彌散加權(quán)成像診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入的價(jià)值

鄭昌業(yè) 鄒玉堅(jiān) 鄭曉林 許曉陽(yáng) 張坤林

廣東省東莞市人民醫(yī)院(523059)

兇險(xiǎn)性前置胎盤(PPP)是指既往有剖宮產(chǎn)史，本次妊娠為前置胎盤且胎盤覆蓋子宮切口[1]，常伴發(fā)胎盤植入，術(shù)前評(píng)估不足，易導(dǎo)致產(chǎn)后大出血、子宮切除及死亡等不良后果[2]。磁共振(MRI)具有多序列、多參數(shù)、高軟組織分辨率的優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床診斷胎盤植入的重要檢查方式，但由于妊娠期胎兒明顯增大致子宮肌層變薄，PPP合并胎盤植入時(shí)，常規(guī)T2WI序列下常僅出現(xiàn)一種或多種間接征象，致使診斷受限[3-4]。彌散加權(quán)成像(DWI)是一種能在分子水平上無(wú)創(chuàng)反映組織微觀結(jié)構(gòu)變化的MRI功能成像序列，成像速度快，受呼吸偽影干擾相對(duì)較小，近年來(lái)逐步應(yīng)用于胎盤動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床方面的研究[3,5-7]。有研究表明DWI更能清晰地分界出胎盤與子宮肌層[3]，但實(shí)際臨床工作中，DWI對(duì)PPP并胎盤植入診斷價(jià)值，有待進(jìn)一步研究[1,3,7]。本文旨在探討DWI、T2WI單獨(dú)及二者聯(lián)合檢查對(duì)PPP并胎盤植入的診斷價(jià)值，以期為臨床提供更精準(zhǔn)、有效的指導(dǎo)信息。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集2018年1月—2021年6月在本院產(chǎn)檢及行產(chǎn)前MRI檢查的PPP患者185例，患者均無(wú)胎盤相關(guān)的基礎(chǔ)性疾病或胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受限。經(jīng)手術(shù)或病理確診PPP并胎盤植入112例，PPP不伴胎盤植入73例，年齡(32.7±4.0)歲(24～45 歲)；孕周(35.4±4.2)周(29～40周)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿行MRI檢查并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

采用SIEMENS Symphony 1.5T超導(dǎo)磁共振。掃描序列包括T2WI序列(HASTE、True-FISP序列)和DWI序列的橫軸位、矢狀位、冠狀位，T1WI序列橫軸位、T1WI壓脂序列失狀位。HASTE序列掃描參數(shù)：TR/TE 2030 ms/90 ms，層厚5 mm，層間距0.5mm，矩陣256×206。True-FISP序列掃描參數(shù)：TR/TE 5.18 ms/2.59 ms，層厚5 mm，層間距0mm，矩陣256×206。DWI序列掃描參數(shù)：TR/TE 4800 ms/70 ms，層厚5 mm，層間距1.0mm，視野320～400 mm，在X、Y、Z 3個(gè)方向上分別施加擴(kuò)散梯度，b值為0和1000s/mm2，掃描時(shí)間50～66s。信噪比差或有運(yùn)動(dòng)偽影的圖像，采取相關(guān)序列重復(fù)掃描一次的原則，DWI圖及表觀彌散系數(shù)(ADC)成像圖使用SIEMENS軟件自動(dòng)生成。掃描時(shí)采用normal模式(SAR值<2.0W/kg),掃描室內(nèi)溫度控制在20～23℃。

