淺談醫(yī)院靜配中心藥品破損原因及對(duì)策

夏冬梅 許華晨

（合肥市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，安徽 合肥 230011）

隨著老百姓生活質(zhì)量的提高，自然環(huán)境的改變，人類(lèi)各種各樣的疾病也隨之而出，老百姓對(duì)疾病的治療要求也越來(lái)越高，希望藥品起效快，生物利用度高。而靜脈輸液滴注給藥途徑是治療疾病的重要手段，在臨床治療工作中占有特殊地位。為了降低風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，我院2011年建立了靜脈用藥調(diào)配中心，簡(jiǎn)稱(chēng)靜配中心。靜配中心是按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)藥物特殊屬性，建立起的一個(gè)不同區(qū)域不同潔凈度要求的機(jī)構(gòu)，保證了藥品配置的高質(zhì)量要求和配置人員的安全性。我院靜配中心現(xiàn)有工作人員33名，是有藥學(xué)人員和護(hù)理人員組合在一起的，護(hù)理人員后來(lái)也進(jìn)行了藥學(xué)再升造，取得了藥學(xué)資格證。靜配中心將分散在各個(gè)病區(qū)的長(zhǎng)期靜脈輸液靜滴醫(yī)囑集中到一起，由藥學(xué)部門(mén)依據(jù)醫(yī)療處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師適宜性審核，由經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化培訓(xùn)的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員按照無(wú)菌操作要求在潔凈環(huán)境下（生物安全柜/水平層流臺(tái)）對(duì)靜脈用藥進(jìn)行加藥混合調(diào)配，包括普通藥品、抗生素、腸外營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒藥物，使其成為能直接成品輸注的藥液[1]。我院每天陸續(xù)有40個(gè)科室的靜脈長(zhǎng)期醫(yī)囑下到靜配中心，由靜配中心審方人員來(lái)集中審核，調(diào)配人員集中調(diào)配，每天的配置量達(dá)到3500袋，藥品品種達(dá)到300種，給醫(yī)院節(jié)約了大量人力資源，減少了醫(yī)療器材的消耗。靜配中心工作流程是接受來(lái)自醫(yī)院各個(gè)病區(qū)的長(zhǎng)期醫(yī)囑→審方→分批次→藥品瓶簽打印→排藥→核對(duì)→進(jìn)倉(cāng)→集中配置→成品復(fù)核→打包裝箱→運(yùn)送病區(qū)，工作環(huán)節(jié)繁瑣，用藥量大，藥品破損現(xiàn)象也隨之而出。這不僅是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的損失，更是醫(yī)療資源的浪費(fèi)，處置不當(dāng)也會(huì)對(duì)自然環(huán)境造成一定的破壞[2]。藥品的損壞包括藥品在各個(gè)運(yùn)輸過(guò)程中，儲(chǔ)存和使用過(guò)程中發(fā)生的過(guò)期、變質(zhì)、污染等原因造成的藥品不能正常使用的損壞[3]。靜配中心工作人員對(duì)每天的藥品破損情況都會(huì)仔細(xì)登記，登記內(nèi)容有藥品名稱(chēng)、規(guī)格、批號(hào)、廠家、數(shù)量、金額、破損原因、相關(guān)責(zé)任人。藥品破損可能發(fā)生在藥品驗(yàn)收入庫(kù)、脫外包裝、拆藥上架、排藥、核對(duì)、入倉(cāng)、調(diào)配、成品復(fù)核、分揀、外送、病區(qū)接收、藥品退回、盤(pán)存等各個(gè)環(huán)節(jié)。對(duì)此進(jìn)行破損環(huán)節(jié)分析，并采取相應(yīng)對(duì)策，提高工作制度的執(zhí)行力度，減少錯(cuò)誤環(huán)節(jié)，加強(qiáng)工作人員責(zé)任心，降低藥品破損率。

