站立位下膝關(guān)節(jié)小范圍屈伸控制訓練對腦卒中后膝過伸的療效

朱佳慧 王張迪

（余姚市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，浙江 寧波 315400）

腦卒中是臨床常見病、高發(fā)病，患者患病后會出現(xiàn)不同程度的運動功能障礙，嚴重影響患者日常生活。膝關(guān)節(jié)在正常情況下的穩(wěn)定性由股型結(jié)構(gòu)、韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌肉組織等共同維持，當腦卒中發(fā)生后，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性被破壞，約40%～68%的患者以膝過伸步態(tài)行走，會對患者步行能力造成不利影響。伴隨康復醫(yī)學領(lǐng)域的不斷發(fā)展，越來越多醫(yī)護人員認識到康復治療對腦卒中患者肢體運動功能恢復的重要意義。常規(guī)康復訓練能夠為患者提供規(guī)律、系統(tǒng)的訓練措施，是腦卒中后肢體功能恢復的主要手段，近年來，伴隨康復目的不斷細化，腦卒中患者及家屬對肢體行走功能的恢復具有強烈愿望，常規(guī)康復訓練往往無法滿足患者康復需求。在此背景下，膝關(guān)節(jié)控制訓練亦被逐漸應用于腦卒中患者的康復治療中，且取得了較好成效[1]。本研究選取我院收治的40例腦卒中后膝過伸患者進行分析，旨在探討為其開展站立位下膝關(guān)節(jié)小范圍屈伸控制訓練的療效，現(xiàn)進行如下總結(jié)報道。

1 研究對象和方法

1.1 臨床資料

本研究40例分析對象為我院2021年1月至2022年1月間收治的腦卒中后膝過伸患者。納入標準：患者均接受MRI或CT確診為腦出血或腦梗死，符合第四次全國腦血管病學術(shù)會議相關(guān)診斷標準[2]；病程超過1個月且不足半年患者；Holden 功能性行走分類≥ I 級患者；下肢運動功能≥Brunnstrom Ⅲ期患者。排除標準：精神病史、嚴重認知功能障礙患者；惡性腫瘤等危重疾病患者；中途放棄康復訓練患者；治療過程中病情惡化無法繼續(xù)訓練患者。入選對象經(jīng)區(qū)組隨機化分組法分為兩組，20例被納入?yún)⒖冀M，另20例被納入分析組。參考組中8例女性患者，12例男性患者；年齡42 ～77（58.34±4.39）周歲；疾病類型：腦梗死15例，腦出血5例。分析組中9例女性患者，11例男性患者；年齡44 ～76（58.21±4.57）周歲；疾病類型：腦梗死16例，腦出血4例。兩組患者基礎(chǔ)資料（性別、年齡、疾病類型）均衡（P＞0.05），可比。

1.2 方法

將常規(guī)康復訓練作為參考組干預措施，主要包括抗痙攣訓練、生活能力訓練、平地行走訓練、動作分離訓練、功率自行車訓練等。

分析組在參考組基礎(chǔ)上加強站立位下膝關(guān)節(jié)小范圍屈伸控制訓練，具體方法如下：（1）膝關(guān)節(jié)本體感覺訓練：協(xié)助患者取仰臥體位，伸展并放松健側(cè)下肢，膝關(guān)節(jié)實施最大活動范圍的身軀控制運動，必要時可由康復醫(yī)師協(xié)助其完成相關(guān)動作，手指在患者屈膝過程中有效叩擊股二頭肌，伸膝時有效叩擊股四頭肌，誘發(fā)膝關(guān)節(jié)主動運動。仰臥過程中可在無臀部代償狀態(tài)下進行膝關(guān)節(jié)屈曲運動，以訓練腘繩肌。促進患者膝關(guān)節(jié)本體感覺的恢復。（2）使用Biodex System-Ⅳ系統(tǒng)進行患側(cè)膝關(guān)節(jié)測試訓練，常規(guī)校準，不同角度完成膝關(guān)節(jié)伸展的向心收縮和離心收縮，各組10個，組間休息1 min，1次/d，5 d/周。（3）負重訓練：站立位將健側(cè)肢體置于踏板上，負重患肢后進行膝關(guān)節(jié)伸屈運動，膝關(guān)節(jié)彎曲趨于5°后逐漸伸直，保證訓練過程中重心放在患側(cè)下肢，最大程度避免重心前傾。（4）控制訓練：站立位自然分開雙下肢，做膝關(guān)節(jié)0°～15°的屈伸緩慢交替活動，屈膝10°左右維持15 s，緩慢伸直保持微屈膝位，將重心放在患側(cè)下肢，避免患側(cè)骨盆后移、軀干前傾等。一組10個，組間休息2 min，3組/次，2次/d。（5）被動牽伸訓練：站立位被動牽伸患者腓腸肌，仰臥體位被動牽伸股直肌。兩組患者均治療6周后評價療效。

