孫建明教授從中焦辨治男性不育癥經(jīng)驗＊

莫然 孫建明

（1.上海中醫(yī)藥大學，上海 201203）

（2.上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院泌尿及生殖醫(yī)學部，上海 200137）

男性不育癥指的是育齡夫妻在有規(guī)律性生活且未采取避孕措施的情況下，女方檢查正常，由于男方因素導致女方在一年內(nèi)未能自然受孕的一種疾病。世界范圍內(nèi)，大約有15%的育齡夫妻受到不孕不育的影響[1]。50%的不育癥夫婦在進行生殖相關(guān)的檢查時發(fā)現(xiàn)男方存在精液參數(shù)異常的情況[2]。研究發(fā)現(xiàn)[3]，我國育齡男性精子濃度隨著時間增加呈下降趨勢，精子活動率隨著年齡的增長呈下降趨勢；我國不育癥患病率和發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，不育癥已成為繼心血管疾病、腫瘤之后的常見疾病[4]。男性不育癥在中醫(yī)學中歸屬于“精冷”、“無子”等范疇。男性無子，責之于腎虛，古今醫(yī)家大都認同這一觀點。孫建明教授在臨床治療中從中焦出發(fā)，或健脾益氣寧神、或疏肝清熱安神，以達到健脾疏肝、通調(diào)中焦氣機的目的。通過補益脾腎、恢復(fù)中焦的氣機升降樞紐作用來達到健運后天、補養(yǎng)先天以生精，行氣活血祛瘀以行精的目的。孫建明教授從中焦論治男性不育癥臨床取得較好療效，現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗思路總結(jié)如下：

1 從中焦論治男性不育癥的理論基礎(chǔ)

1.1 中焦平則氣血充、氣機調(diào)

《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“中焦……此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈乃化而為血，以奉生身?！闭f明人體的精微物質(zhì)從中焦而來。中焦脾胃為后天生化之源，脾胃健則化生無窮；脾胃居中亦是氣機升降之樞紐，胃能受納腐熟水谷、以通降為順。脾主升清，將精微物質(zhì)上輸且借助心肺使其能夠供養(yǎng)周身。正如《脾胃論》中所說：“脾受胃稟，乃能熏蒸腐熟五谷者也。胃者，十二經(jīng)之源，水谷之海也，平則萬化安，病則萬化危?！备沃魇栊?，調(diào)暢氣機。肝氣條達則氣機通順，氣行則血行。若憂慮過度或肝氣郁結(jié)皆能使氣機瘀滯而血行不暢，或郁而化火，灼傷陰液。良好的精子活力與妊娠率相關(guān)，隨著學界對于精子認識的不斷加深，精子DNA碎片指數(shù)（sperm DNA fragmentation index,DFI）成為除了精子密度、精子活力、正常精子形態(tài)等傳統(tǒng)指標之外的、新的男性精液檢測指標。DFI能反應(yīng)精子核內(nèi)遺傳物質(zhì)的缺陷及完整程度，相對于精液質(zhì)量常規(guī)分析，DFI能更好地預(yù)測男性生育能力[5]。孫建明教授認為精子及其活力主要由中焦而來，脾胃運化、氣機升降功能正常以及肝主疏泄功能正常則精子來源和活力充足。若其功能受損則會導致化源不足而成少精子癥、氣機瘀滯而成弱精子癥或造成DFI數(shù)值增高，從而影響受孕。

1.2 中焦失調(diào)是男性不育癥的病機關(guān)鍵

男性不育癥病程較長，治療周期長，治療花費較大，現(xiàn)代人生活壓力增大，而且近年來女性地位提高、傳統(tǒng)認知中男性理應(yīng)強壯等觀念，種種因素疊加，更容易使得患者憂思難解，從而影響到脾胃運化功能以及通調(diào)氣機的功能。《靈樞·本神》云：“愁憂者，氣閉塞而不行。”“愁憂而不解則傷意，意傷則悗亂，四肢不舉?！逼⑽笟鈾C健運，中焦樞紐運轉(zhuǎn)有序，氣血化生才能充足，機體運轉(zhuǎn)才能正常[6]，精子數(shù)量及其活力才能化生有源?！靶爸鶞?，其氣必虛”，孫教授臨床過程中發(fā)現(xiàn)，不育癥患者除了精子數(shù)量以及活力低之外，多伴有不同程度的濕邪裹纏。因此，在治療男性不育癥時，孫建明教授注重健脾益氣寧神、恢復(fù)脾胃氣機運轉(zhuǎn)[7]。