1 資料與方法

1.1 資料

收集來(lái)自我院靜配中心2020年各種長(zhǎng)期靜脈滴注用藥品報(bào)損數(shù)據(jù)。

1.2 方法

通過(guò)不同班次對(duì)不同環(huán)節(jié)出現(xiàn)的藥品破損進(jìn)行仔細(xì)登記，為非懲罰性登記[4]。表中1 ～6月是未采取措施的數(shù)據(jù)，7 ～12月是采取干預(yù)措施的數(shù)據(jù)。對(duì)2020年1 ～12月登記的報(bào)損金額數(shù)據(jù)、報(bào)損原因進(jìn)行對(duì)比、分析，并計(jì)算每月破損率，破損率=破損金額/總出庫(kù)金額*100%，破損環(huán)節(jié)比=該破損環(huán)節(jié)例數(shù)/總破損例數(shù)*100%。

2 結(jié)果

根據(jù)2020年1 ～12月報(bào)損金額數(shù)據(jù)和上述公式計(jì)算，得出我院靜配中心藥品破損率和破損環(huán)節(jié)比情況，見(jiàn)表1和表2。

3 討論

由表1可知我院靜配中心1 ～6月靜配中心藥品破損率依次約為0.0512%、0.0503%、0.0495%、0.0486%、0.0488%、0.0496%，7 ～12月藥品破損率依次約為0.0456%、0.0431%、0.0422%、0.0413%、0.0405%、0.0393%，數(shù)據(jù)呈下降趨勢(shì)。由表2可知破損環(huán)節(jié)存在多處，但主要環(huán)節(jié)還是人為因素造成，如貼簽擺藥、拆包裝、藥品上架、配置過(guò)程、原包裝破損也是一部分原因。以下是根據(jù)以上破損環(huán)節(jié)的具體分析及采取相應(yīng)對(duì)策，減少藥品的破損。（1）原包裝環(huán)節(jié)：藥品從生產(chǎn)廠家到醫(yī)藥公司再到醫(yī)院，中間要經(jīng)過(guò)很多運(yùn)輸搬運(yùn)環(huán)節(jié)，工人在貨物轉(zhuǎn)移時(shí)會(huì)碰碰撞撞，一些易碎藥品就可能會(huì)破損，并且污染整箱的藥品，藥庫(kù)人員在入庫(kù)驗(yàn)收時(shí)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)其外包裝有異常，而是在拆除外包裝入二級(jí)庫(kù)時(shí)，才發(fā)現(xiàn)其內(nèi)包裝有破裂、漏液、霉變、標(biāo)簽污染、標(biāo)簽脫落、無(wú)標(biāo)簽現(xiàn)象，西林瓶有開(kāi)裂、鋁蓋松動(dòng)、脫落等現(xiàn)象，藥品來(lái)貨時(shí)，送藥人員把大件藥品上得太高，堆垛不整齊，造成藥品倒到地上而摔壞，不能正常使用。（2）拆藥環(huán)節(jié)：靜配中心用藥量大，用藥特殊，決定了其拆藥必須整箱拆除外包裝直到最小包裝。拆藥工勤人員對(duì)藥品包裝不熟悉，拆藥動(dòng)作過(guò)快、力氣過(guò)大、拆藥方法不對(duì)、造成藥品破損，還有藥品沒(méi)有全部從藥品最小包裝里摳出，有的還遺失在垃圾盒里，造成藥品數(shù)量減少。拆完后藥品放置位置由于定位不恰當(dāng)，造成再次拿藥不慎失手摔壞，造成藥品數(shù)量減少。（3）藥品上架、調(diào)劑、貼簽、擺藥環(huán)節(jié)：藥品拆除最小外包裝后，藥品由上藥人員根據(jù)當(dāng)天用藥量把藥品從藥房二級(jí)庫(kù)轉(zhuǎn)移到零散貨架。轉(zhuǎn)移時(shí)由于往藥品盒子里倒沒(méi)有注意速度和角度的準(zhǔn)確把握，讓藥品從藥盒子側(cè)邊漏出、滾落、摔破，造成損失。