1.3 觀察指標

比對分析兩組療效、FMA評分、Holden分級、膝關(guān)節(jié)功能障礙情況、肌力水平、膝關(guān)節(jié)功能、最大步行速度及起立-行走時間。（1）膝過伸治療效果評價標準[3]：膝關(guān)節(jié)主要是指最大伸展角度＞5°，因此完成訓練后，若患者膝關(guān)節(jié)最大伸展角度≤5°則定義為治療有效。（2）通過Fugl-Meyer評分表（FMA評分）[4]評價患者下肢運動功能，得分越高提示患者下肢運動功能越好；使用Holden 步行功能分級[5]評價患者步行能力，0 ～5級依次為不能行走-獨立行走去任何地方，為便于比較，將分級進行量化，分值越高表明患者步行能力越強。（3）對患者膝關(guān)節(jié)功能障礙情況采用骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評價，包括疼痛（5項指標）、日常生活受限情況（17項指標）及僵硬（2項指標），各項指標均通過4級評分法進行評價，得分越低說明膝關(guān)節(jié)功能障礙越輕微。（4）采取徒手肌力檢查法對患者肌力水平進行檢查，主要包括腘繩肌、股四頭肌的肌力水平。（5）采用國際骨關(guān)節(jié)評分（Lequesne指數(shù)）評價患者膝關(guān)節(jié)功能，主要內(nèi)容涵蓋六項指標（運動痛、關(guān)節(jié)晨僵、休息痛、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、行走能力），各項均實施Likert 4級評分，評分區(qū)間均為0 ～3分，分值越低表示癥狀越輕微，關(guān)節(jié)功能越好。（6）對兩組患者最大步行速度（MWS）進行評價，即步行 10 m/所需時間。同時詳細記錄兩組患者起立-行走時間（TUGT），測試三次取平均值。

1.4 數(shù)據(jù)處理

本次數(shù)據(jù)均由統(tǒng)計學軟件SPSS 23.0進行對比，F(xiàn)MA評分、Holden分級用（±s）表示，實施t檢驗，臨床療效經(jīng)χ2檢驗，以率（%）表示，兩組數(shù)據(jù)經(jīng)分析處理后，結(jié)果呈現(xiàn)P＜0.05表明統(tǒng)計學意義形成。

2 結(jié)果

2.1 兩組入選對象治療效果對比分析

參考組臨床治療有效率相較于分析組明顯更低（P＜0.05），見表1。

表1 分析兩組入選對象治療效果對比[n（%）]

2.2 比對分析兩組患者下肢運動功能、步行功能評分

兩組患者治療前下肢運動功能、步行功能評分差異不顯著（P＞0.05）；分析組患者治療后FMA評分、Holden 分級均高于參考組（P＜0.05）。見表2。

表2 比對分析兩組患者下肢運動功能、步行功能評分（±s）

表2 比對分析兩組患者下肢運動功能、步行功能評分（±s）

組別名稱 FMA評分（分）Holden 分級（級）治療前 治療后 治療前 治療后分析組（n=20）21.17±1.25 27.88±1.02 2.38±0.49 3.45±0.68參考組（n=20）21.32±2.08 25.01±0.97 2.42±0.47 2.71±0.62 t 0.276 9.118 0.263 3.596 P 0.783 0.000 0.793 0.000

