CT和MRI對(duì)原發(fā)性輸卵管癌及卵巢囊腺癌的鑒別診斷價(jià)值

胡旭宇，周靜，崔延安，任帥，王中秋，任青玲，管群

作者單位： 210029 江蘇 南京，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院 放射科(胡旭宇，周靜，崔延安，任帥，王中秋)；婦科(任青玲，管群)

原發(fā)性輸卵管癌(primary fallopian tube carcinoma，PFTC)是一種少見(jiàn)的惡性腫瘤，占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的0.14%～1.8%[1]，由于盆腔PFTC發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易被誤診為卵巢囊腺癌[2]。盡管PFTC和卵巢囊腺癌的治療原則相似，但對(duì)疑似PFTC行手術(shù)分期時(shí)，因PFTC有早期淋巴結(jié)擴(kuò)散和腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的傾向，均建議行淋巴結(jié)清掃術(shù)[3]。術(shù)前準(zhǔn)確鑒別PFTC和卵巢囊腺癌，對(duì)于手術(shù)方式的選擇及患者預(yù)后的評(píng)估均具有一定幫助。目前，CT和MRI檢查已經(jīng)成為臨床上術(shù)前診斷PFTC的主要方法，本研究通過(guò)分析PFTC和卵巢囊腺癌的影像學(xué)特征，探討二者的影像鑒別要點(diǎn)，為臨床診斷和治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院2018年1月至2021年12月收治的經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的15例PFTC和20例卵巢囊腺癌。年齡24～82(55.1±8.2)歲。

1.2 檢查方法 MRI檢查采用西門(mén)子3.0 T超導(dǎo)磁共振Magneton Verio機(jī)器，多通道相控陣線圈，盆腔先行平掃檢查，注射對(duì)比劑釓噴酸葡胺注射液(馬根維顯)后行增強(qiáng)掃描，掃描范圍從髂總動(dòng)脈到恥骨聯(lián)合，矢狀位T2WI壓脂序列：TR 4 500 ms，TE 90 ms，層厚4 mm；軸位T2WI序列：TR 3 500 ms，TE 85 ms，層厚4 mm；軸位T2WI壓脂序列：TR 5 400 ms，TE 90 ms，層厚4 mm；軸位T1WI序列：TR 730 ms，TE 15 s，層厚4 mm；軸位T1WI壓脂序列：TR 3.9 ms，TE 1.4 ms，層厚3 mm。靜脈團(tuán)注釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)15 ml后，于動(dòng)脈早期15 s、動(dòng)脈晚期30 s、實(shí)質(zhì)期60 s和延遲期90 s共4期掃描。

CT檢查圖像采用飛利浦Brilliance 128層CT機(jī)，管電壓120 kV，管電流250 mA，螺距0.8～1.0，掃描層厚及重組間隔1 mm。取仰臥位，行全腹部平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)采用肘靜脈團(tuán)注碘普羅胺注射液(優(yōu)維顯300 g/L)，注射速率3～5 ml/s，共100 ml，掃描層厚及重組間隔1 mm。

1.3 圖像處理及數(shù)據(jù)分析 將所有患者CT及MRI圖像在GE Centricity RIS CE V3.0版PACS系統(tǒng)進(jìn)行圖像測(cè)量和后處理。由2位副主任職稱醫(yī)師對(duì)影像圖片資料進(jìn)行分析診斷，意見(jiàn)不一致時(shí)與第3位從事婦科影像診斷的主任醫(yī)師討論，分析對(duì)比PFTC與卵巢囊腺癌的影像學(xué)特征：病灶單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病、病灶囊實(shí)性成分、有無(wú)臘腸征、病灶實(shí)性部分強(qiáng)化程度、有無(wú)宮腔積液、輸卵管積液和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。其中病灶囊實(shí)性成分分為3類，第一類為囊性病灶為主伴附壁乳頭狀結(jié)節(jié)(實(shí)性成分<1/3)；第二類為囊實(shí)性病灶(實(shí)性成分1/3～2/3)，第三類為實(shí)性病灶(實(shí)性成分>2/3)[2]。病灶實(shí)性部分強(qiáng)化程度包括：①最大CT凈增值：同時(shí)測(cè)量實(shí)性部分強(qiáng)化最大CT值及平掃CT值，二者之差即為CT最大凈增值。②最大信號(hào)強(qiáng)化比率：測(cè)量腫瘤實(shí)性部分最明顯強(qiáng)化信號(hào)值及平掃對(duì)應(yīng)區(qū)域信號(hào)值，最大信號(hào)強(qiáng)度比率=(SI增強(qiáng)后最高值-SI增強(qiáng)前最高值)/SI增強(qiáng)前最高值。