1.3 MRI圖像診斷與數(shù)據(jù)采集

將患者M(jìn)RI圖像分成DWI組、T2WI組和T2WI+DWI組，DWI組均結(jié)合觀察 b值為0、1000序列及ADC圖，隱匿患者信息，每組圖像均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師雙盲法獨(dú)立隨機(jī)進(jìn)行診斷，據(jù)診斷不一致時(shí)，加入第3位主任醫(yī)師意見，綜合得出最終診斷。同一患者不同組圖像診斷間隔時(shí)間≥1周。診斷時(shí)主要依據(jù)以下影像征象[4,7-8]：①子宮肌層變薄或局部中斷，胎盤突入子宮肌層；②胎盤與子宮肌壁間結(jié)合帶變淺或消失；③胎盤局限性隆凸；④胎盤信號(hào)不均勻；⑤胎盤內(nèi)T2WI低信號(hào)帶；⑥胎盤與子宮交界面多發(fā)迂曲血管影；⑦胎盤穿透子宮漿膜層，呈幕頂狀凸起；⑧胎盤與子宮肌壁交界處DWI信號(hào)不均增高、毛糙，相應(yīng)ADC圖上二者間信號(hào)不均減低，及b1000序列中子宮肌層內(nèi)胎盤高信號(hào)灶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS20.00統(tǒng)計(jì)軟件。以手術(shù)或病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估DWI組、T2WI組、T2WI+DWI組3種方法的診斷效能，用χ2檢驗(yàn)及Fisher’s 精確概率法計(jì)算各組圖像診斷胎盤植入的效能。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)DWI、T2WI影像表現(xiàn)

常規(guī)T2W序列中胎盤呈中等偏高信號(hào)，子宮肌層呈中等或中等偏高信號(hào)，孕婦子宮膨脹、體積增大，肌層明顯變薄，胎盤與子宮緊貼，但能在HASTE、True-FISP序列上發(fā)現(xiàn)植入時(shí)胎盤與子宮肌壁間結(jié)合帶變淺或消失，子宮肌層變薄，胎盤突入子宮肌層，胎盤信號(hào)不均等影像征象(圖1，封三)。DWI序列中當(dāng)b=0s/mm2時(shí)，DWI圖上與孕婦腹壁肌肉相比，子宮肌層、胎盤均呈中等偏高信號(hào)，二者信號(hào)強(qiáng)度相近、較難區(qū)分，且圖像信噪比不高(圖2A，封三)；DWI序列中當(dāng)b=1000s/mm2時(shí)， DWI圖上胎盤呈明顯高信號(hào)，子宮肌層呈低信號(hào)，二者易于區(qū)分，胎盤植入時(shí)，胎盤母體面局限性隆起或呈波浪狀、胎盤植入處信號(hào)稍增高及毛糙、胎盤組織信號(hào)釘狀或結(jié)節(jié)狀突入肌層(圖2B，封三)，ADC圖上胎盤、子宮肌層呈等偏低信號(hào)，二者間高信號(hào)間隙不均減低，胎盤、肌層信號(hào)不均(圖2C，封三)，但DWI、ADC圖像信噪比較低，胎盤、子宮肌層的信號(hào)及二者間分界區(qū)域的連續(xù)性的顯示清晰度受限，故不同序列上對(duì)PPP是否合并胎盤植入的影像征象顯出存在差異。

2.2 診斷指標(biāo)比較

185例PPP病例中經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)112例合并植入(46例粘連型、54例植入型、12例穿透型)，73例未植入。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)DWI組的敏感度、特異度、符合率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均低于T2WI組(χ2=16.291、6.780、22.707、8.7131、2.623；P<0.05)。T2WI組符合率、陰性預(yù)測(cè)值低于T2WI+DWI組(χ2=4.960、4.693，P<0.05)，T2WI組與T2WI+DWI組間敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 DWI與T2WI診斷PPP并胎盤植入診斷效能比較(%)