2.3 比較分析兩組患者治療前后WOMAC評分

兩組患者治療前WOMAC評分結(jié)果差別不明顯（P＞0.05）；分析組治療后WOMAC關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)疼痛及日?；顒邮芟拊u分均低于參考組（P＜0.05）。見表3。

表3 比較分析兩組患者治療前后WOMAC評分（±s，分）

表3 比較分析兩組患者治療前后WOMAC評分（±s，分）

組別 關(guān)節(jié)僵硬日?；顒邮芟?關(guān)節(jié)疼痛治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后分析組（n=20）3.57±0.63 0.98±0.35 44.45±6.42 15.59±2.37 12.26±2.92 2.44±0.56參考組（n=20）3.42±0.59 1.82±0.48 44.53±6.37 21.18±3.49 12.08±2.42 4.39±0.71 t 0.777 6.323 0.007 5.925 0.321 9.643 P 0.441 0.000 0.994 0.000 0.748 0.000

2.4 比對分析兩組患者肌力水平

組間治療前肌力數(shù)據(jù)對比差異無統(tǒng)計學分析意義（P＞0.05）；分析組腘繩肌、股四頭肌肌力水平在治療后均較參考組更高（P＜0.05）。見表4。

表4 對比觀察組間患者肌力水平（±s，分）

表4 對比觀察組間患者肌力水平（±s，分）

組名 例數(shù) 腘繩肌肌力水平 股四頭肌肌力水平治療前 治療后 治療前 治療后分析組 20 3.08±0.62 3.98±0.62 3.04±0.76 4.09±0.69參考組 20 3.14±0.35 3.39±0.45 3.28±0.51 3.62±0.35 t 0.376 3.444 0.803 2.716 P 0.708 0.001 0.514 0.009

2.5 比對分析兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分

分析組治療后關(guān)節(jié)壓痛、行走能力、運動痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)晨僵及休息痛評分均低于參考組（P＜0.05），見表5。

表5 對比觀察組間患者膝關(guān)節(jié)功能（±s，分）

表5 對比觀察組間患者膝關(guān)節(jié)功能（±s，分）

組名 例數(shù) 運動痛 關(guān)節(jié)晨僵 行走能力 關(guān)節(jié)壓痛 關(guān)節(jié)腫脹 休息痛分析組 20 0.92±0.31 0.68±0.26 0.79±0.28 0.64±0.23 0.45±0.16 0.47±0.19參考組 20 1.48±0.54 1.05±0.41 0.97±0.31 1.02±0.38 0.74±0.27 0.63±0.22 t 4.022 4.897 3.085 5.506 6.438 3.772 P 0.000 0.000 0.002 0.000 0.000 0.000

2.6 比對分析兩組患者MWS、TUGT指標值

兩組患者治療前的肌力水平對比無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；分析組MWS、TUGT值在治療后均較參考組更高（P＜0.05）。見表6。

表6 對比觀察組間患者肌力水平（±s）

表6 對比觀察組間患者肌力水平（±s）

組名 例數(shù) MWS（m/min）TUGT（s）治療前 治療后 治療前 治療后分析組 20 30.25±3.27 62.49±6.23 28.35±3.24 13.87±2.31參考組 20 31.05±3.47 46.28±5.13 28.64±3.35 20.46±3.04 t 0.750 8.982 0.278 7.718 P 0.457 0.000 0.782 0.000

3 討論

腦卒中后膝過伸是代償性的改變，多因患肢平衡協(xié)調(diào)能力降低、肌無力、原始運動模式異常、不正確的鍛煉方式等導致，發(fā)生率相對較高，且一但發(fā)生較難糾正。膝過伸主要表現(xiàn)為在站立或行走過程中，患側(cè)肢體在支撐期過線膝關(guān)節(jié)過度伸展，即膝伸展角度＞5°，髖關(guān)節(jié)屈曲過度，身體重心后移，身體呈現(xiàn)后傾趨勢。股四頭肌肌力弱、屈膝肌肌力弱、股四頭肌痙攣被普遍認為是導致腦卒中后膝過伸的原因。膝關(guān)節(jié)的控制對于步行能力尤為重要，尤其是膝關(guān)節(jié)離心收縮的控制，因此為腦卒中后膝過伸患者開展站立位下膝關(guān)節(jié)小范圍屈伸控制訓練十分重要[6]。