2 結(jié)果

15例PFTC患者中有9例只做了CT檢查，4例只做了MRI檢查，2例同時(shí)做了CT和MRI檢查。20例卵巢囊腺癌患者中有8例只做了CT檢查，8例只做了MRI檢查，4例同時(shí)做了CT和MRI檢查。

PFTC組的發(fā)病年齡為(55.9±8.0)歲，卵巢囊腺癌組為(55.1±7.7)歲，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.299，P>0.05)。影像學(xué)特征比較詳見(jiàn)表1。兩組病灶發(fā)生側(cè)別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.540)。PFTC組中有4例病灶形態(tài)出現(xiàn)臘腸樣改變(圖1～3)，4例輸卵管積液(圖4)和宮腔積液(圖5)，而卵巢囊腺癌中無(wú)臘腸樣改變、宮腔積液/輸卵管積液患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018)。PFTC組中囊性為主伴附壁結(jié)節(jié)2例(圖5)，囊實(shí)性病灶3例(圖2)，實(shí)性病灶10例(圖1、3)，而卵巢囊腺癌組中囊性為主伴附壁結(jié)節(jié)10例(圖6)，囊實(shí)性病灶7例，實(shí)性病灶3例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PFTC組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高于卵巢囊腺癌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.045)。兩組病灶實(shí)性部分強(qiáng)化程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

PFTC典型的臨床癥狀為異常陰道流血或流液、腹痛、盆腔腫塊三聯(lián)征，然而三聯(lián)征發(fā)生率僅6%～15%[4]，所以根據(jù)臨床癥狀很難區(qū)分PFTC與卵巢囊腺癌。本研究試圖探討基于術(shù)前CT或MRI成像來(lái)鑒別PFTC與卵巢囊腺癌，尋找具有鑒別診斷價(jià)值的影像征象。本研究中大多數(shù)PFTC和卵巢囊腺癌患者均為絕經(jīng)后女性，無(wú)年齡特異性。

表1 原發(fā)性輸卵管癌與卵巢囊腺癌的影像學(xué)特征比較 [例(%)]

圖1 42歲女性，雙側(cè)輸卵管高級(jí)別漿液性癌，腹部增強(qiáng)CT示子宮右后緣實(shí)質(zhì)性病灶呈迂曲條狀的臘腸樣改變，伴盆腔積液，右側(cè)附件區(qū)見(jiàn)囊實(shí)性病灶

圖2 55歲女性，左側(cè)輸卵管高級(jí)別漿液性癌伴壞死，左側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性病灶呈臘腸樣改變

圖3 53歲女性，左側(cè)輸卵管高級(jí)別漿液性癌，腫瘤局限性在輸卵管內(nèi)；磁共振T2WI壓脂序列示左側(cè)實(shí)質(zhì)性病灶呈臘腸樣改變，伴輸卵管內(nèi)輕度積水

圖4 57歲女性，左側(cè)輸卵管高級(jí)別漿液性癌，磁共振T1WI冠狀位壓脂序列增強(qiáng)示左側(cè)附件區(qū)實(shí)性強(qiáng)化病灶伴輸卵管積水?dāng)U張迂曲

圖5 56歲女性，右側(cè)輸卵管癌肉瘤累及同側(cè)卵巢，腹部增強(qiáng)CT矢狀位示宮腔明顯積液擴(kuò)張，宮旁不規(guī)則厚壁囊性病灶伴壁結(jié)節(jié)突起

圖6 58歲女性，雙側(cè)卵巢低級(jí)別漿液性癌，磁共振T2WI冠狀位圖像示雙側(cè)附件區(qū)多房混雜信號(hào)囊性病灶伴多個(gè)乳頭狀突起結(jié)節(jié)

