兩種單焦點人工晶狀體經(jīng)睫狀體平坦部鞏膜縫線固定術(shù)后視覺質(zhì)量的比較

劉建東 劉航宇 朱方興 張杰

作者單位：濰坊眼科醫(yī)院，濰坊 261041

在晶狀體摘除手術(shù)中，囊袋內(nèi)植入人工晶狀體（Intraocular lens，IOL）是IOL眼內(nèi)植入的最佳方案，但臨床上存在由于各種原因?qū)е聼o法將IOL植入囊袋內(nèi)的情況，如先天性晶狀體脫位、外傷性晶狀體脫位等。二期IOL鞏膜縫線固定術(shù)作為此類患者改善視力的主要手術(shù)方式之一[1-2]，經(jīng)過不斷發(fā)展與改良，手術(shù)技術(shù)更加成熟，人們在關(guān)注視力改善的同時，對視覺質(zhì)量的要求也逐漸提高。單焦點人工晶狀體（Sonofocal intraocular lens，SIOL）可以明顯提高患者遠視力，因其不存在衍射、折射等原理，術(shù)后很少產(chǎn)生眩光、光暈、閃光感等不適，且對于無法囊袋內(nèi)植入IOL的患者，SIOL在晶狀體度數(shù)的設(shè)計及選擇方面更加準確，具有更好的術(shù)后視覺質(zhì)量，但同樣SIOL也存在需術(shù)后配鏡彌補近視力的不足。不同的SIOL經(jīng)IOL鞏膜縫線固定術(shù)后的視覺質(zhì)量也存在一定的差異，為此本研究對鞏膜縫線固定2 種不同類型的SIOL術(shù)后的視力及視覺質(zhì)量進行比較分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：①術(shù)前角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)≥1 500個/mm2；②術(shù)前角膜透明，無斑翳等影響治療的任何病變；③能夠完成隨訪，手術(shù)前后病歷資料完整。排除標準：①合并其他眼部疾病及影響眼部的全身系統(tǒng)性疾??；②術(shù)前矯正視力不提高；③合并虹膜萎縮、瞳孔散大固定等影響術(shù)后視覺質(zhì)量的疾病。

選取2019年6月至2020年6月就診于濰坊眼科醫(yī)院因外傷導致無法囊袋內(nèi)植入IOL的患者42 例（42眼）。所有患者自主選擇SIOL型號后行二期IOL鞏膜縫線固定術(shù)。選擇植入Zeiss CT Lucia 601PY單焦點后房型IOL（德國蔡司公司）25例（25眼）作為601PY組，其中男16例（16眼），女9例（9眼），年齡20～76（58.4±14.2）歲，術(shù)前 BCVA[最小分辨角的對數(shù)視力（Logarithm of minimal angle resolution,LogMAR）]為0.46±0.42；選擇植入AQBH單焦點后房型IOL（中國愛博諾德公司）17 例（17 眼）作為AQ組，其中男10 例（10 眼），女7 例（7 眼），年齡35～73（64.2±10.6）歲，術(shù)前BCVA（LogMAR）為0.52±0.30。術(shù)前2 組間性別比例（χ2=0.11，P=0.735）、年齡（t=1.44，P=0.158）、BCVA（LogMAR）（Z=-0.66，P=0.507）差異均無統(tǒng)計學意義。本研究遵循赫爾辛基宣言，術(shù)前所有患者均簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 所有患者術(shù)前均接受血尿常規(guī)、肝炎、梅毒抗體、HIV抗體、空腹血糖、肝腎功能、凝血指標、心電圖等全身檢查。眼部檢查包括：視力（采用標準對數(shù)視力表檢查）、眼壓（非接觸眼壓計，日本TOPCON CT-80公司）、裂隙燈顯微鏡、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、角膜曲率測量、IOLMaster（IOLMaster 700，德國蔡司公司）、眼科B超、眼科A超、光學相干斷層掃描（OCT）（德國海德堡公司）、激光掃描檢眼鏡（Scanning laser ophthlmoscope，SLO）（OPTOS，英國歐堡公司）等檢查。對于可以配合的患者行超聲生物顯微鏡（UBM）（SUOER SW-3200L，中國索維公司）檢查。采用Barrett公式計算IOL度數(shù)，預留度數(shù)為正視（0～+0.25 D）。所有患者接受淚道沖洗、結(jié)膜囊沖洗后，術(shù)前1 d給予抗生素滴眼液點眼7次/d。

