加速外科康復(fù)理念對(duì)腰椎間盤突出癥手術(shù)患者的影響探討

陰彥平

（湖南省人民醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 413000）

臨床認(rèn)為，腰椎間盤突出癥由于患者的腰椎間盤發(fā)生退行性病變或者超重負(fù)荷和外界力量等因素引起腰椎間盤的纖維環(huán)部分發(fā)生部分破裂或者全部破裂，腰椎的髓核組織從破裂處向外突出，從而壓迫到神經(jīng)根部發(fā)生損傷性的炎癥反應(yīng)[1-2]。腰椎間盤突出癥的患者主要臨床表現(xiàn)為腰部疼痛、下肢放射性疼痛、肢體麻木或者間歇性跛行[3-4]。目前臨床上對(duì)于腰椎間盤突出癥的治療方法主要為手術(shù)治療，其在一定程度上改善了患者的臨床癥狀。但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，易于出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，故多數(shù)患者采取保守方法[5-6]。近年來(lái)，椎間盤下微創(chuàng)手術(shù)被廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療中，其具備了創(chuàng)傷小和恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。國(guó)內(nèi)外有多項(xiàng)研究表明[7-8]，腰椎間盤突出癥患者的術(shù)后恢復(fù)不僅僅有賴于手術(shù)方法的選擇，圍術(shù)期間的護(hù)理干預(yù)亦起到了重要的作用?；诖?，筆者通過(guò)對(duì)腰椎間盤突出癥患者在圍術(shù)期間予以加速康復(fù)外科理念，擬為促進(jìn)患者的早期恢復(fù)提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年1月至2021年1月期間收治的100例腰椎間盤突出癥手術(shù)患者作為本次研究的主體對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)為：患者經(jīng)臨床檢查確診為腰椎間盤突出癥，且符合手術(shù)治療的指征；患者的年齡處于20 ～65歲；患者能夠與護(hù)理人員及研究人員進(jìn)行正常的交流、溝通；患者本人或者家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)為：患者的腰椎在此次手術(shù)前曾有手術(shù)史；患者合并了心臟、腎臟等重要器官的器質(zhì)性疾??；患者還患有除腰椎間盤突出癥以外的其他脊柱疾病。將以上符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表的方法分為觀察組和對(duì)照組，每組均50例。其中觀察組年齡患者22 ～67（58.65±14.22）歲，男性28例，女性22例，平均疼痛持續(xù)時(shí)間（34.23±3.24）個(gè)月，手術(shù)方式：腰椎間盤摘除術(shù)19例，腰椎間植骨融合術(shù)17例，腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)9例，椎間孔鏡手術(shù)5例。對(duì)照組患者年齡23 ～70（59.34±15.44）歲，男性30例，女性20例，平均疼痛持續(xù)時(shí)間（35.2±3.30）個(gè)月，手術(shù)方式：腰椎間盤摘除術(shù)18例，腰椎間植骨融合術(shù)19例，腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)10例，椎間孔鏡手術(shù)3例。經(jīng)比較，兩組患者的年齡、性別、持續(xù)疼痛時(shí)間、手術(shù)方式等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組的患者按照常規(guī)手術(shù)流程方案實(shí)施干預(yù)，具體的措施包括了：術(shù)前手術(shù)禁水禁食、術(shù)前注意事項(xiàng)宣教、根據(jù)患者主觀疼痛需求予鎮(zhèn)痛干預(yù)、常規(guī)液體補(bǔ)液進(jìn)行保溫以及生命體征實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)等。對(duì)觀察組的患者則在對(duì)照組的基礎(chǔ)之上實(shí)施了加速康復(fù)外科，具體的方法為：（1）手術(shù)前：采取隨時(shí)評(píng)估的方式，將該評(píng)估方式貫穿于護(hù)理活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)患者術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)情況進(jìn)行評(píng)估，遵循“2468”的飲食原則，在術(shù)前不同時(shí)間段進(jìn)行禁飲方案干預(yù)，即術(shù)前8 h可進(jìn)食高蛋白和脂肪豐富的食物，術(shù)前6 h可進(jìn)食液體狀奶制品，術(shù)前2 h禁飲流質(zhì)食物和清飲料，術(shù)前4 h根據(jù)患者的個(gè)體化情況飲用清飲料，飲水量按照患者的體重5 mL/kg計(jì)算后予以服用；同時(shí)，采取多媒體和圖文手冊(cè)健康宣教方式引導(dǎo)患者對(duì)手術(shù)相關(guān)處理方式產(chǎn)生正確的認(rèn)知，以達(dá)到最佳身心狀態(tài)配合醫(yī)護(hù)人員；（2）手術(shù)中：選擇合適的麻醉方式，以少劑量的藥物為宜。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者微量血糖波動(dòng)，尤以飲水前后、麻醉誘導(dǎo)前和手術(shù)進(jìn)行中為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)時(shí)間段，同時(shí)，保證患者術(shù)中鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，在必要時(shí)予患者液體補(bǔ)充，減少患者術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)。另外，對(duì)患者進(jìn)行全程體溫管理，將手術(shù)室的溫度調(diào)至22℃左右，將加溫手術(shù)單蓋在患者身上以保證其體溫＞36℃；（3）手術(shù)后：術(shù)后通過(guò)喊患者名字和觸摸皮膚等多種刺激法進(jìn)行早期催醒，當(dāng)患者麻醉蘇醒后，及時(shí)予以患者鎮(zhèn)痛管理，盡早拔除留置導(dǎo)管。同時(shí)，術(shù)后6 ～8 h根據(jù)患者的恢復(fù)情況指導(dǎo)其可試飲清飲料，促進(jìn)患者的早期康復(fù)；手術(shù)后兩周左右，對(duì)受試患者的恢復(fù)情況再次進(jìn)行全面的評(píng)估，制定針對(duì)性的居家康復(fù)訓(xùn)練，如直腿抬高、小燕飛、平板支撐、拱橋鍛煉等，活動(dòng)范圍由小到大、次數(shù)由少到多、時(shí)間由短到長(zhǎng)、強(qiáng)度由弱到強(qiáng)。

