20例伴MYC BCL2和（或）BCL6重排的高級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤患者的臨床特征及預(yù)后分析*

鄒鶴松 劉薇 張洪菊 劉慧敏 黃文陽 安剛 易樹華 鄧書會(huì) 隋偉薇 王婷玉 邱錄貴 鄒德慧

伴MYC 及BCL2 和（或）BCL6 重排的高級(jí)別B細(xì)胞 淋 巴瘤（high-grade B-cell lymphoma，HGBLDH/TH）是一組高度侵襲性的非霍奇金淋巴瘤，在世界衛(wèi)生組織（WHO）（2017 修訂版）淋巴瘤分類[1]中已被定義為獨(dú)立亞型，既往也稱作雙打擊/三打擊淋巴瘤（double-hit lymphoma/triple-hit lymphoma,DHL/THL）。在初診彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤中發(fā)生率約為5%～10%[2]，國內(nèi)有研究顯示其發(fā)生率僅為3.15%[3]。DHL/THL 絕大多數(shù)起源于生發(fā)中心B 細(xì)胞（germinal center B-cell，GCB），臨床進(jìn)展快，預(yù)后差，利妥昔單抗聯(lián)合長春新堿、阿霉素、環(huán)磷酰胺和潑尼松（R-CHOP）方案治療DHL/THL 療效不佳，最佳客觀緩解率（objective response rate，ORR）約為40%～50%，3 年總生存率（overall survival，OS）基本＜30%[4-6]。由于DHL/THL 常規(guī)治療早期失敗率及復(fù)發(fā)率均較高，為提高對(duì)該組疾病的認(rèn)識(shí)，本研究回顧性分析中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院診治的20 例患者資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)、治療及預(yù)后。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

分析2015 年1月至2020 年11月在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院診治的20 例伴HGBL-DH/TH 患者的臨床資料。所有患者經(jīng)染色體熒光原位雜交技術(shù)（FISH），使用雙色分離MYC、BCL2 和BCL6 探針（購自中國雅培公司，05J91-001，07J75-001，01N23-020），參照WHO 造血與淋巴組織腫瘤（2017 修訂版）符合HGBL-DH/TH 診斷。排除濾泡性淋巴瘤轉(zhuǎn)化的大B 細(xì)胞淋巴瘤。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 初治誘導(dǎo)方案分為：1）強(qiáng)化免疫化療或R-CHOP 聯(lián)合新藥組（16 例），分別為利妥昔單抗聯(lián)合劑量調(diào)整的依托泊甙、阿霉素、環(huán)磷酰胺、長春新堿、潑尼松/地塞米松[R-DA-ED（P）OCH]12 例、利妥昔單抗聯(lián)合環(huán)磷酰胺、長春新堿、阿霉素、地塞米松序貫大劑量氨甲喋呤、阿糖胞（R-HyperCVAD/MA）2 例和R-CHOP 聯(lián)合來那度胺（R2-CHOP）2 例；2）R-CHOP 組4 例。對(duì)于誘導(dǎo)化療敏感[4 個(gè)療程獲得完全緩解（complete response，CR）]的患者，根據(jù)年齡及患者意愿選擇一線自體造血干細(xì)胞移植（autologous stem cell transplant，ASCT）鞏固治療或完成6～8個(gè)療程誘導(dǎo)治療。4 個(gè)療程中期評(píng)價(jià)未獲得CR 的患者，均接受二線及以上挽救治療。

1.2.2 療效評(píng)價(jià) 采用PET-CT 和（或）CT，依據(jù)2014 年修訂版Lugano 分期和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.2.3 隨訪 通過查閱病歷和電話進(jìn)行隨訪，截止日期為2021 年12月21 日。無進(jìn)展生存期（progressionfree survival，PFS）定義為從接受治療開始至發(fā)生疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）或復(fù)發(fā)，或發(fā)生因任何病因死亡或末次隨訪的時(shí)間。OS 定義為從確診時(shí)間至因任何原因死亡的時(shí)間或末次隨訪時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用Kaplan-Meier 法計(jì)算PFS 和OS 并繪制生存曲線，采用Log-rank 檢驗(yàn)比較組間累計(jì)生存率差異。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

