腦卒中患者吞咽障礙的飲食護理及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)效果

王娟 劉菲

（1.鎮(zhèn)江市高等?？茖W(xué)校衛(wèi)生護理學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212002）

（2.鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212002）

在腦血管疾病中，腦卒中的發(fā)生率相對較高，具有發(fā)病急與病情變化快等特征[1]。多數(shù)腦卒中患者在治療后可存在后遺癥，包括吞咽障礙與偏癱等，且以吞咽障礙較為常見[2]?；谕萄收系K癥狀影響，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)進食困難與水電解失衡及營養(yǎng)不良等情況，極大威脅其健康。為此，認為有效的健康指導(dǎo)及飲食護理對于患者的康復(fù)質(zhì)量具有重要影響。研究中對70例腦卒中患者行對比調(diào)查，旨在進一步證實飲食護理與康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據(jù)隨機抽樣原則對2018年3月至2020年3月鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院收治的腦卒中患者70例分組，常規(guī)護理者為對照組，飲食護理聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)者為觀察組。對照組35例男女20/15；年齡56 ～79（67.26±3.56）歲。 觀 察 組35例 男 女19/16；年 齡55 ～78（67.61±3.22）歲。納入標準：確診為腦卒中且存在吞咽障礙后遺癥；獲取患者及倫理委員會同意。排除標準：嚴重認知障礙者；無法配合調(diào)查者。組間無基線資料差異性，可行對比調(diào)查。

1.2 方法

對照組進行常規(guī)護理，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者用藥與病情觀察等內(nèi)容。

觀察組在常規(guī)護理中聯(lián)合加強飲食護理及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，具體內(nèi)容如下：（1）吞咽功能鍛煉：結(jié)合患者吞咽功能情況開展訓(xùn)練，方式包括咽冷刺激、觸覺訓(xùn)練與吸吮訓(xùn)練、電刺激、面部肌肉訓(xùn)練等，改善協(xié)調(diào)能力。（2）攝取食物鍛煉：進食前輔助患者取適合體位，避免食物反流或誤吸。坐位患者頸部前屈，半臥位者頭部側(cè)向麻痹側(cè)。發(fā)現(xiàn)食物滯留在口腔內(nèi)，鼓勵與指導(dǎo)患者用舌頭運動將食物后送完成吞咽。（3）健康飲食：患者初期可進食后以半流食與糊狀食物為主，密度均一且有一定黏性的食物容易吞咽適合選擇。（4）輔助進食：飲食期間可適當給予溫度適合的白開水，用吸管飲水，喂食期間為患者提供充足的咀嚼與吞咽時間。（5）間接吞咽訓(xùn)練：輔助患者取坐位或床頭升高45°，指導(dǎo)患者張口，食指與中指及大拇指配合按摩雙側(cè)咬肌，指導(dǎo)患者張嘴與鼓腮及吹氣等行為，所有動作均反復(fù)完成10次。完成后休息5 min進行伸舌運動，舌頭盡量外伸，上下左右擺動，回收后閉口磨牙。張口后醫(yī)療師用手指低壓患者舌前三分之一處促使舌肌收縮。針對舌肌無力等患者，用紗布包裹舌尖，輕輕扯出并做不同方向運動。

1.3 觀察指標

（1）統(tǒng)計患者吞咽功能情況：采用4級區(qū)分標準，可順利一次性咽下30 ml溫開水患者判斷為1級；2次以上未嗆咳咽下判斷為2級；1次咽下但出現(xiàn)嗆咳情況判斷為3級，或2次以上咽下有嗆咳判斷為4級；頻繁咳嗽無法全部咽下為5級。（2）統(tǒng)計吞咽障礙干預(yù)效果：吞咽障礙緩解2級，或趨近于正常為顯效，吞咽障礙改善明顯且吞咽分級提升1級為有效；干預(yù)后無變化為無效。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況：出院前對患者所發(fā)生的并發(fā)癥情況進行統(tǒng)計。（4）護理滿意度：對患者發(fā)放調(diào)查問卷，評估護理滿意度情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件完成調(diào)查數(shù)據(jù)處理，用（±s）描述計量資料，以t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，以卡方檢驗，P＜0.05代表數(shù)據(jù)對比有差異性。

2 結(jié)果

2.1 患者吞咽功能改善情況

經(jīng)治療及護理干預(yù)后，觀察組患者中吞咽功能1級率明顯高于對照組，且3級與3級率均小于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 患者吞咽功能改善情況[n（%）]

2.2 患者吞咽障礙干預(yù)效果

經(jīng)不同方案干預(yù)后，觀察組所有患者吞咽功能障礙均得到緩解，對照組中6例患者吞咽功能未見改善，組間對比有差異性（P＜0.05），見表2。

表2 患者吞咽障礙干預(yù)效果[n（%）]

2.3 患者并發(fā)癥發(fā)生情況

吞咽功能障礙發(fā)生后腦卒中患者有出現(xiàn)低血糖與消瘦及營養(yǎng)不良并發(fā)癥，觀察組發(fā)生率為5.71%，對照組發(fā)生率為22.86%，組間對比有差異性（P＜0.05）。