安瓿瓶藥品往藥品盒子里轉(zhuǎn)移時(shí)，由于擠壓過(guò)多，沒(méi)有整齊碼放，造成藥品破損、污染。藥品調(diào)劑人員在按照藥品匯總單拿藥時(shí)不小心發(fā)生人員碰撞，藥品從手中脫落、打碎；藥品調(diào)劑人員把一品多規(guī)的藥品規(guī)格、數(shù)量擺放不對(duì)沒(méi)發(fā)現(xiàn)；貼簽時(shí)把大輸液貼錯(cuò)，核對(duì)時(shí)又沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，造成后面沖配人員配錯(cuò)水；擺完藥品以后，輸液和藥品沒(méi)有分開(kāi)放置而是放在一個(gè)籃子里或是放置輸液的藥品擠壓過(guò)高，藥品摔落到地面上摔破，或是輸液擠壓過(guò)緊，造成輸液袋漏液，這些都是造成藥品破損的一部分原因。（4）進(jìn)倉(cāng)、沖配、出倉(cāng)、分揀環(huán)節(jié)：為了節(jié)約時(shí)間，工作人員把進(jìn)倉(cāng)口一次性放入太多藥品籃子，由于受到藥品相互擠壓，藥品破損。藥品在沖配時(shí)，同種藥品袋數(shù)很多，工作人員容易把同種規(guī)格不同種劑量藥品打錯(cuò)，大輸液有被針頭刺破、膠塞脫落、碎屑、顏色異常、有可見(jiàn)異物等現(xiàn)象，這些都必須重新拿藥重新配置。在進(jìn)行配置掃描時(shí)，由于工作人員掃描過(guò)快或注意力不集中錯(cuò)把停配藥品和打包藥品給配置了，造成藥品浪費(fèi)。在出倉(cāng)時(shí)，工作人員在復(fù)核成品輸液時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)有些人把配好的藥品和空安瓿瓶放在一個(gè)籃子里，造成成品輸液被刺破。成品輸液復(fù)核后要進(jìn)行分揀工作，投放到各個(gè)病區(qū)的貨架上去，由于工作量大，投擲力量和方向沒(méi)有把握好而摔在地上弄破，也是破損一部分原因。（5）醫(yī)院物業(yè)人員把成品輸液運(yùn)往各個(gè)病區(qū)環(huán)節(jié)：每天靜配中心配置好的成品輸液都有專(zhuān)門(mén)的物業(yè)人員配送到各個(gè)病區(qū)。由于成品輸液和打包藥品混放在一起，沒(méi)有整齊排放造成運(yùn)輸過(guò)程中藥品碰撞、破碎、扎破輸液。物業(yè)人員對(duì)藥品屬性不了解，沒(méi)有按照上輕下重原則放置藥箱，在搬運(yùn)過(guò)程中導(dǎo)致藥箱從推車(chē)上倒下來(lái)摔破藥品，造成藥品損失。（6）藥品盤(pán)存環(huán)節(jié)：每月藥品盤(pán)存數(shù)量大，任務(wù)重，工作人員在盤(pán)點(diǎn)零散藥品時(shí)急急忙忙，在所難免造成一點(diǎn)損失。（7）藥品過(guò)期環(huán)節(jié)：每月過(guò)期藥品雖然不多，但也造成一定的經(jīng)濟(jì)損失。在排查過(guò)期藥品的時(shí)侯，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)過(guò)期藥品有的是病區(qū)退回的，工作人員當(dāng)時(shí)沒(méi)有仔細(xì)核對(duì)批號(hào)、效期，只是核對(duì)了藥品名稱(chēng)和數(shù)量。有的過(guò)期藥品是因?yàn)槠綍r(shí)用量很少，但是又是必不可少的，造成藥品過(guò)期。藥房之間經(jīng)常需要藥品調(diào)撥，造成藥品存在多個(gè)批號(hào)，工作人員在調(diào)劑藥品時(shí)沒(méi)有按照近效期藥品先拿原則，造成藥品過(guò)期。