1.2.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一位醫(yī)師完成。麻醉、消毒完成后，于角膜緣后3.5 mm處經(jīng)睫狀體平坦部做三通道鞏膜穿刺口，植入套管，放置灌注管；標記水平軸位，于角膜緣后3 mm標記懸吊穿刺位點，10/0聚丙烯雙針環(huán)形IOL懸吊專用線自兩側(cè)穿刺點置入眼內(nèi)；將折疊型IOL自10:00角鞏膜穿刺口推入前房；自10:00穿刺口鉤出懸吊線并剪斷，自IOL襻頂端后3 mm固定懸吊縫線；還納懸吊線及IOL體襻，將IOL移位于后房，調(diào)正IOL位置；最后固定兩側(cè)懸吊線于鞏膜上，并將線結(jié)埋入鞏膜隧道，縫合球結(jié)膜。所有手術(shù)過程順利，手術(shù)步驟如圖1所示。

1.2.3 術(shù)后檢查 術(shù)后隨訪時間為6～12個月。術(shù)后常規(guī)行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、雙通道客觀視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)（Optical quality analysis systemⅡ，OQASⅡ）（西班牙Visiometrics公司）、眼底等檢查。

OQASⅡ分析均由同一位有經(jīng)驗的醫(yī)師檢查。為了避免屈光不正和瞳孔大小的影響，患者均在屈光不正全矯及暗室環(huán)境的狀態(tài)下進行測量。遮蓋患者對側(cè)眼后，首先受檢者在儀器內(nèi)置低階像差矯正方法狀態(tài)下進行最佳聚焦點矯正，矯正球鏡度數(shù)范圍為-8.00～+6.00 D，對±0.50 D柱鏡范圍以外度數(shù)采用插片法進行矯正。測量前囑受檢者眨眼以保持淚膜的完整，測量過程要求受檢者注視視標，選定人工瞳孔直徑為4 mm，囑患者完全眨眼3次后進行客觀散射指數(shù)（Objectivescatter index，OSI）及調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率（Modulation transfer function cut off frequency，MTF cutoff）測量[3-4]。

1.3 觀察指標

圖1. 經(jīng)睫狀體平坦部鞏膜縫線人工晶狀體固定術(shù)手術(shù)步驟A：角膜緣后3.5 mm處經(jīng)睫狀體平坦部作三通道鞏膜穿刺口，植入23G套管，放置灌注管；B：清除殘留囊袋及環(huán)周睫狀體平坦部殘留玻璃體；C：標記水平軸位；D、E：于3:00、9:00位置剪開球結(jié)膜，暴露鞏膜，并于角膜緣后3 mm標記懸吊穿刺位點；F：制作鞏膜隧道；G：懸吊線自一側(cè)穿刺點進針，經(jīng)30G針頭引導自對側(cè)引出；H：15°、2.2 mm角鞏膜穿刺刀分別于2:00、10:00角膜緣做三平面穿刺口；I：推注器將折疊型人工晶狀體自10:00推入前房；J、K：2:00穿刺口自人工晶狀體襻頂端后3 mm固定一端懸吊縫線，10:00穿刺口同一位置固定另一端懸吊線；L：輕輕拉緊兩側(cè)懸吊線，調(diào)正人工晶狀體位置，固定兩側(cè)懸吊線于鞏膜上，并將線結(jié)埋入鞏膜隧道Figure 1. IOL Sutured Scleral Fixation via Pars Plana.A: A three-channel scleral puncture port was made through the flat ciliary body at 3.5 mm after the corneal limbus,a 23G cannula was implanted,and the perfusion tube was placed.B: Remove the residual capsule and the residual vitreous in the flat part of the circumferential ciliary body.C: Tagged horizontal axis.D and E: The bulbar conjunctiva was cut at 3:00 and 9:00,the sclera was exposed,and the puncture site was marked 3 mm behind the limbus cornea.F:Make sclera tunnel.G: The suspension line was injected from the side puncture site and guided from the opposite side through the 30G needle.H: 15°,2.2 mm knives made three-plane punctures at 2:00 and 10:00.I: The IOL implant system pushes the folded IOL into the anterior chamber from 10:00.J and K: Fixed the suspension line at one end 3 mm from the tip of the IOL loop at 2:00 and the other end at the same position at 10:00.L: Gently pull the suspension line on both sides,adjust the position of the IOL,fix the suspension line on the sclera,and bury the line knot into the scleral tunnel.