3 討論

兇險(xiǎn)性前置胎盤由于子宮蛻膜受損，再次妊娠時(shí)絨毛膜易直接附著于子宮肌層，胎盤植入發(fā)生的概率明顯升高， 本研究185例PPP病例中，112例合并植入，發(fā)生率為60.0%。目前超聲是診斷胎盤植入最常用的影像檢查，當(dāng)超聲診斷不確定時(shí)，MRI做為補(bǔ)充檢查手段，提高產(chǎn)前胎盤植入的診斷[9-10]。DWI是一種利用組織內(nèi)水分子的自由擴(kuò)散進(jìn)行成像的MRI功能影像學(xué)方法。組織中水分子彌散受限時(shí)，運(yùn)動(dòng)越慢，信號(hào)強(qiáng)度衰減越少，DWI圖像信號(hào)越高，相應(yīng)ADC圖像信號(hào)越低；反之，組織中水分子彌散不受限時(shí)，水分子運(yùn)動(dòng)越快，信號(hào)強(qiáng)度衰減越多，DWI圖像信號(hào)越低，相應(yīng)ADC圖像信號(hào)越高。 以往有部分研究[3,7]發(fā)現(xiàn)DWI序列中胎盤與子宮肌層之間的信號(hào)差異較T2WI更明顯，本研究結(jié)果與之一致。本研究發(fā)現(xiàn)DWI序列較T2WI序列更能清晰顯示子宮肌層及胎盤的交界面，在b值為1000s/mm2的DWI圖中，能觀察到胎盤植入病例的胎盤母體面局限性隆起或呈波浪狀、子宮肌層胎盤植入處信號(hào)稍增高及毛糙、胎盤組織高信號(hào)釘狀或結(jié)節(jié)狀突入肌層；當(dāng)b值為0s/mm2時(shí)，胎盤與子宮信號(hào)強(qiáng)度相近，二者較難區(qū)分，但植入?yún)^(qū)域胎盤與子宮肌壁交界處DWI信號(hào)明顯不均增高、毛糙，相應(yīng)ADC圖上胎盤、子宮肌層呈等偏低信號(hào)，二者間高信號(hào)間隙不均減低，胎盤、肌層信號(hào)不均。這些DWI征象從影像的信息反應(yīng)出胎盤植入時(shí)，胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層，植入?yún)^(qū)域血管異常高灌注，導(dǎo)致血管源性水腫、組織內(nèi)含水量增加、水分子運(yùn)動(dòng)更活躍[11-12]。

本研究將DWI與常規(guī)T2WI序列進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，以目前的成像技術(shù)，單獨(dú)使用DWI序列診斷價(jià)值低于常規(guī)T2WI成像序列，主要原因可能有以下兩個(gè)方面：第一，實(shí)際工作中DWI、ADC圖像信噪比較低，胎盤、子宮肌層的信號(hào)及二者間分界區(qū)域的連續(xù)性，易受臨近擴(kuò)張血管、血竇、出血灶、鈣化灶及運(yùn)動(dòng)偽影等因素的干擾，從而影響觀察者的診斷[3]，另外DWI序列對(duì)胎盤植入的研究相對(duì)較少[13]， DWI序列下胎盤植入征象有待進(jìn)一步挖掘和證實(shí)；第二，目前產(chǎn)前的常規(guī)T2WI的序列，都是經(jīng)過(guò)不斷優(yōu)化的快速成像序列，其圖像信噪比相對(duì)較高，且不同T2WI序列下各胎盤植入征象研究較多，診斷精確度不斷提高[4,7,10,14]。另外本研究還發(fā)現(xiàn)，T2WI基礎(chǔ)上增加DWI序列時(shí)，診斷敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均未有明顯改善，但診斷符合率、陰性預(yù)測(cè)值有所提高，這與Sannananja等[2]研究結(jié)果有類似之處。有研究通過(guò)大樣本放射組學(xué)分析與手術(shù)和病理結(jié)果的相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)在預(yù)測(cè)胎盤植入的準(zhǔn)確率中DWI與T2WI差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且DWI、ADC、T2WI三者聯(lián)合應(yīng)用建模的預(yù)測(cè)效果更高[15]。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者通過(guò)大樣本量研究發(fā)現(xiàn)，DWI聯(lián)合常規(guī) T2WI能顯著提高植入性胎盤診斷符合率，但該研究未對(duì)敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值做出分析，期待更多的研究探討[7]。

本研究尚有一些不足之處：未能對(duì)胎盤植入?yún)^(qū)域進(jìn)行ADC值測(cè)量，缺乏對(duì)植入?yún)^(qū)域的定量研究。另外未能根據(jù)胎盤植入深度進(jìn)行分組研究，有待于更多樣本進(jìn)行研究。 總之，隨著MRI軟硬件不斷快速發(fā)展，多序列、多參數(shù)、多角度等掃描不斷更新優(yōu)化，常規(guī)T2WI序列、DWI序列對(duì)胎盤、子宮肌層及其他結(jié)構(gòu)的顯示各具優(yōu)劣勢(shì)，應(yīng)及時(shí)充分熟知不同序列的應(yīng)用價(jià)值，揚(yáng)長(zhǎng)避短，相互抵消干擾信號(hào)，為臨床提供更精準(zhǔn)、有效的指導(dǎo)信息。