角膜塑形術致黏質沙雷菌性角膜炎1例

劉瑤 何娟 何勇川

作者單位：重慶愛爾兒童眼科醫(yī)院，重慶 400020

患者，男，14歲，因“左眼反復異物感，脹痛，視物模糊4 d，加重1 d”于2020年3月30日至重慶愛爾兒童眼科醫(yī)院就診?；颊唠p眼近視，配戴角膜塑形鏡半年。眼部檢查示：右眼裸眼視力（UCVA）0.2，左眼UCVA數(shù)指/30 cm；雙眼指測眼壓正常。右眼裂隙燈顯微鏡檢查未見明顯異常。左眼裂隙燈顯微鏡下檢查示：結膜混合充血（+++），無水腫，角膜中央上皮片狀缺損，大小約2 mm×2 mm，熒光素鈉染色（+），周圍角膜淺基質層混濁（++），水腫（++++），角膜后彈力層皺褶（++），內皮可見灰白色角膜后沉著物（+++），前房軸深正常，前房閃輝（++++），前房內見大量絮狀漂浮物，下方積膿，液平高約1 mm，虹膜紋理欠清，瞳孔圓，直徑約3 mm，對光反射遲鈍，晶狀體透明，眼底窺不清（患者欠配合）（見圖1A—B）?；颊呤中l(wèi)生檢查示：雙手指甲長，指甲內含大量污垢?；颊吲浯鹘悄に苄午R半年，期間僅在戴角膜塑形鏡后的第1天到我院進行復查，此后半年患者均未遵醫(yī)囑返院復查。平素患者使用吸棒取戴角膜塑形鏡，入院前1周，患者吸棒丟失，也未購買新的吸棒，而改用雙手取戴?？紤]診斷為：左眼細菌性角膜炎。入院后立即予以左眼0.5%左氧氟沙星滴眼液每10 min滴用1 次，強化妥布霉素滴眼液 每10 min滴用1次，妥布霉素眼膏每晚 1次，全身給予注射用克林霉素0.6 g靜脈滴注抗感染治療。同時左眼角膜病灶刮片取材，行細菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗檢查。入院1 d后，裂隙燈顯微鏡眼部檢查示：左眼結膜混合充血（+++），角膜中央上皮缺損較入院時變小，約1 mm×1 mm大，角膜淺基質層混濁（++），水腫（+++），前房閃輝（+++），前房積膿消失，其余眼部檢查結果同入院時。青霉素皮試檢查陰性，考慮抗感染治療有效。治療：左氧氟沙星滴眼液及強化妥布霉素滴眼液均減量為每1 h滴用1次，同時加用氯替潑諾妥布霉素滴眼液點左眼每1 h滴用1次，以減輕角膜基質層炎癥，妥布霉素眼膏每晚滴用1次?？肆置顾刈⑸湟焊臑轭^孢他啶注射液1 g靜脈滴注，每8 h滴用1次/h。隨后每日多次行裂隙燈顯微鏡檢查，密切觀察病情變化。入院2 d后，患者自訴左眼疼痛感逐漸減輕，裂隙燈顯微鏡眼部檢查示：左眼結膜混合充血（++），角膜中央上皮片狀缺損減小為0.5 mm×0.5 mm，角膜淺基質層混濁（+），水腫（++），角膜后彈力層皺褶消失，內皮角膜后沉著物消失，前房閃輝（+++）。遂將氯替潑諾妥布霉素滴眼液減量為每日4次，左氧氟沙星滴眼液及強化妥布霉素滴眼液減量為每2 h滴用1次，其余用藥不變。入院4 d后，患者自述左眼視物較前清晰，無明顯疼痛感，右眼UCVA0.2，左眼0.02。裂隙燈顯微鏡檢查示：左眼結膜混合充血（+），角膜上皮完整，中央角膜上皮粗糙，范圍約4 mm×4 mm，角膜淺基質層混濁（+），水腫（+），前房閃輝（+）（見圖1C—D）。細菌培養(yǎng)結果示：粘質沙雷菌、G-桿菌。藥物敏感試驗示：對慶大霉素、頭孢他啶及左氧氟沙星等藥物均敏感。治療：予以左氧氟沙星滴眼液及強化妥布霉素滴眼液減量為每日4次，其余用藥不變。入院1周后，患者訴左眼無明顯不適。眼科檢查示：左眼UCVA0.06，眼壓18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），裂隙燈顯微鏡檢查示：左眼結膜混合充血（+），角膜上皮完整，熒光素鈉染色可見散在點狀著染，角膜基質水腫（+），后彈力層皺褶及前房閃輝均消失（見圖1E—F），予以出院。出院后繼續(xù)予以氯替潑諾妥布霉素滴眼液每日4次，左氧氟沙星滴眼液及強化妥布霉素滴眼液每日4次，妥布霉素眼膏每晚1次治療。出院后1周患者于門診復查，左眼矯正視力恢復至1.0，左眼結膜無充血，角膜瞳孔區(qū)偏下方可見一直徑約1 mm類圓形云翳，其余角膜透明，基質無水腫，前房清亮。左眼角膜潰瘍治愈。