PFTC腫瘤細(xì)胞沿著輸卵管走行方向延伸、生長(zhǎng)，影像學(xué)表現(xiàn)出現(xiàn)臘腸征[5]，腫瘤細(xì)胞阻塞輸卵管并產(chǎn)生大量的液體導(dǎo)致輸卵管積水?dāng)U張，如果輸卵管積液通過(guò)子宮及陰道排出，就會(huì)引起宮腔積液[6]。本研究有4例患者出現(xiàn)臘腸征、輸卵管積液和宮腔積液，而卵巢囊腺癌沒(méi)有上述影像學(xué)征象，故當(dāng)絕經(jīng)期婦女影像征象出現(xiàn)臘腸征、腫瘤伴輸卵管積液和宮腔積液時(shí)，對(duì)于診斷PFTC具有提示價(jià)值，此研究結(jié)果與既往報(bào)道一致[7-8]。

當(dāng)PFTC腫瘤組織侵犯輸卵管壁并突破輸卵管漿膜層向周?chē)址笗r(shí)，病灶形態(tài)就不規(guī)則，此時(shí)鑒別PFTC和卵巢囊腺癌比較困難。卵巢囊腺癌通常表現(xiàn)為囊性為主伴附壁結(jié)節(jié)、囊實(shí)性腫塊或不規(guī)則實(shí)性腫塊[9]，本研究中卵巢囊腺癌出現(xiàn)囊性為主伴附壁結(jié)節(jié)影像征象比例為50.0%(10/20)，而PFTC出現(xiàn)此影像征象的比例為13.3%(2/15)，因此囊性腫塊伴附壁結(jié)節(jié)對(duì)于診斷卵巢囊腺癌具有一定的提示價(jià)值。PFTC和卵巢囊腺癌的大部分強(qiáng)化程度低于子宮肌層，本研究顯示兩組腫瘤實(shí)性成分強(qiáng)化程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能為：臨床上對(duì)于女性卵巢病變首選超聲檢查，如果超聲不能確定卵巢病灶的良惡性時(shí)，會(huì)進(jìn)一步行CT或MRI檢查來(lái)明確診斷，本研究中卵巢癌的病例相對(duì)較早期，實(shí)性為主病灶只占很少一部分(3/20)，既往研究報(bào)道卵巢囊腺癌的實(shí)性成分強(qiáng)化程度高于原發(fā)性輸卵管癌，原因是他們納入的卵巢囊腺癌病例偏晚期，病灶體積較大，出現(xiàn)實(shí)性成分的比例較高[10]。本研究中PFTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高于卵巢囊腺癌患者，原因可能是PFTC有早期淋巴結(jié)擴(kuò)散更高的傾向，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PFTC患者預(yù)后明顯差于卵巢囊腺癌患者[11-12]。

本研究尚存在不足：①納入病例數(shù)不夠；②納入的卵巢囊腺癌病例偏早期，實(shí)性成分為主的偏少，造成強(qiáng)化程度不夠明顯；③納入的病例不是全部同時(shí)進(jìn)行CT及MRI檢查，MRI檢查在顯示輸卵管積液和宮腔積液方面更準(zhǔn)確，可以更清晰地顯示臘腸征及輸卵管積水的輸卵管壁，同時(shí)囊壁的一些小的乳頭狀結(jié)節(jié)也比CT顯示得清楚，所以MRI檢查比CT檢查對(duì)病灶的細(xì)節(jié)顯示更有優(yōu)勢(shì)；④臨床指標(biāo)統(tǒng)計(jì)不完全，如癌抗原125(CA125)等，部分轉(zhuǎn)入我院手術(shù)的患者在外院已檢查過(guò)腫瘤指標(biāo)，本次研究得到了一些特征性影像學(xué)征象符合以往文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]，如臘腸征、輸卵管積液和宮腔積液，對(duì)于PTFC與卵巢囊腺癌的鑒別具有一定價(jià)值。

綜上所述，PFTC為女性盆腔少見(jiàn)的惡性腫瘤，當(dāng)盆腔附件區(qū)病變表現(xiàn)為臘腸征、輸卵管積液或?qū)m腔積液時(shí)，強(qiáng)烈提示PFTC診斷，如果盆腔附件區(qū)病灶表現(xiàn)為囊性為主病灶伴多發(fā)壁結(jié)節(jié)時(shí)，提示卵巢囊腺癌診斷。