以往等速肌力訓練主要是以向心訓練為主，所涉及到離心力量訓練的研究較少，近些年來，離心力量訓練越來越受到人們的重視，在功能康復訓練過程中發(fā)揮著重要作用。離心訓練能較好的改善肌肉力量，顯著改善腦卒中患者步速和肌力水平，且不會增加患者肌肉痙攣程度。改善患者膝關(guān)節(jié)的控制能力和穩(wěn)定性對于患者步態(tài)、步行能力以及平衡功能具有重要意義，膝關(guān)節(jié)的控制主要是通過股四頭肌離心或延長收縮，恰好在屈膝前進時向心收縮，以保持伸張，因此對膝關(guān)節(jié)需進行小范圍強化控制訓練。站立位下膝關(guān)節(jié)小范圍屈伸控制訓練能夠有效增加患者下肢協(xié)調(diào)性、下肢主要肌群肌力水平，及時糾正患者異常步態(tài)[7]。本次研究結(jié)果數(shù)據(jù)表明，兩組患者治療前下肢運動功能、步行功能評分差異不顯著（P＞0.05）；分析組患者治療后FMA評分、Holden 分級均高于參考組，參考組臨床治療有效率相較于分析組明顯更低，分析組MWS、TUGT值在治療后均較參考組更高（P＜0.05）。可知在腦卒中后膝過伸患者的臨床治療中開展站立位下膝關(guān)節(jié)小范圍屈伸控制訓練能較好的改善患者下肢運動功能和步行功能。分析原因：由于腦卒中后膝過伸患者下肢運動模式異常和肌無力狀態(tài)限制了其運動功能的康復。而開展站立位下膝關(guān)節(jié)小范圍屈伸控制訓練能較好促進病灶局部組織代償或重組，充分發(fā)揮腦的可塑性，進而有效改善肢體活動能力。在臨床實踐過程中，站立位下膝關(guān)節(jié)小范圍屈伸控制訓練已經(jīng)被認為是肌肉力學訓練中最為有效的治療措施之一，在肌力訓練和肌肉功能的評價中僅具有良好的可重復性、安全性、高效性和客觀性特點，站立位下膝關(guān)節(jié)小范圍屈伸控制訓練較為穩(wěn)定，且不會造成加速運動，在運動過程中的阻力會隨著肌力不斷增加而增加，具有多重運動速度、完全性等特點，還能同時訓練主動肌和拮抗劑，進而有效反映出客觀記錄和反饋結(jié)果等。同時本次研究針對兩組患者治療后的膝關(guān)節(jié)功能障礙情況展開了對比研究，結(jié)果顯示分析組治療后WOMAC關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)疼痛及日常活動受限評分均低于參考組，分析組腘繩肌、股四頭肌肌力水平在治療后均較參考組更高，且分析組治療后關(guān)節(jié)壓痛、行走能力、運動痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)晨僵及休息痛評分均低于參考組（P＜0.05）。說明站立位下膝關(guān)節(jié)小范圍屈伸控制訓練能夠有效提高腦卒中后膝過伸患者肌力水平及膝關(guān)節(jié)功能。針對原因展開分析可知，在對患者開展小范圍屈伸控制訓練后能較好的對患者肌肉發(fā)揮有效的刺激作用，逐漸提高患者膝關(guān)節(jié)本體感受器的敏感性，進而有效獲悉速度、阻力及平衡等信息，顯著提高神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性和控制力，有效提高膝關(guān)節(jié)本體位的感覺和運動感覺，進而有效的改善患者膝關(guān)節(jié)功能，促進局部微循環(huán)，有效減輕患者膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等不適感受，提高患者治療效果。

綜上所述，站立位下膝關(guān)節(jié)小范圍屈伸控制訓練能夠有效提高腦卒中后膝過伸患者下肢運動功能及步行能力，改善患者膝過伸情況，對于保障患者身心健康較為有利，具有重要的臨床指導意義。