20 例患者中位年齡為52（23～68）歲，其中男性11 例。初診時(shí)9 例（45%）患者合并B 癥狀。15 例（75%）患者LDH 水平升高，其中≥3 倍正常上限的患者8 例。16 例（80%）患者伴有結(jié)外侵犯，≥2 個(gè)結(jié)外部位侵犯的患者8 例，骨髓侵犯最常見（11 例），其他常見受累部位為骨骼、胃腸道、胰腺、子宮或附件、睪丸等。40%患者影像學(xué)可見巨大腫塊（直徑＞7.5 cm）。Ann Arbor 分期Ⅱ期和Ⅲ～Ⅳ期患者分別占25%和75%。國際預(yù)后指數(shù)（IPI）低危、低中危、中高危和高危組患者所占比例分別為20%、35%、40%和5%，而美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)IPI（NCCN-IPI）低危、中低危、中高危和高危組患者所占比例分別為15%、10%、65%和10%。

2.2 病理及分子學(xué)特征

14 例患者病理形態(tài)符合彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤，另外6 例為介于彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之間不能分類型。免疫組織化學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，89%（17/19）患者為GCB 亞型；所有患者CD5 表達(dá)均為陰性；58.8%（10/17）患者Ki-67＞80%；72.2%（13/18）患者為雙表達(dá)（MYC≥40%，BCL2≥50%）；7 例患者P53 陽性率≥50%。FISH 檢測(cè)顯示16 例為DHL，其中MYC 和BCL2 重排更常見為75%（12/16），另外4例為THL；24%（4/17）患者TP53 缺失陽性。10 例患者進(jìn)行了二代測(cè)序基因突變檢查，其中4 例存在TP53 突變，僅1 例合并TP53 缺失。見表1，2。

表1 患者臨床特征

2.3 療效與生存分析

中位誘導(dǎo)治療為5（2～9）個(gè)療程，20 例患者誘導(dǎo)治療ORR 為75%，CR 率60%。中位隨訪27.7（3.8～74.6)個(gè)月，中位PFS、OS 均未達(dá)到，2 年P(guān)FS 率和OS 率分別為55.0%和59.1%（圖1A，B）。

圖1 20 例HGBL-DH/TH 患者分析曲線

15 例進(jìn)展期患者中13 例接受強(qiáng)化免疫化療或R2-CHOP 誘導(dǎo)治療（下述簡稱“強(qiáng)化治療”），其ORR和CR 率分別為61.5% 和53.8%，2 年P(guān)FS 率和OS率分別為46.7%和53.3%；另外2 例患者接受R-CHOP誘導(dǎo)治療后僅達(dá)到部分緩解（partial response，PR）/PD，OS 分別為26.1 個(gè)月和6.1 個(gè)月；4 例獲得CR 和1 例獲得PR 的患者序貫一線ASCT（其中1 例為ASCT聯(lián)合CAR-T 治療），目前均維持持續(xù)緩解狀態(tài)（continuous complete response，CCR）。5 例局限期患者中3 例接受“強(qiáng)化治療”，2 例接受R-CHOP 治療，其ORR 率100%（4 例為CR）；獲得PR 的1 例患者，接受二線挽救化療及CAR-T 治療后達(dá)CR；該5 例局限期患者目前均維持CCR。

表2 患者治療及轉(zhuǎn)歸情況

12 例誘導(dǎo)治療后獲得首次CR（first complete response，CR1）的患者，除1 例早期復(fù)發(fā)外，其余11 例截止至隨訪時(shí)間均維持CCR，其生存明顯優(yōu)于未獲得CR1 的患者（P＜0.001），2 年OS 率分別為91.7%和25.0%（圖2）。未獲得CR1 的8 例患者，均接受了二線及以上挽救治療，其中5 例患者接受了靶向CD19CAR-T 治療，ORR 和CR 率分別為60%和40%；僅1 例一線治療后PR 的患者經(jīng)挽救化療及CAR-T治療后獲得持續(xù)無病生存，余7 例患者均因疾病進(jìn)展死亡。