表1 2020年藥品破損情況

表2 2020年藥品破損環(huán)節(jié)比情況

4 解決措施

針對(duì)每月藥品破損現(xiàn)象，如何將藥品破損率控制在最低，是靜配中心藥品管理的重點(diǎn)[5]。因此為保證靜配中心工作高效、規(guī)范、安全，一定要建立完善的工作制度，讓工作人員有標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程可執(zhí)行[6]。（1）針對(duì)廠家原包裝破損，工作人員應(yīng)加強(qiáng)驗(yàn)收審核過(guò)程，盡量降低不合格藥品入庫(kù)。在拆藥過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有藥品破損等不合格現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)告訴庫(kù)管并記錄下藥品的名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、批號(hào)、廠家等信息，放入不合格區(qū)，待與廠家協(xié)商退換貨事宜。對(duì)于醫(yī)藥公司送貨人員，我們要告知他們哪些藥品是易碎品，搬運(yùn)過(guò)程中要注意力度，不要狂甩狂撞，堆垛要注意高度，過(guò)高容易摔倒。工勤人員在拆藥過(guò)程中要了解藥品的包裝特性，要知曉哪些藥品易碎，拆外包裝時(shí)要小心，不要拿小刀割的過(guò)深，把袋裝藥品劃破不能使用。如果發(fā)現(xiàn)某些廠家的藥品外包裝盒非常不結(jié)實(shí)，里面的藥品經(jīng)常破損，我們的藥庫(kù)人員就要記錄下來(lái)相關(guān)信息，并向廠家反應(yīng)，希望能夠改善包裝，減少損失。拆完藥品外包裝的最小單位藥品拿放要有序，安瓿瓶要一板一板整齊排列，西林瓶要緩速倒入盒中，拿藥頻次高的、重的藥品位置要定位在易拿之處，不要過(guò)高或過(guò)低，易混淆藥品要分開(kāi)放。（2）審方崗位工作人員要嚴(yán)格審核每一個(gè)病區(qū)的醫(yī)囑，遇到不合理醫(yī)囑，要及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，做好思想溝通工作，特別是遇到貴重藥品和細(xì)胞毒化療藥品時(shí)要更加謹(jǐn)慎，不僅因?yàn)檫@些藥品價(jià)格貴，數(shù)量有限，還因?yàn)檫@些藥品毒性大，錯(cuò)配之后造成的危害很大，處置起來(lái)也很麻煩，復(fù)雜，有的藥品數(shù)量有限，錯(cuò)配之后，庫(kù)存數(shù)量不對(duì)，影響其他病人正常使用。調(diào)劑藥品時(shí)工作人員要按藥品品種匯總打印單來(lái)取藥，而不是按照病區(qū)匯總單來(lái)拿藥，避免多人在拿相同品種時(shí)碰撞，藥品脫落打碎。貼簽擺藥實(shí)行雙人核對(duì)制度，遇到多藥少藥、大輸液貼錯(cuò)現(xiàn)象一定要仔細(xì)找出原因，不要隨意補(bǔ)藥、退藥更換大輸液，從源頭上遏制差錯(cuò)發(fā)生。擺藥籃子不宜疊放過(guò)高，要井然有序，一般不超過(guò)三層。藥品進(jìn)倉(cāng)后沖配人員要嚴(yán)格再次核對(duì)藥品名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、輸液瓶貼，嚴(yán)格按照四查十對(duì)確保無(wú)誤后才能沖配，特別是高危高警示、細(xì)胞毒藥品，非整支藥品配置要雙人復(fù)核后，才可蓋章。配置前，我們要嚴(yán)格按照無(wú)菌操作洗手戴手套換潔凈服才能進(jìn)入配置倉(cāng)，檢查配藥的針，嚴(yán)格消毒，減少藥品的污染。在配置過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有膠塞、脫屑現(xiàn)象，要注意進(jìn)針角度，針頭與穿刺面呈垂直角度，針頭選擇側(cè)口式的，可以減少膠塞現(xiàn)象。安瓿消毒之后，用砂輪割瓶頸口一圈過(guò)后再掰斷可減少脫屑現(xiàn)象。配置臺(tái)面有玻璃渣時(shí)要及時(shí)清理，以防刺破輸液袋。在配置難溶藥品時(shí)，選擇合適的振蕩器孔，打入足夠的藥液，不要拿藥品瓶子在操作臺(tái)面上亂敲，容易使藥品破碎。在掃描過(guò)程中配置人員要注意掃描的速度，不要漏聽(tīng)了停配打包之類(lèi)的信息，造成誤配。成品輸液配好以后藥品空瓶子一定要和藥品分開(kāi)放置，減少輸液被扎破的幾率。打包藥品被沖配后，看看后面有沒(méi)有沒(méi)有沖配過(guò)的藥品可否進(jìn)行調(diào)換，如果能調(diào)換，又減少了藥品的損失。出倉(cāng)后成品輸液要投擲到各個(gè)不同病區(qū)貨架，注意不要擠壓過(guò)高過(guò)多，在放置同一科室打包針劑藥品應(yīng)與成品輸液分開(kāi)，重的輸液放下面，輕的放上面，以免造成破損。比如有些科室經(jīng)常有貴重的腸外營(yíng)養(yǎng)液要配送，這些藥品放置一定要平坦，不能擠壓對(duì)折，上面也不能放置別的藥品，很容易造成擠破，漏液。（3）物業(yè)人員在輸送藥品到病區(qū)時(shí)，不要一到病區(qū)，就把藥箱往地上一扔就走，要等藥箱平穩(wěn)以后，等待護(hù)士接收后再去下一個(gè)病區(qū)，合理安排時(shí)間。（4）面對(duì)藥品過(guò)期現(xiàn)象，工作人員要仔細(xì)核對(duì)病區(qū)退回藥品的批號(hào)、效期，方能入庫(kù)。每位效期管理員要經(jīng)常檢查自己的管理區(qū)域，特別是從醫(yī)院各個(gè)藥房調(diào)撥過(guò)來(lái)的藥品。藥品要按效期先后順序由上而下、由左往右依次放好，拿藥人員也要按照順序依次拿取。庫(kù)房人員也要加強(qiáng)藥品養(yǎng)護(hù)，保證發(fā)出藥品的質(zhì)量，避免不必要的損失。藥學(xué)部門(mén)應(yīng)成立以科主任為首的質(zhì)控小組，每月對(duì)藥品的質(zhì)量進(jìn)行檢查，保證藥品的質(zhì)量無(wú)憂(yōu)，提高藥學(xué)服務(wù)。

