ICL-V4c植入對人工晶狀體度數計算的影響

迪力阿熱木·艾力哈木 高曉唯 李釗 李文靜 胡娜 李青翠 蔡巖

作者單位：1新疆醫(yī)科大學研究生學院，烏魯木齊 830000；2新疆軍區(qū)總醫(yī)院北京路醫(yī)療區(qū) 全軍眼科中心，烏魯木齊 830000

有晶狀體眼后房型人工晶狀體（Phakic intraocular lens，pIOL）植入術的療效以及安全性是眼科學的研究熱點與重點之一，可植入式接觸鏡（Implantable collamer lens，ICL）植入術是其常見的手術方式之一，其中ICL-V4c（VisianICL-V4c，瑞士STAAR公司）具有中央設計的360 μm的中心孔，允許房水循環(huán)，能夠更好地控制高眼壓及繼發(fā)性白內障的發(fā)生[1-2]。早期行ICL植入術的患者隨著年齡的增長可能面臨白內障的發(fā)生[3]。白內障術前精確的度數測量是術后達到良好的屈光狀態(tài)的前提，因此ICL植入后是否影響白內障術前人工晶狀體（IOL）度數計算，引起了更多眼科學者關注。不同型號ICL植入對眼軸測量及IOL度數計算影響的研究結果并不一致[4-6]，而且ICL-V4c植入對IOL度數計算影響的研究鮮見報道，因此本研究通過比較在ICL-V4c植入術前與術后的眼生物測量值及IOL度數分析ICL-V4c植入對IOL度數計算的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

研究對象納入和排除標準參考文獻[7]。納入標準：①有通過ICL-V4c植入術改善屈光狀態(tài)的需求且對手術療效具有合理的期望者；②無明顯影響視力的眼部病變以及影響手術恢復的全身器質性病變；③近視眼或合并散光者一般要求屈光度數相對穩(wěn)定，即連續(xù)2 年每年屈光度數變化≤0.50 D；④前房深度≥2.60 mm，房角開放；⑤角膜內皮細胞計數≥2 000個/mm2，細胞形態(tài)穩(wěn)定。排除標準：①圓錐角膜或其他角膜擴張性變化處于未穩(wěn)定狀態(tài)，角膜內皮營養(yǎng)不良；②重度干眼癥；③活動性眼部病變或感染；④嚴重的眼附屬器病變，如眼瞼缺損和變形、嚴重眼瞼閉合不全；⑤嚴重焦慮、抑郁等心理、精神疾病；⑥無法配合檢查和手術的疾病，如癲癇、癔癥等；⑦嚴重甲狀腺機能亢進及其突眼且病情尚未穩(wěn)定。

選擇2020年12月至2021年6月在新疆軍區(qū)總醫(yī)院北京路醫(yī)療區(qū)行ICL-V4c植入手術的患者40例（80眼），其中男8例，女32例，年齡18～45（26.0±4.3）歲。本研究遵循赫爾辛基宣言，所有患者均知曉手術情況并簽署手術知情同意書。

1.2 術前檢查

所有研究對象術前均進行常規(guī)裂隙燈顯微鏡及前置鏡檢查眼前后段并記錄檢查結果，進行眼壓、裸眼視力（UCVA）、最佳矯正視力（BCVA）、眼部B超、前節(jié)OCT、超聲生物顯微鏡（UBM）和角膜內皮計數等檢查。

1.3 手術方法及術后用藥

所有研究對象手術操作均由同一醫(yī)師完成。術前滴用復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，術眼用5 g/L鹽酸丙美卡因局部麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，沖洗結膜囊后沿角膜緣顳側行角膜隧道切口，經角膜切口將折疊式人工晶狀體（ICL-V4c）植入睫狀溝，由角膜切口注入黏彈劑，調節(jié)ICL光學中心居中，若為散光ICL則調節(jié)至散光軸位，置換出黏彈劑，水密切口，術畢。術后分別使用妥布霉素地塞米松滴眼液和左氧氟沙星滴眼液點雙眼，1日4次，點眼1周；復方托吡卡胺滴眼液點雙眼，每晚1次，點眼1周。

1.4 數據采集及術后隨訪

對所有研究對象在術前、術后1 d、1周、1個月、3個月通過IOLMaster 500（德國Carl Zeiss公司）測量角膜屈光度、眼軸(Axial length，AL)、前房深度（Anterior chamber depth，ACD），選擇SRK-T、HolladayⅠ、Haigis、Hoffer-Q公式計算出IOL度數，對以上數據進行記錄保存。術后隨訪包括視力、屈光度、眼壓以及高清光學相干斷層掃描儀（High Definition-optical coherence tomography，HD-OCT）檢查，觀察其拱高及房角參數。本研究對象術后視力提高明顯，眼壓在正常范圍并相對穩(wěn)定。