圖2 誘導(dǎo)治療獲得CR 和PR/PD 患者的生存曲線

20 例患者中僅4 例為THL，3 例接受R-ED(P)CH 治療，1 例接受R-CHOP 治療，誘導(dǎo)治療后僅1 例患者獲得PR 并生存超過2 年。

14 例患者接受了腰穿鞘注和（或）大劑量甲氨蝶呤預(yù)防性中樞神經(jīng)系統(tǒng)治療，仍有3 例患者在初始治療2 個(gè)月內(nèi)繼發(fā)CNS 侵犯（均為Ⅳ期伴骨髓侵犯），其OS 分別僅為3.8、5.5 和6.1 個(gè)月。

3 討論

HGBL-DH/TH 是WHO（2017 修訂版）淋巴瘤分類中定義的獨(dú)立亞型，多數(shù)患者表現(xiàn)為臨床高度侵襲性，傳統(tǒng)治療預(yù)后很差[4-6]。本研究回顧性分析了單中心20 例患者，中位年齡52（23～68）歲，75% 患者LDH 水平升高，75%患者Ann Arbor Ⅲ～Ⅳ期，多數(shù)伴有結(jié)外侵犯（80%），其中以骨髓侵犯最常見（55%）；58.8%患者Ki-67＞80%；NCCN-IPI 評(píng)分中-高危組/高危組占75%。上述臨床特征與既往研究類似，提示該類患者具有較多的高危因素。

多項(xiàng)研究中DHL/THL 對(duì)R-CHOP 治療預(yù)后差，可能與患者合并多種高危臨床和病理學(xué)特征相關(guān)。美國M.D,.Anderson 癌癥中心129 例患者的回顧性研究中[4]，接受R-CHOP（57 例）、R-EPOCH（28 例）和RHyperCVAD/MA（34 例）方案治療的患者CR 率分別為40%、68% 和68%（P=0.017 和P=0.011），2 年EFS 率分別為25%、67% 和32%，2 年OS 率分別為41%、76%和44%；多因素分析顯示，采用R-EPOCH方案治療的患者無事件生存（event-free survival，EFS）（HR=0.37，P=0.008）和OS（HR=0.47，P=0.096）均優(yōu)于接受R-CHOP 治療的患者。Petrich 等[5]的研究和Howlett 等[6]的薈萃分析結(jié)果類似,提示強(qiáng)化免疫化療可延長患者生存期。一項(xiàng)前瞻性臨床研究[8]，采用RDA-EPOCH 方案治療53 例伴有MYC 重排的侵襲性B 細(xì)胞淋巴瘤患者，其中24（45%）例為DHL，中位隨訪55.6 個(gè)月，4 年EFS 率和OS 率分別為73.4%和82.0%。然而其入選者均需臟器功能儲(chǔ)備良好，使得入選的更多是“適合”的患者，這種選擇性偏倚可能導(dǎo)致其結(jié)果并不能代表“真實(shí)世界”DHL 患者的結(jié)果，仍需要前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究來驗(yàn)證。在本研究中，80%的患者接受了強(qiáng)化誘導(dǎo)治療，CR 率明顯高于RCHOP 方案組（62.5%vs.25.0%），療效與既往研究相似。考慮到多數(shù)研究中患者中位年齡較大，因而推薦R-DA-EPOCH 為優(yōu)選的一線誘導(dǎo)方案。一線序貫ASCT 的作用和價(jià)值尚存爭議[4,9]，雖然本研究報(bào)道的5 例患者誘導(dǎo)化療達(dá)到CR/PR 后序貫一線ASCT 均維持CCR，但考慮到移植患者均為誘導(dǎo)治療敏感且本研究的樣本量較小，無法準(zhǔn)確評(píng)價(jià)ASCT 的作用。

然而部分研究顯示R-CHOP 方案治療效果尚可，原因是既往選擇性FISH 檢查，導(dǎo)致診斷的患者具有更多侵襲性臨床表現(xiàn)而存在選擇性偏倚。隨著近些年推薦常規(guī)FISH 檢測(cè)，更多早期DHL/THL 被檢出。Torka 等[10]的多中心回顧性研究中有40 例局限期DHL，接受R-CHOP 方案（n=16）和強(qiáng)化治療（n=24，主要為R-DA-EPOCH 方案）ORR 分別為81%和88%，CR 率分別為63%和83%，但兩組患者生存接近，RCHOP 方案組2 年P(guān)FS 和OS 率分別為75%和81%，而強(qiáng)化治療組分別為74%和81%。本研究中5 例局限期患者誘導(dǎo)治療最佳CR 率達(dá)80%，即便是誘導(dǎo)治療后僅獲得PR 的1 例患者，經(jīng)挽救治療后仍獲得CR。提示常規(guī)FISH 檢查早期診斷局限期患者是提高患者療效的有效方法之一，甚至可能不需要強(qiáng)化治療。