靜配中心的工作流程涉及多環(huán)節(jié)，多人員協(xié)作，任何環(huán)節(jié)和個(gè)體引起的差錯(cuò)都會(huì)對(duì)整體工作質(zhì)量帶來(lái)較大影響。由于靜配中心工作時(shí)間長(zhǎng)，重復(fù)性大工作人員容易造成松懈，這就要求我們每周都要在例會(huì)上及時(shí)反饋我們遇到的問(wèn)題，提高大家的注意力。每月對(duì)工勤人員和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員都要進(jìn)行員工培訓(xùn)，特別是對(duì)新進(jìn)人員的崗前培訓(xùn)，并且每年進(jìn)行考核。每月對(duì)新進(jìn)藥品的包裝、功效做介紹并上傳至工作群。制定完善的規(guī)章制度，簡(jiǎn)易的工作流程，提高工作制度的執(zhí)行力度，加強(qiáng)全體人員的責(zé)任心，責(zé)任心是重中之重[7]?？傊o配中心在醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)中發(fā)揮重要作用和其臨床工作緊密聯(lián)系，因此必須不斷對(duì)其工作模式進(jìn)行改進(jìn)，最大限度提高服務(wù)質(zhì)量，減少藥品破損發(fā)生[8]，降低藥品破損率，降低藥品破損金額，降低環(huán)境污染，保護(hù)人員健康。