記錄2 組患者術(shù)前及末次隨訪時的BCVA，并均轉(zhuǎn)換為LogMAR；記錄末次隨訪時MTF cutoff、OSI、等效球鏡度（SE）等指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

回顧性系列病例研究。應用SPSS22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料行正態(tài)檢驗，符合正態(tài)分布，以表示，組間年齡、MTF cutoff及OSI值的比較采用獨立樣本t檢驗；組間性別比例的比較采用卡方檢驗。手術(shù)前后組內(nèi)及組間BCVA、SE比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 視力

末次隨訪時，601PY組患者的BCVA在手術(shù)前后的比較差異無統(tǒng)計學意義（Z=-1.39，P=0.164）；AQ組患者的BCVA在手術(shù)前后的比較差異無統(tǒng)計學意義（Z=-0.36，P=0.721）。組間術(shù)后BCVA差異亦無統(tǒng)計學意義（Z=-1.24，P=0.215）。見表1。

2.2 視覺質(zhì)量

601PY組和AQ組患者術(shù)后SE差異無統(tǒng)計學意義（Z=-0.65，P=0.517），2組患者術(shù)后MTF cutoff值、OSI值差異均有統(tǒng)計學意義（t=2.15，P=0.043；t=-2.22，P=0.038）。見表1。

3 討論

臨床上因囊袋部分或完全缺失、懸韌帶支撐力不足等，導致無法完成IOL一期囊袋內(nèi)植入，需二期進行IOL鞏膜固定術(shù)，最常見的原因為外傷、復雜的白內(nèi)障手術(shù)、Marfan綜合征[5]等。影響IOL鞏膜固定術(shù)后視覺質(zhì)量的因素有很多，如手術(shù)方式的選擇、IOL的選擇、IOL的測量與度數(shù)的選擇、玻璃體及懸吊線松緊程度等。隨著醫(yī)學檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，術(shù)后視覺質(zhì)量的評價也不再僅僅局限于視力這一主觀指標，客觀視覺質(zhì)量的量化與測量更能準確、真實反映術(shù)后的視覺質(zhì)量。

目前鞏膜固定術(shù)根據(jù)手術(shù)方法的不同可大致分為IOL鞏膜縫線固定術(shù)、無縫合鞏膜層間IOL襻固定術(shù)、生物膠IOL襻鞏膜固定術(shù)[6]等。根據(jù)植入IOL位置不同可分為前房型IOL植入、虹膜固定型IOL植入和后房型IOL植入。前房型IOL具有操作簡便、手術(shù)時間短等優(yōu)勢，但同樣存在并發(fā)癥較多的弊端，其中包括角膜內(nèi)皮失代償、大泡性角膜病變、青光眼等，為此后房型IOL逐漸發(fā)展，漸漸取代了前房型IOL，后房型IOL不僅具有術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點，同時具有更接近生理位置的優(yōu)勢[7-9]。鞏膜縫線固定術(shù)根據(jù)進針部位不同，可分為經(jīng)睫狀溝固定和經(jīng)睫狀體平坦部固定。本研究采用的是經(jīng)睫狀體平坦部鞏膜縫線固定后房型單焦點IOL。與經(jīng)睫狀溝固定術(shù)相比，經(jīng)睫狀體平坦部固定的手術(shù)方式具有IOL預留度數(shù)獲取直接、屈光度誤差小、術(shù)后眼壓穩(wěn)定、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生概率低的特點[10]，而經(jīng)睫狀溝固定的手術(shù)方式由于IOL與虹膜后表面緊密接觸，易造成色素播散綜合征、反向瞳孔阻滯、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥[11]。

隨著手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展、改進以及人們生活質(zhì)量的提高，在追求視力改善的同時，人們對視覺質(zhì)量的關(guān)注逐漸增加。視力是評價視覺質(zhì)量最常用的方法之一。對于單焦點IOL經(jīng)睫狀體平坦部鞏膜縫線固定術(shù)中IOL度數(shù)的選擇具有較強的個體化差異，主要的差異化來源于手術(shù)醫(yī)師，其影響因素主要包括懸吊方向、懸吊穿刺點的選擇、IOL襻固定位置、懸吊縫線松緊程度等。本研究中選擇的是水平懸吊方法，懸吊穿刺點選在角膜緣后3 mm，IOL襻固定位置選在襻頂端后3 mm，在此種情況下，IOL度數(shù)選擇時預留為正視（0～+0.25 D），術(shù)后具有較好的視力獲益。

表1. 2組手術(shù)前后觀察指標比較Table 1. Comparison of observation indicators before and after operation in the two groups

