(biāo)包括血管化指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)和血管化血流指數(shù)(VFI)。測量數(shù)據(jù)重復(fù)3 次掃描取平均值，超聲診斷由兩個具3年以上婦科超聲檢測經(jīng)驗的專業(yè)醫(yī)師共同完成。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1CSP超聲診斷[5]①宮腔、宮頸管內(nèi)未見妊娠囊；②胎盤和( 或)妊娠囊植入子宮瘢痕處；③三角形(≤8周)、圓形/橢圓形(>8周)的妊娠囊充滿瘢痕“憩室”；④妊娠囊與膀胱之間肌層變薄(1～3mm)或消失；⑤剖宮產(chǎn)瘢痕處見豐富或顯著血流信號；⑥伴或不伴心管搏動的胚胎和(或)卵黃囊；⑦超聲表現(xiàn)并非必須滿足1～6項所有要求。

1.3.2子宮動脈彩色多普勒超聲血流包括PI、RI、S/D。

1.3.3瘢痕部位滋養(yǎng)血管三維能量多普勒超聲血流包括VI、FI、VFI[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

各組基線資料無差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組基線資料比較(n=270)

2.2 子宮動脈血流比較

彩色多普勒超聲測量子宮動脈血流參數(shù)，3組間RI、S/D有差異(P<0.05)。見表2。進(jìn)一步Dunnett-t檢驗，子宮動脈RI兩兩組比較有差異，S/D CSP組與對照組有差異(均P<0.05)。見表3。

表2 各組彩色多普勒超聲子宮動脈血流指標(biāo)比較

表3 彩色多普勒超聲測量組間子宮動脈血流兩兩比較表

2.3 3D-PDU結(jié)合Vocal測量瘢痕血管化參數(shù)

有剖宮產(chǎn)史CSP組和非CSP組，瘢痕血流參數(shù)VI、FI和VFI均有差異(P<0.05)。見表4。

表4 有剖宮產(chǎn)史兩組3D-PDU結(jié)合Vocal測量瘢痕血管化參數(shù)比較

2.4 血管化參數(shù)指標(biāo)診斷瘢痕妊娠的ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，早孕期瘢痕部位血管化參數(shù)VI、FI、VFI對CSP具有一定的診斷作用(P<0.05)，對CSP的診斷臨界值分別為8.49、20.93和2.27。見表5。

表5 早孕期瘢痕部位VI、FI和VFI對CSP診斷價值

3 討論

瘢痕妊娠部位組織缺乏收縮力，子宮肌層較薄弱，隨著孕周增加，胎盤植入、兇險性前置胎盤、子宮破裂與大出血風(fēng)險急劇上升，危害患者生育健康甚至威脅生命。CSP發(fā)病機(jī)制尚不明確，部分學(xué)者認(rèn)為可能與胚泡通過既往剖宮產(chǎn)瘢痕處的微裂隙發(fā)生種植有關(guān)，但是剖宮產(chǎn)是CSP發(fā)生的必要條件，相關(guān)研究[5-6]數(shù)據(jù)顯示，瘢痕妊娠患者中，有72%存在≥2次剖宮產(chǎn)史。另外，感染、肥胖和糖尿病引起的子宮切口愈合不良，多次剖宮產(chǎn)導(dǎo)致子宮瘢痕面積相對增加，術(shù)者縫合技術(shù)欠佳，多次宮腔不當(dāng)操作史等均可引起CSP發(fā)生風(fēng)險上升。因此，早期診斷與及時干預(yù)在CSP防治中尤為重要。

CSP早期癥狀不明顯，常誤診為宮頸妊娠、宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)、子宮動靜脈瘺、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等。輔助檢測手段進(jìn)步正逐逐步克服該種疾病危害性。本次研究定量分析兩種成像模式下的不同部位血流和血管化參數(shù)：首先是彩色多普勒超聲模式下早孕期子宮動脈血流參數(shù)，陰道彩色多普勒超聲并非CSP常規(guī)檢測手段，但可輔助提高檢測準(zhǔn)確性[1]，本次研究顯示，剖宮產(chǎn)再孕早孕期婦女子宮動脈血流阻力下降幅度小于陰式分娩再孕早孕期婦女，其中瘢痕妊娠患者表現(xiàn)出了更高的血管阻力；其次，三維能量多普勒模式下瘢痕部位血管化參數(shù)檢測顯示，CSP患者VI、FI和VFI均高于非CSP組，說明瘢痕妊娠患者瘢痕部位血管化程度更高。上述3種參數(shù)對CSP均有一定診斷價值，檢測臨界值分別為8.49、20.93和2.27。因此，在早孕期超聲診斷中，如剖宮產(chǎn)史再孕者存在相關(guān)超聲表現(xiàn)，子宮動脈血管阻力未隨著孕周而正常下降，瘢痕部位呈現(xiàn)高度血管化特征，且血管化參數(shù)達(dá)到或超過檢測臨界值，應(yīng)予以重點關(guān)注，行進(jìn)一步檢查。

總之，血流參數(shù)可從計量角度輔助CSP診斷，克服了超聲診斷操作者主觀判斷的偏倚，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，可更準(zhǔn)確對CSP進(jìn)行診斷與鑒別，以降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生。