3 討論

腦卒中是腦血管疾病中常見癥狀之一，除疾病發(fā)作期對患者健康的影響之外，治療后患者多存在后遺癥，可影響到患者生活質(zhì)量[3]。腦卒中常見后遺癥包括偏癱，語言障礙以及吞咽障礙等，而其中吞咽障礙發(fā)生風(fēng)險相對較高[4]。吞咽障礙的發(fā)生可增加患者所面臨的風(fēng)險，包括發(fā)生營養(yǎng)不良及誤吸等。吞咽障礙所指向的是食管與下頜，以及生存等嚴重受損，致使食物無法有效送到為內(nèi)部[5]。從吞咽開始到食物到達賁門所需時間僅為幾秒鐘，代表正常人類的吞咽反射弧上某個環(huán)節(jié)受損傷時，就會發(fā)生吞咽困難。吞咽障礙發(fā)生后，患者可出現(xiàn)咽下梗阻感與進食困難以及飲水咳嗽等臨床表現(xiàn)。吞咽是一種復(fù)雜生理反射行為，吞咽行為涉及到大腦皮質(zhì)與吞咽中樞等多神經(jīng)與肌肉組織參與。若下頜或雙唇等受損，無法將食物從口送到胃內(nèi)獲取充足養(yǎng)分與水分的進食困難，均屬于吞咽障礙。例如，食管部位發(fā)生癌變后，局部的腫瘤體積增大，會對食管造成壓迫，食管的直徑變小，吞咽食物的時候就會產(chǎn)生局部的疼痛感，甚至出現(xiàn)吞咽困難這種情況。吞咽困難這種情況的出現(xiàn)和多方面因素有關(guān)，不排除是食管痙攣引起。食管痙攣明顯時，吞咽過程中就會產(chǎn)生難以下咽的感覺。甲狀腺發(fā)生癌變厚，會有腫塊形成，較具有代表性的癥狀包括聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難、吞咽困難等，均與腫瘤壓迫食管有關(guān)。食管本身吞咽困難的原因，主要是食管腔內(nèi)機械性梗阻或閉塞，如食管癌、食管良性狹窄等。

基于腦血管疾病損傷不同解剖結(jié)構(gòu)，所造成的吞咽障礙可分為不同類型。以認知期吞咽障礙為例，認知期是患者認識攝取食物的硬度，與溫度及味道等所影響的進食速度及食量。在食物進入口腔之前接受視覺與嗅覺的刺激，在此階段吞咽障礙表現(xiàn)為缺乏食欲，與患者拒絕進食，且對于食物的溫度與味道，無法正確判斷的。此種吞咽障礙所攜帶的風(fēng)險包括引發(fā)誤吸，與吸入性肺炎及營養(yǎng)不良等。腦卒中患者若存在明顯認知障礙情況，則伴隨吞咽障礙的風(fēng)險相對較高。以準備期吞咽障礙為例，準備期具體為攝入食物到完成咀嚼之間的階段。在此期間吞咽過程中，有舌頭的感覺與咀嚼肌的咀嚼活動，以及口唇閉合等行為完成。若對這些器官起到支配作用的，三叉神經(jīng)與面神經(jīng)等受到損傷，則可造成患者口前部與舌前部感覺減退，運動與協(xié)調(diào)運動出現(xiàn)障礙，由此可引發(fā)吞咽功能障礙。存在此種吞咽障礙的患者可表現(xiàn)為，食物堆積在口腔前部或一側(cè)面頰，可造成食物堆積表面或咳嗽等。以口腔期吞咽障礙為例，口腔期所指向的是舌頭由舌尖依次上臺與舌體依次從前向后推送的過程。若腦卒中患者舌下神經(jīng)與大腦皮層受到損傷，舌頭無效運動，則導(dǎo)致食物無法順利進入口腔后部，常見表現(xiàn)為舌頭反復(fù)運作，試圖吞咽，吞咽啟動延遲或困難。以食管期吞咽障礙為例，食管期為實物運轉(zhuǎn)到食管后，向下輸送到胃部的過程。在此階段吞咽功能不會受到吞咽中樞的控制，多借助于食管與胃底的平滑肌協(xié)作運動完成。腦卒中疾病所導(dǎo)致的食管協(xié)調(diào)性收縮障礙，可影響到食物運送異常，可表現(xiàn)為食管無蠕動，或食管反流及食管痙攣等。腦卒中患者的吞咽障礙多發(fā)生在口腔期，與吞咽期較少發(fā)生在食管期。