1.5 統(tǒng)計學方法

前瞻性臨床研究。采用SPSS 25.0軟件對數據進行處理。對所有指標進行異常值處理、正態(tài)性檢驗，均符合正態(tài)分布，以表示。視力及屈光度資料的比較通過配對樣本t檢驗進行分析，角膜屈光度、AL、ACD以及SRK-T、HolladayⅠ、Haigis、Hoffer-Q公式計算得出IOL度數通過重復測量方差分析以及Bonferroni方法進行內因素間兩兩比較分析。本研究指標均不滿足球形假設，故采用Greenhouse-Geisser方法進行校正并讀出分析結果。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 視力與屈光度及眼壓

所有患者術前UCVA為3.4～4.0（3.55±0.15），術前BCVA為4.7～5.0（4.94±0.07），術后UCVA為4.7～5.1（4.99±0.09），術后UCVA較術前BCVA明顯提高，二者之間的差異具有統(tǒng)計學意義（t=5.83，P＜0.001），術后所有患者視力較術前明顯提高；術前球鏡度數為-12.75～-4.00（-7.93±2.17）D，術后球鏡度數為-0.50～0.50（-0.09±0.28）D，二者之間的差異有統(tǒng)計學意義（t=34.78，P＜0.001）；術前柱鏡度數為-3.5～0（-0.96±0.93）D，術后柱鏡度數為-0.75～0.25（-0.04±0.22）D，二者差異具有統(tǒng)計學意義（t=-9.84，P＜0.001）；術前眼壓為11～21（15.58±2.36）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），術后眼壓為12～21（16.60±2.26）mmHg，術前及術后眼壓均在正常范圍內。

2.2 角膜屈光度

患者角膜屈光度（K1和K2）術前及術后各時間點測量值之間的差異有統(tǒng)計學意義（K1：F=34.23；P＜0.001；K2：F=14.64，P＜0.001）；各時間點兩兩比較顯示K1術后各時間點測量值均明顯小于術前測量值（均P＜0.001）；術后1 d測量值明顯小于術后其他時間點測量值（均P＜0.001）；術后1周、術后1個月、術后3個月之間兩兩比較，差異無統(tǒng)計學意義，且術后各時間點測量值呈逐漸上升趨勢。K2術后1 d、1周、1個月測量值均明顯大于術前測量值（均P＜0.001），術后3個月測量值大于術前測量值（P=0.037）；術后1 d、術后1周、術后1個月、3個月測量值兩兩比較，差異無統(tǒng)計學意義，且術后各時間點測量值呈逐漸下降趨勢。術后K1、K2均逐漸趨向于術前測量值。見表1和圖1。

2.3 眼軸

眼軸在術前及術后各時間點測量值之間的差異無統(tǒng)計學意義（F=2.08，P=0.150），眼軸在各時間點測量值兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.4 ACD

ACD術前及術后各時間點測量值之間的差異有統(tǒng)計學意義（F=36.90，P＜0.001），各時間點兩兩比較結果顯示術后各時間點測量值均明顯小于術前測量值（均P＜0.001），而術后各時間點測量值之間兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），呈逐漸平穩(wěn)趨勢。見表1和圖2。

2.5 4種公式計算獲得的IOL度數

SRK-T、HolladayⅠ、Haigis和Hoffer-Q這4種公式在術前及術后各時間點計算獲得的IOL度數差異無統(tǒng)計學意義（P=0.277、0.268、0.249、0.257）。4種公式在各時間點計算獲得的IOL度數兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表2。

3 討論

與角膜屈光手術相比，ICL術后可提升視力至BCVA，提高視覺質量，改善對比敏感度，術后視力穩(wěn)定，高階像差小，具有較明顯的光學優(yōu)勢[8]。ICL-V4c是常用的有晶狀體眼人工晶狀體類型之一，360 μm的中心孔能保持房水溝通，避免虹膜切除術。ICL-V4c植入是1 種安全有效、不良事件發(fā)生率低的手術方式[9-11]。隨著早期行ICL植入手術的患者年齡增長，罹患白內障幾率增高，臨床醫(yī)師白內障術前計算該類患者IOL度數時，面臨是否取出ICL再進行測算、是否選擇IOL眼模式進行測算等難題。目前不同類型ICL植入對IOL度數計算影響的結果不同，更有必要進一步研究討論[12]。

本研究中，角膜屈光度在術前與術后各時間點測量值之間的差異有統(tǒng)計學意義，其中K1 術后各時間點測量值明顯小于術前，術后1 d的差異最明顯，而術后1周、術后1個月、術后3個月呈逐漸上升趨勢；K2術后各時間點測量值明顯大于術前，術后1 d的差異最明顯，而術后1周、術后1個月、術后3個月呈逐漸下降趨勢。Amro等[5]對角膜屈光度術前和術后的測量值進行比較，結果顯示其差異無統(tǒng)計學意義，但其研究結果與本研究相似之處是K1術后測量值小于術前，K2大于術前。我們考慮這一結果可能與角膜切口有關，受術后第1天角膜對手術創(chuàng)傷后代償的影響。有研究比較白內障手術前后的角膜散光度分析角膜切口對角膜散光度的影響，研究結果顯示術后角膜散光度明顯大于術前，而且其差異在術后早期尤為明顯，隨著時間的推移，角膜散光度有減小的趨勢[13-14]，與本研究結果相似。因此，本研究認為K1、K2手術前后的變化與角膜切口相關的可能性大。