“思則氣結(jié)”，思慮過度則脾胃氣機郁結(jié)，升降不及，運化失常，納運不健，脾氣損傷[8]。脾氣受損，日久則因思致郁[9]。郁則傷肝，肝性喜條達惡抑郁，情志活動與肝的疏泄功能密切相關(guān)，肝失疏泄則沖任失調(diào)，影響機體的生殖機能[10]?！额愖C治裁》云：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終而成勞?！庇艚Y(jié)日久則容易化熱化火、耗傷陰液?；饌幰耘瓰樽睿瑧n思悲次之[11]。加之現(xiàn)代人多熬夜、飲食作息不規(guī)律、嗜食辛辣以及飲酒無度，不良的生活習慣容易助生濕熱、損耗肝陰。乙癸同源，精血互化，肝陰不足可引起腎陰不足，肝血虧虛常引起腎精虧虛[12]。因此，孫教授在臨床過程中根據(jù)患者癥狀，治以疏肝清熱、補腎安神。

2 從中焦論治男性不育癥

孫建明教授在臨證時根據(jù)男性不育癥患者臨床癥狀，處以不同治法及方劑，主要有以下幾種方法。

2.1 健脾益氣、化濕安神法

患病日久，憂思不解，濕邪糾纏的患者，治以健脾益氣、化濕安神。此類患者多表現(xiàn)為：精子數(shù)量偏少及活力低下，胸脘痞悶，憂思難解，食欲不振，四肢乏力，大便溏薄，舌淡苔白膩，脈細。予自擬方二白健脾方：白術(shù)15 g、白茯苓15 g、太子參15 g、木香10 g、桔梗10 g、陳皮10 g、菟絲子10 g、川芎6 g、甘草5 g。方中君以白術(shù)、白茯苓，白術(shù)味苦、甘，溫，入脾胃經(jīng)，健脾益氣、燥濕利水，現(xiàn)代藥理學證實其提取物具有抗抑郁作用[13]；白茯苓利水滲濕、健脾寧心，學者通過動物實驗發(fā)現(xiàn)其對小鼠具有鎮(zhèn)靜作用，且效果隨著劑量增加而增強[14]。臣以太子參、木香，太子參歸脾肺經(jīng)，益氣健脾、生津潤肺?，F(xiàn)代研究認為，太子參提取物具有一定的抗疲勞作用[15]；木香溫中健脾、行氣祛濕?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，木香能夠加速胃腸道肌電活動和腸道蠕動，其作用與奧美拉唑相類似[16]。佐以桔梗、陳皮、菟絲子、川芎，菟絲子“溫脾助胃，補而不峻，溫而不燥”，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，菟絲子含有豐富的微量元素[17]，而男子精液的生理活性與微量元素密不可分。除此之外，菟絲子還可以通過抗氧化、調(diào)節(jié)性激素及激素受體水平等作用對男性生育起到一定程度的幫助[17]；陳皮寬胸理氣；川芎活血行氣；桔梗載藥上行，宣利肺氣。氧化反應(yīng)會使精子質(zhì)量受損，而現(xiàn)代研究表明，桔梗提取物可以通過抑制細胞活力的降低來達到降低細胞凋亡率、提高超氧化物歧化酶的活性的抗氧化目的[18]。四藥既佐助君臣以健脾理氣，又有先安未受邪之地之意，即避免肺氣不利而成儲痰之器。甘草調(diào)和諸藥。

2.2 疏肝清熱、補腎安神法

對于不育日久，飲食作息不規(guī)律，情志抑郁而致肝郁化火、損耗陰液，由肝陰不足進而引起腎精虧虛，最終成為肝腎兩虛的患者，治以疏肝清熱、補腎安神。此類患者多表現(xiàn)為：少精子癥，食欲不振、脅下脹痛、胸悶不舒、善嘆息、腰膝酸軟，舌暗紅苔薄，脈弦或脈澀。予疏肝養(yǎng)陰方：柴胡10 g、白芍12 g、車前子10 g、枸杞子10 g、黃精10 g、墨旱蓮10 g、首烏藤10 g、合歡皮10 g、香附6 g。君藥為柴胡、白芍，柴胡辛苦、微寒，入肝膽經(jīng)，疏肝解郁；白芍斂陰養(yǎng)血柔肝，兩藥合用補養(yǎng)肝血，條達肝氣。臣藥為車前子、枸杞子，車前子甘寒，入肝腎經(jīng)，主清熱利濕；枸杞子甘平入肝腎經(jīng)，長于滋腎精，補肝血，能平補腎精肝血。兩藥合用，一泄一補，清熱而無傷陰之虞。佐以黃精、墨旱蓮、首烏藤、合歡皮改善精子質(zhì)量，滋補肝腎、養(yǎng)心安神，黃精健脾益氣，養(yǎng)陰補腎；墨旱蓮滋補肝陰腎陰；首烏藤、合歡皮不養(yǎng)陰血、養(yǎng)心安神。香附既助君藥理氣寬中、疏肝解郁，又可避免養(yǎng)陰之品妨礙脾胃，使全方補而不滯。