有關(guān)研究資料顯示，腦血管疾病吞咽障礙所引發(fā)的吸入性肺炎是造成腦卒中后一個月內(nèi)死亡的主要危險因素之一。腦卒中后，吞咽障礙可增加肺部感染發(fā)生風(fēng)險，同時還會影響到患者自身營養(yǎng)狀況，導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生，進而出現(xiàn)口咽菌群異位，全身抵抗力下降致死率較高。基于腦卒中后吞咽功能障礙的極大風(fēng)險，為此，在對患者實施對癥治療過程中，還需配合適當?shù)淖o理干預(yù)，改善患者預(yù)后降低死亡風(fēng)險。經(jīng)本次研究證實，與常規(guī)護理對比加強護理工作中的飲食干預(yù)，以及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)可有效改善患者的吞咽功能障礙。同時，經(jīng)不同方案干預(yù)后，顯示觀察組患者吞咽功能障礙均得到有效緩解，而常規(guī)護理組有六例患者吞咽功能未見改善。以上結(jié)果充分證實了，采取適當飲食護理配合康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，可進一步提升患者的吞咽功能改善效果。現(xiàn)代臨床中對于腦卒中后吞咽功能障礙并沒有特效治療方法，多采用吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，與神經(jīng)肌肉電刺激療法等進行干預(yù)。而在本次研究中觀察組護理干預(yù)期間，除對患者實施必要的飲食護理之外，還進行咀嚼功能等康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。經(jīng)由攝取食物鍛煉與吞咽功能鍛煉以及間接吞咽訓(xùn)練等，促使患者的神經(jīng)協(xié)調(diào)得到有效改善，由此促使吞咽功能障礙癥狀得以緩解。

腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生，可增加患者所面臨的風(fēng)險，同時也會影響到其康復(fù)效果?；谕萄收系K的發(fā)生，可出現(xiàn)進食困難，或患者抵觸進食，由此可引發(fā)低血糖與體重下降以及營養(yǎng)不良等一系列并發(fā)癥。而本次調(diào)查結(jié)果顯示常規(guī)護理組患者有出現(xiàn)低血糖與營養(yǎng)不良及消瘦并發(fā)癥，而對比之下，觀察組患者僅有兩例，分別出現(xiàn)營養(yǎng)不良與消瘦情況。此結(jié)果充分證實了，在腦卒中吞咽功能障礙患者護理期間，加強飲食干預(yù)及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，可有效防控低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生。為此認為此種綜合護理干預(yù)，對于進一步改善患者預(yù)后，以及提升患者安全均具有重要影響。

對于吞咽困難以往臨床多以鼻飼維持患者所需營養(yǎng)，缺少主動吞咽訓(xùn)練。近年來隨著吞咽困難相關(guān)問題研究的深入，以及臨床護理技術(shù)的不斷發(fā)展，對于吞咽困難患者更傾向于對早期康復(fù)鍛煉的關(guān)注。早期開展具有針對性的康復(fù)鍛煉，其目的為促進功能盡快恢復(fù)與重建，預(yù)防咽下肌群萎縮。如本研究中對患者給予的冷刺激鍛煉方法，可促使咽部肌肉收縮，并減少腺體分泌，可緩解流延癥狀。通過冷刺激可興奮高閾值的C感覺神經(jīng)纖維，進而提升相應(yīng)區(qū)域敏感度，達到調(diào)節(jié)吞咽行為中神經(jīng)肌肉活動性的效果。以局部冷刺激方法為例，常規(guī)取半臥位，頭部偏向護理人員，在骶尾部與腘窩墊軟墊，形成舒適體位，也可結(jié)合患者自主感受調(diào)整體位。指導(dǎo)患者張口暴露出會咽部，觀察口腔黏膜是否存在破潰與紅腫等現(xiàn)象，若無此種表現(xiàn)，用棒冰在口腔局部進行冷刺激，如軟腭、鄂弓、咽后壁等。冷刺激操作過程左右對應(yīng)部位交替進行，方向為放射狀，動作輕柔敏捷，避免造成口腔內(nèi)組織損傷。在電刺激康復(fù)干預(yù)中可選擇不同方式進行，包括咽部電刺激、經(jīng)皮電刺激等。在咽部電刺激中，可應(yīng)用吞咽語言治療儀完成。主要刺激部位為下頜、喉部、患側(cè)耳屏前三叉神經(jīng)附近等。在對吞咽障礙患者給予進食訓(xùn)練中，需要注意的問題是，結(jié)合患者病情選擇進食過程體位、食物形態(tài)、入口量。進食體位對于氣道保護具有重要影響，針對僅舌功能障礙患者，可輔助其頭部輕微后仰促進食物傳送。若患者一側(cè)舌、咽障礙，可頭部偏向健側(cè)，便于食物處在健側(cè)口腔。針對可取坐位患者，頭部輕微前傾，可預(yù)防嗆咳等問題。針對需臥床休養(yǎng)患者，可選擇仰臥位，軀干上抬頭前屈30°，偏癱側(cè)肩部墊軟墊，輔助患者處在健側(cè)。而食物形態(tài)的選擇，應(yīng)結(jié)合患者吞咽困難程度進行。食物入口量同樣需要參考患者吞咽困難程度與功能障礙部位進行，初期可3 ～4 mL，逐漸增加。建議患者少食多餐，每日可進食5餐。

綜上所述，腦卒中吞咽障礙護理工作中，加強飲食護理與康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，對改善患者吞咽功能具有顯著效果，同時可預(yù)防營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生。