1.3 觀察指標(biāo)

分別對(duì)兩組患者的手術(shù)指標(biāo)、手術(shù)前后的Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）和日本骨科協(xié)會(huì)下腰痛量表評(píng)分（JOA），以及評(píng)定患者的應(yīng)激指標(biāo)進(jìn)行客觀比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組與對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但組間離床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（h）離床活動(dòng)時(shí)間（h）排氣時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）觀察組 50 1.66±0.35 23.74±4.85 3.51±0.87 7.42±1.52對(duì)照組 50 1.67±0.33 37.02±7.33 7.05±1.67 12.05±3.01 t 0.231 9.294 4.479 6.022 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者手術(shù)前后的ODI和JOA指數(shù)評(píng)分比較

術(shù)前兩組患者的ODI和JOA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后24 h，觀察組患者的ODI和JOA評(píng)分改善程度更顯于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的ODI和JOA指數(shù)評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者手術(shù)前后的ODI和JOA指數(shù)評(píng)分比較（±s，分）

組別 例數(shù) ODI JOA手術(shù)前 術(shù)后24 h 手術(shù)前 術(shù)后24 h觀察組 50 47.29±8.87 27.85±5.02 9.51±1.83 20.12±3.22對(duì)照組 50 46.89±8.91 34.80±6.83 9.50±1.80 10.24±2.03 t 0.844 7.033 0.542 5.749 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

手術(shù)前，觀察組與對(duì)照組兩組患者的HR、DBP和SBP等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)后24 h，觀察組患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)上的表現(xiàn)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)前 術(shù)后24 h HR（次/min）DBP（mmHg）SBP（mmHg）HR（次/min）DBP（mmHg）SBP（mmHg）觀察組 77.45±8.92 75.85±8.41 121.86±15.29 81.94±9.53 80.10±7.91 126.85±17.23對(duì)照組 78.02±8.93 75.70±8.40 121.70±15.10 89.23±10.77 87.01±8.45 139.72±21.29 t 0.551 0.352 0.700 5.241 2.842 8.293 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