R/R 患者的預(yù)后極差,特別是一線接受強(qiáng)化治療失敗的患者。Landsburg 等[11]分析了一線強(qiáng)化免疫化療后R/R 的55 例患者，其中96%為原發(fā)難治或＜12個(gè)月早期復(fù)發(fā)患者。二線挽救治療的ORR 率和CRR 率分別是29% 和11%，1 年P(guān)FS 率和OS 率分別僅有10% 和19%。盡管并非直接對(duì)比，但研究中該類患者的生存率低于CROAL 研究中的21 例R/R患者（4 年P(guān)FS 率和OS 率分別為17%和33%）。提示一線接受強(qiáng)化免疫化療失敗的患者傾向于比初始RCHOP 治療者對(duì)傳統(tǒng)細(xì)胞毒性藥物更加耐藥。Herrera 等[12]的研究也顯示僅少數(shù)患者從二線挽救性ASCT 鞏固治療中獲益。而CAR-T 治療可能是R/R患者的有效治療方法之一，TRANSCENDNHL001 研究[13]中33 例DHL/THL 患者接受liso-cel 治療后的ORR 和CR 率分別是75.8%和60.6%，JULIET 研究[14]中16 例DHL/THL 患者接受Tiso-cel 治療后的ORR和CR 率分別為50%和25%，均與非DHL/THL 患者無明顯差異。本研究中未獲得CR1 的8 例患者，其中5 例接受了靶向CD19CAR-T 治療，ORR 和CR 率分別為60% 和40%，僅1 例患者獲得持續(xù)無病生存達(dá)30.3 個(gè)月。因此對(duì)這些患者可能需要探索更為有效的治療手段。

本研究顯示，12 例獲得CR1 的患者除1 例發(fā)生早期復(fù)發(fā)外，其余11 例患者均維持CCR,提示CR1是預(yù)后良好的因素。Petrich 等[5]的研究中311 例DHL/THL 患者2 年OS 率為49%，而CR1 的患者2 年OS 率＞75%；Landsburg 等[9]報(bào)道159 例誘導(dǎo)化療獲得CR1 的患者，3 年無復(fù)發(fā)生存（relapse-free survival，RFS）率和OS 率分別為80%和87%。表明改善DHL/THL 療效的關(guān)鍵在于提高誘導(dǎo)治療的CR 率從而提高整體療效。目前多項(xiàng)研究正在探索一線聯(lián)合新藥以及一線CAR-T 治療等治療策略[15-17]。Chamuleau 等[15]的Ⅱ期臨床研究中62 例DHL/THL 患者接受R2-CHOP 方案治療，中位隨訪25.4 個(gè)月，預(yù)期2 年EFS率和OS 率分別為63%和73%。ZUMA-12[17]研究納入DHL/THL 或一線2 個(gè)周期包含CD20 單抗和蒽環(huán)類藥物的免疫化療后PET-CT 多維爾（Deauville）評(píng)分4～5 分的患者，40 例患者（25% 為DHL/THL）完成CD19 CAR-T 回輸，中位年齡62（23～86）歲。中位隨訪15.9 個(gè)月，在37 例可評(píng)估療效的患者中ORR率和CR 率分別為89%和78%，預(yù)期12 個(gè)月的療效持續(xù)率（duration of response，DOR）、EFS 率和PFS 率分別為81%、73% 和75%，提示早期應(yīng)用CAR-T 治療也可改善DHL/THL 的不良反應(yīng)。

綜上所述，本研究為小樣本、回顧性分析，存在較多局限性，但研究結(jié)果仍然顯示HGBL-DH/TH 患者具有Ann Arbor 分期晚、結(jié)外侵犯常見、總生存期短等特點(diǎn)。局限期患者療效優(yōu)于進(jìn)展期患者；誘導(dǎo)治療獲得CR1 的患者生存良好，而R/R 患者缺乏有效的挽救治療，預(yù)后較差。早期、精確診斷以及探索包括新藥或新的治療方法可能是將來改善上述患者療效的有效策略。