視力雖作為最常用的評價方法，但具有較強的主觀性，為了更加客觀評價患者術(shù)后視覺質(zhì)量，目前較為常用的視覺質(zhì)量客觀測量檢查有波前像差儀、i-Trace視覺質(zhì)量分析儀、雙通道客觀視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)（OQASⅡ）等。OQASⅡ是利用雙通道技術(shù)，捕獲光路上全部屈光介質(zhì)的點擴散函數(shù)，進而分析像差及眼內(nèi)散射、MTF等造成的影響，可以更加客觀、全面地反映視網(wǎng)膜成像質(zhì)量，且具有較好的重復性及再現(xiàn)性[12-14]。本研究對視覺質(zhì)量的分析與測量采用的是OQASⅡ，主要研究指標為MTF cutoff、OSI。

MTF描述的是不同空間頻率下物像對比度和光學系統(tǒng)成像質(zhì)量的關(guān)系，MTF值越大，成像越清晰，視網(wǎng)膜成像質(zhì)量越好，能客觀反映IOL眼整個屈光系統(tǒng)的光學成像質(zhì)量[15]。MTF cutoff則反映的是光學傳遞能力，正常人≥30 c/d，與年齡呈反比例關(guān)系，而OSI則是將眼內(nèi)介質(zhì)的散光情況進行量化，正常人≤2.0，其數(shù)值與年齡呈正相關(guān)。IOL眼中MTF cutoff與OSI的影響因素主要有IOL材料與設(shè)計、眼表情況（干眼癥、淚膜質(zhì)量及穩(wěn)定性）、瞳孔大小、調(diào)節(jié)等[14,16]。有研究表明普通白內(nèi)障術(shù)后，視覺質(zhì)量隨時間延長逐漸提升，術(shù)后3～6個月趨于穩(wěn)定[17]。本研究則選取6～12 個月為隨訪結(jié)點，可更加真實準確地評價單焦點IOL經(jīng)睫狀體平坦部鞏膜縫線固定術(shù)后的視覺質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)2種不同的單焦點IOL在經(jīng)睫狀體平坦部鞏膜縫線固定術(shù)后所產(chǎn)生的視覺質(zhì)量不同，這與之前提到的IOL材料與設(shè)計可影響MTF cutoff與OSI值相一致。本研究結(jié)果顯示Zeiss CT Lucia 601PYIOL與AQBHIOL在經(jīng)睫狀體平坦部鞏膜縫線固定術(shù)后可獲得相同的視力獲益，但前者可擁有更好的視覺質(zhì)量。這與其非恒定像差設(shè)計有關(guān)。非恒定像差是指屈光度從晶狀體光學中心到周邊先變小（表現(xiàn)為負球差特性），后逐漸回升趨向于零球差。因此具有非恒定像差設(shè)計的IOL融合了負球差和零球差兩者優(yōu)勢[18]。負球差的存在可抵消角膜部分正球差，提高對比敏感度，提升視覺質(zhì)量[19]。Levy等[20]研究發(fā)現(xiàn)具有超常視力（＞1.2)的眼睛多有適當小量的球差，約為（0.11±0.08）μm。而零球差則抗偏心和抗傾斜能力強，防止彗差產(chǎn)生，適合更多形態(tài)的角膜。在IOL鞏膜縫線固定術(shù)后最常見并發(fā)癥為IOL偏心或傾斜。而IOL偏心或傾斜則會引起彗差的產(chǎn)生，造成眩光、散光、單眼復視等癥狀，引起視覺質(zhì)量下降[21-22]。Kumar等[23]研究發(fā)現(xiàn)光學直徑為6.0 mm的IOL偏心0.5 mm，其有效光學區(qū)將減少約11%，當IOL傾斜＞5°或偏心1 mm時，則對視力造成影響。Zeiss CT Lucia 601PYIOL的非恒定像差設(shè)計可更好對抗IOL的偏心和傾斜，減少彗差的產(chǎn)生，提高視覺質(zhì)量。

綜上所述，單焦點IOL在經(jīng)睫狀體平坦部鞏膜縫線固定術(shù)后可獲得較好的視力獲益及視覺質(zhì)量，不同種類單焦點IOL術(shù)后視覺質(zhì)量存在差異。但本研究術(shù)后隨訪時間短，觀察指標具有一定的局限性且缺少術(shù)后并發(fā)癥（如青光眼、IOL移位等）發(fā)生率的長期觀察，未來應延長隨訪時間并完善觀察指標及增加并發(fā)癥的觀察分析。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明劉建東：參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。劉航宇、朱方興：收集數(shù)據(jù)；根據(jù)編輯部的修改意見進行核修。張杰：參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論