本研究中，ICL-V4c植入術后ACD明顯小于術前，但術后各時間點ACD測量值之間兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義，與多個研究結果基本一致[15-16]。另有研究表明，ICL-V4c植入術后房角參數較術前變小，而術后基本趨于穩(wěn)定狀態(tài)[17-19]。ICL-V4c植入可能影響房角的變化，而ACD是角膜后表面到晶狀體前表面的距離，因而角膜及晶狀體的位置理論上不會因為ICL植入而發(fā)生改變。王瑞娜等[20]、汪曉宇等[21]、容維寧等[22]研究者提出ICL植入術后ACD會較術前變淺，然而這些研究中ICL植入術后測量的ACD均為角膜后表面至ICL之間的距離。IOLMaster 500是通過裂隙光照射法測量ACD，并且IOLMaster 500 使用手冊中不建議測量IOL眼的ACD[23]。有研究者認為IOLMaster測量的術后ACD不是角膜后表面至ICL表面的距離，術后ACD的變化是因為IOLMaster測量ACD時裂隙光照射法會受到ICL的影響[6]。綜上所述，首先，不能認為本研究術后的ACD測量值明顯小于術前測量值，這一結果與多數研究者提出的ICL植入術后ACD較術前變淺的結論一致，ICL-V4c植入對ACD有實質性的影響還是測量受ICL的影響導致的變化尚未得到證實。其次，單純針對ICL-V4c植入對IOL計算的影響結果來看，本研究中術后ACD的變化沒有引起手術前后的IOL度數產生明顯的差異。Amro等[5]提出Haigis公式預測IOL有效位置（Effective lens position，ELP）雖然依賴術前ACD，但是ICL植入術后ACD變化不足以影響Haigis公式計算IOL度數，并且推算出當術后ACD較術前減小2.58 mm才有可能致Haigis公式計算IOL度數出現(xiàn)明顯差異。因此，本研究認為術后ACD的變化不會對IOL計算產生明顯的影響。

表1. ICL-V4c 植入前后角膜屈光度、眼軸及前房深度變化情況（40 例）Table 1. The change in keratometry,AL,ACD before and after ICL-V4c implantation (n=40 cases)

表2. ICL-V4c植入前后4種公式計算人工晶狀體度數（D）情況（40例）Table 2. The IOL power (D)calculated using four formulas before and after ICL-V4c implantation (n=40 cases)

圖1. ICL-V4c植入前后K1和K2的變化（40例）Figure 1. The change in K1,K2 before and after ICL-V4c implantation(n=40 cases)

Shin等[6]研究發(fā)現(xiàn)Artisan和Artiflex這2種虹膜固定型植入手術前后通過A超及IOLMaster測量眼軸，結果顯示術后眼軸測量值明顯大于術前，他們認為這與虹膜固定型IOL的材料厚度有關。本研究結果表明ICL-V4c植入前后各時間點眼軸測量值之間的差異無統(tǒng)計學意義，這與俞阿勇等[24]采用IOLMaster測量對晶狀體眼屈光鏡及ICL植入前后眼軸長度進行比較的研究結果相似。

圖2. ICL-V4c植入前后前房深度的變化（40例）Figure 2. The change in ACD before and after ICL-V4c implantation(n=40 cases)

第3代公式，如HofferQ、HolladayⅠ和SRK-T公式依賴于薄透鏡原理，這3個公式都主要通過眼軸長度和角膜屈光度這2個變量預測ELP，并預測所需的IOL度數。第4 代公式，如Haigis公式預測ELP通過眼軸長度和術前ACD[25]。因此，可以認為ICL-V4c植入后的IOL計算依賴眼生物測量準確性從而獲得準確的ELP預測。本研究中，K1、K2 及ACD在術前及術后的測量值之間差異有統(tǒng)計學意義，然而采用重復測量方差分析對術前及術后各時間點通過4種公式（SRK-T、HolladayⅠ、Haigis、Hoffer-Q）計算的IOL度數進行比較，結果顯示以上公式計算獲得的IOL度數在術前及術后各時間點之間的差異無統(tǒng)計學意義，以上公式計算獲得的IOL度數在各時間點之間兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義，這一結果與Amro等[5]等的研究結果一致。

綜上所述，本研究結果表明角膜屈光度以及ACD的測量可能受ICL-V4c植入的影響，但是通過SRK-T、HolladayⅠ、Haigis、Hoffer-Q計算IOL度數并不會因為ICL-V4c的植入而出現(xiàn)明顯的變化。我們認為ICL-V4c植入術后的患者白內障手術前IOL的選擇可以參考ICL-V4c植入狀態(tài)下測量并計算得到的IOL度數。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明迪力阿熱木·艾力哈木：參與選題、設計及資料分析和解釋；撰寫論文；根據編輯部修改意見進行修改。高曉唯：參與選題、設計，修改論文的結果、結論。李釗：參與資料的分析和解釋，修改論文中關鍵性結果。李文靜：參與選題、設計，收集數據。胡娜、李青翠：收集數據。蔡巖：參與選題、設計及資料分析和解釋；修改論文中關鍵性結果