討論：

隨著生活習慣的改變，電子產(chǎn)品使用增多，課業(yè)負擔加重，近視已成為嚴重困擾我國青少年身心健康發(fā)展的眼部疾病。伴隨近視度數(shù)的增加，眼軸逐漸增長，大大增加白內障、青光眼、黃斑變性以及視網(wǎng)膜脫離等疾病的風險[1]。近視防控已成為目前我國兒童青少年眼健康發(fā)育的1 項重要使命。近年來，角膜塑形鏡因其控制近視的有效性及安全性得到普遍認可，作為1種有效的近視防控手段，應用逐漸廣泛[2-3]。然而隨著角膜塑形鏡廣泛的臨床應用，伴隨而來的微生物性角膜炎卻成為配戴角膜塑形鏡對兒童角膜的影響因素之一[4]。其中細菌感染較為常見[5]，雖然大部分愈后較好，但仍有銅綠假單胞菌等強致病力的細菌感染發(fā)生，導致患者角膜及視力不可逆的損傷。所以，對角膜塑形鏡患者的配戴衛(wèi)生護理及安全管理尤為重要。陳曉蓮等[6]研究發(fā)現(xiàn)，配戴角膜塑形鏡患者的結膜囊、未正規(guī)清洗消毒的鏡片、鏡盒及護理液均有檢測出細菌及真菌，其中革蘭氏陰性細菌的比例較高。然而，鏡片經(jīng)正規(guī)的清洗和消毒后，微生物檢查陽性率從72.4%減少為11.2%[6]。由此可見，正規(guī)的鏡片清洗和消毒以及嚴格的衛(wèi)生管理對于預防因配戴角膜塑形鏡而導致的微生物性角膜炎尤為重要。王英明等[7]對角膜塑形鏡配戴者的結膜囊和鏡盒的菌群研究發(fā)現(xiàn)，鏡盒細菌培養(yǎng)陽性率為45.6%，遠高于戴鏡患者結膜囊細菌培養(yǎng)陽性率（29.4%），主要檢出菌群為表皮葡萄球菌。同時他們發(fā)現(xiàn)，個別結膜囊及鏡盒檢出了銅綠假單胞菌、腦膜敗血伊麗莎白菌等強致病力的菌株。由此可見，在角膜塑形鏡的配戴和儲存過程中，規(guī)范的清潔和消毒衛(wèi)生管理能有效減少細菌污染，減少因配戴角膜塑形鏡而導致的細菌性角膜炎的發(fā)生。因此，除了角膜塑形鏡規(guī)范的驗配和復查流程之外，嚴格的鏡片清潔消毒以及護理，規(guī)范的角膜塑形鏡取戴和保存的衛(wèi)生管理，患者及家長的安全意識宣教以及定期隨訪等任何一個環(huán)節(jié)對于角膜塑形鏡的配戴安全都非常重要[8-9]。