3 驗案舉隅

黃某，男，30歲，2019年6月11日初診。主訴：婚后2年未育?；颊咦栽V結(jié)婚后性生活正常，未采取避孕措施，女方婦科生殖檢查未見異常。輔助檢查：精液常規(guī)顯示：精液密度130百萬/mL，精子活率：22%，A+B級19%。正常精子形態(tài)2%，DNA碎片率30%。睪丸以及精索B超：雙側(cè)睪丸大小正常，無附睪囊腫，精索靜脈未見曲張?？滔掳Y見：胸脘痞悶，憂思難解，食欲不振，四肢乏力，大便溏薄，舌淡苔白膩，脈細。西醫(yī)診斷：特發(fā)性少弱精子癥；中醫(yī)診斷：不育癥，脾虛氣滯證。方選二白健脾方加味：白術(shù)15 g、白茯苓15 g、太子參15 g、木香10 g、桔梗10 g、陳皮10 g、菟絲子10 g、藿香6 g、白扁豆10 g、川芎6 g、甘草5 g，14劑，水煎服，一日2次。囑咐：調(diào)攝起居，適當運動，保持心情輕松，忌飲酒辛辣。

2019年6月25日二診?；颊咴V胸脘痞悶、大便溏薄緩解明顯，但仍有食欲不振、納谷不馨，前方加焦山楂20 g、六神曲15 g、麥芽10 g以健脾行氣，14劑，煎服同前。

2019年7月11日三診。精液常規(guī)示：精液密度165百萬/mL，精子活率：29%，A+B級24%。患者服藥后精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，納食較前好轉(zhuǎn)明顯，大便成形，舌淡紅，苔白，脈細。調(diào)整前方焦山楂10 g、六神曲10 g，30劑，煎服同前。

患者連續(xù)服用中藥兩個月，注意生活起居、調(diào)攝飲食。兩個月后復(fù)查精液：精液密度240百萬/mL，精子活率：49%，A+B級46%，正常精子形態(tài)8%，DNA碎片率12%。精液質(zhì)量顯著提高2019年9月1日隨訪，患者訴配偶已經(jīng)懷孕。

4 討論

男性不育癥的治療多從補腎角度出發(fā)，孫建明教授在臨床過程中也會采用補腎法進行治療，正如《素問》嘗言：“丈夫二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子?！蹦I藏精，精化氣，腎精充足，腎氣化生有源，合以天癸、精氣正常疏泄，方能有子?？梢娔I精（廣義的精）的充盛與否是決定能否有子的先決條件。補腎填精自然為種子第一要義?！澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉?！笨梢娢迮K生理功能失常，也能造成腎虛，造成不育之結(jié)局?；蛳忍旆A賦不足，因稟受于父母的先天之精虛損，化生腎氣乏源，可為精冷不育?；蝻嬍呈С！⑵⒛I不足，后天之精不能充養(yǎng)先天，亦可致腎虛不育。腎為水火陰陽之宅，內(nèi)寓元陰元陽，若腎陽虧虛，溫煦無權(quán)，生殖之精化源乏力，可致不育。若腎陰虧損，相火妄動，擾動精室則可見遺精等癥，日久陰損及陽可致不育?；蚋螝庥艚Y(jié)，肝失疏泄，腎精不能正常施泄，可為精瘀，而成不育；亦有因肝失條達，而成木郁乘土之局面，損傷脾土健運升清功能，不能充養(yǎng)先天，造成腎精虧虛之不育。或情志失調(diào)，傷及心神，虛火內(nèi)生，煎熬精血，可為不育。或肺失宣肅，通調(diào)水道失常，可見津液代謝異常，痰濁之邪堵塞經(jīng)絡(luò)，發(fā)為不育。此之謂：“五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣，故發(fā)鬢白，身體重，行步不正，而無子耳”。孫教授認為，應(yīng)從實際出發(fā)，辨病與辨證相結(jié)合，重視中焦在不育癥發(fā)生發(fā)展過程中的影響。孫教授從臨床實際出發(fā)，以健脾益氣、化濕安神法；疏肝清熱、補腎安神法，從中焦角度來辨治男性不育癥，在臨床上多取得良好的療效，為男性不育癥的治療提供了新的思路。