近年來(lái)，隨著人們生活和工作模式的轉(zhuǎn)變，人們的腰部往往長(zhǎng)時(shí)間處于持續(xù)負(fù)重的狀態(tài)，抑或者是長(zhǎng)時(shí)間保持在同一種姿勢(shì)，這在很大程度上致使腰椎間盤突出癥在人群中的發(fā)病率得到了上升，且腰椎間盤突出癥的流行病學(xué)特征顯示，該病已經(jīng)呈現(xiàn)出越來(lái)越年輕化的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響到人們的生活質(zhì)量水平[9-10]。臨床認(rèn)為，針對(duì)腰椎間盤突出癥的治療方式主要為非手術(shù)治療，但仍有部分患者需要通過(guò)手術(shù)改善癥狀。有相關(guān)的研究提出[11]，圍術(shù)期所致非常態(tài)和一定時(shí)間內(nèi)的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)影響到患者手術(shù)后的恢復(fù)進(jìn)程。加速康復(fù)外科理念在我國(guó)已經(jīng)被臨床中廣泛應(yīng)用和認(rèn)可，該理念旨在手術(shù)不同階段提出合理的循證醫(yī)學(xué)以證實(shí)手術(shù)有效性的基礎(chǔ)上，制定出對(duì)機(jī)體影響相對(duì)較小的圍術(shù)期對(duì)癥干預(yù)。目前，國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有多項(xiàng)[12]研究通過(guò)將加速康復(fù)外科理念引入到各項(xiàng)不同手術(shù)圍術(shù)期處理對(duì)策中，且均獲得了較為明顯的效果。

本研究重點(diǎn)通過(guò)在腰椎間盤突出癥手術(shù)患者圍術(shù)期中為患者實(shí)施加速康復(fù)外科理念，在傳統(tǒng)的圍術(shù)期干預(yù)模式基礎(chǔ)上配合多學(xué)科緊密協(xié)助的全程干預(yù)，包括引入骨科、麻醉科、康復(fù)科等科室的醫(yī)護(hù)人員共同參與，在術(shù)前完成身心狀態(tài)的綜合評(píng)估、基礎(chǔ)疾病會(huì)議、飲食管理和超前鎮(zhèn)痛等全面性的預(yù)防措施，同時(shí)，為避免圍術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥，亦加強(qiáng)了術(shù)中保溫操作和術(shù)后康復(fù)管理等。實(shí)施干預(yù)后，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況較之傳統(tǒng)治療手段明顯更優(yōu)，這可能是因?yàn)椋海?）術(shù)前進(jìn)行綜合全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，在術(shù)前2 ～8 h不同時(shí)間段指定患者可以適量攝入合理的營(yíng)養(yǎng)，并口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，避免術(shù)中發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，以及減輕術(shù)后胰島素抵抗反應(yīng)，避免了傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)嚴(yán)格禁飲禁食的營(yíng)養(yǎng)不足。而傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)由于缺乏科學(xué)全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，其的營(yíng)養(yǎng)搭配與早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)存在較大的差異，且其管理制度欠缺，致使多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的情況，影響到患者的恢復(fù)；（2）術(shù)中觀察患者的血糖波動(dòng)，并進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)中保溫管理，避免患者低體溫減弱機(jī)體免疫功能、損害凝血功能；（3）術(shù)后進(jìn)行早期進(jìn)食以促進(jìn)胃腸功能蠕動(dòng)，并進(jìn)行早期下床活動(dòng)，配合下床行走訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練和腰背肌功能訓(xùn)練等，以改善患者的心肺功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并促進(jìn)患者的腰椎功能早期康復(fù)；（4）因阿片類藥物可能會(huì)引起胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，故而本團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員經(jīng)與麻醉師研究探討后不推薦此類麻醉方法，通過(guò)采取圍術(shù)期的超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛和個(gè)體化鎮(zhèn)痛等方式的全面實(shí)施可以避免阿片類藥物自控鎮(zhèn)痛的時(shí)間短，需反復(fù)用藥等缺點(diǎn)，有效緩解了患者的術(shù)后疼痛感，并在一定程度上提高了患者的功能鍛煉的依從性。筆者從本研究的表2和表3還發(fā)現(xiàn)了，觀察組患者的HR、DBP和SBP等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)以及腰椎功能相關(guān)指標(biāo)評(píng)分均更優(yōu)于對(duì)照組的患者，與蘇小強(qiáng)等[13]人的研究結(jié)果基本相一致。臨床已經(jīng)提出應(yīng)激反應(yīng)會(huì)引起患者出現(xiàn)程度不一的身心障礙，不僅不利于手術(shù)順利完成，且對(duì)預(yù)后造成了負(fù)性影響。

綜上所述，加速康復(fù)外科有助于降低腰椎間盤突出癥手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，且促進(jìn)了患者的術(shù)后腰椎功能的早期康復(fù)，具備了推廣優(yōu)勢(shì)。