本研究中，該患者配戴角膜塑形鏡半年，期間僅在配戴角膜塑形鏡后的第1天到我院進行復查，此后半年患者均未遵醫(yī)囑到院復查戴鏡情況。淡薄的定期復查意識及不佳的依從性為角膜感染埋下隱患。患者自吸棒丟失后，改為用手取戴角膜塑形鏡，但入院時檢查患者雙手指甲長，指甲內大量污垢，為取戴角膜塑形鏡時細菌污染提供了來源。角膜接觸鏡配戴過程中，鏡片對角膜上皮完整性的機械損傷，為條件致病菌打開了大門；不潔的手部衛(wèi)生可能藏匿大量條件致病菌，為角膜細菌感染提供了感染源；同時，患兒幾乎未返院復查，導致角膜細菌感染的隱患未被及時發(fā)現(xiàn)和去除。諸多因素導致患者左眼細菌性角膜炎發(fā)生。粘質沙雷菌為自然界中廣泛分布的常居菌群，也是臨床上常見的條件致病菌。其在機體免疫力降低時，可引起泌尿道、呼吸道以及傷口感染，其所導致的眼部感染較少見，但既往也有配戴角膜塑形鏡導致該菌感染的報道[10]。如今，青少年以及兒童近視發(fā)病率逐年增加，家長對近視防控重視程度也逐漸提高，對角膜塑形鏡控制近視增長的需求也越來越大，配戴角膜塑形鏡的患兒數(shù)量逐年加大，這對配戴角膜塑形鏡患者的管理是一個不小的挑戰(zhàn)。

圖1. 粘質沙雷菌性角膜炎患者治療前后眼前段照片A：患者入院時眼前段照片（2020年3月30日），角膜基質層混濁（++），水腫（++++）；B：患者入院時眼前段照片(2020年3月30日)，熒光素染色（+），角膜上皮缺失；C：患者入院后4 d眼前段照片（2020年4月2日），角膜基質混濁(+)，水腫(+)；D：患者入院后4 d眼前段照片（2020年4月2日），角膜上皮完整，中央角膜上皮粗糙；E：患者入院后1周眼前段照片（2020年4月5日），角膜基質水腫（+）；F：患者入院后1周眼前段照片（2020年4月5日），熒光素鈉染色（+），角膜點狀著染Figure 1. Anterior segment image of the Serratia marcescens keratitis patient before and after treatmentA: Anterior segment image at admission(2020.3.30),Corneal stroma opacity(++),edema(++++).B: Anterior segment image at admission(2020.3.30),Fluorescense staining(+),loss of corneal epithelium.C: Anterior segment image after 4 days of admission(2020.4.2),corneal stroma opacity(+),edema(+).D:Anterior segment image after 4 days of admission(2020.4.2),corneal epithelial integrity,the central corneal epithelium is coarse.E: Anterior segment image after 1 week of admission(2020.4.5),corneal stroma edema(+).F: Anterior segment image after 1 week of admission(2020.4.5),fluorescense staining(+),the cornea is punctual stained.

通過對本病例的研究，我們得到以下幾點經(jīng)驗：①對患兒及家長需反復宣教，反復強調配戴時定期復查及個人衛(wèi)生的重要性；②對患者管理需定期提醒復查時間及回訪復查情況；③復查時除檢查眼部情況外，還應重視鏡片清潔、鏡盒與護理液衛(wèi)生及手部衛(wèi)生的檢查；④對于依從性差，個人衛(wèi)生習慣不佳，復查眼部情況有異常的患者需重點管理，甚至縮短每次復查的間隔時間，力爭全方位保障角膜塑形鏡配戴的安全性及有效性。一旦發(fā)現(xiàn)角膜感染，需及時根據(jù)病情制定治療方案，同時進行刮片檢查，細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，根據(jù)患者病情變化及藥物敏感試驗結果，及時調整治療方案，使病情盡快得到控制，將感染所導致的損傷減少到最低。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明劉瑤：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設計及資料的分析和解釋；撰寫論文；對編輯部的修改意見進行修改。何娟：參與選題、設計和修改論文的結果、結論。何勇川：參與選題、設計、資料的分析和解釋，修改論文中關鍵性結果、結論，根據(jù)編輯部的修改意見進行核修