腹腔鏡手術(shù)治療膽囊頸管結(jié)石的方法與療效分析

楊孝成

（蕭縣人民醫(yī)院普外科，安徽 宿州 235200）

在臨床上，膽囊結(jié)石屬于一種較多見的良性膽囊病癥，但在膽囊結(jié)石中還有一種特殊的疾病類型，即膽囊頸管結(jié)石，同一般的膽囊結(jié)石相比，膽囊頸管結(jié)石一般都比較細小，極易出現(xiàn)結(jié)石嵌頓問題，且病情發(fā)展迅速，時常伴有急、慢性膽囊炎與膽囊積膿等并發(fā)癥，不僅對患者日常生活與工作造成極大影響，而且還大大增加了臨床治療難度，故針對該類病癥，早期臨床多采用開腹治療，以便改善患者癥狀，減少患者疼痛[1]?，F(xiàn)如今，伴隨臨床醫(yī)學事業(yè)和醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)被廣泛應(yīng)用于膽囊頸結(jié)石患者治療中，且效果顯著。故本研究旨在探討腹腔鏡手術(shù)治療法在膽囊頸管結(jié)石患者治療中的應(yīng)用與效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院自2019年1月至2020年12月收治的108例膽囊頸管結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)患者手術(shù)方式的不同將其分成甲乙兩組，每組各54例，甲 組，男16例，女38例，年 齡22 ～76歲，平均（46.2±5.4）歲；病 程2 ～16年，平 均（7.8±2.3）年；乙組，男20例，女34例，年齡19 ～87歲，平均（48.1±5.9）歲；病程3 ～15年，平均（7.5±1.6）年。兩組患者在一般資料上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。

納入標準：（1）均經(jīng)臨床診斷確診，滿足對應(yīng)手術(shù)適應(yīng)證；（2）患者及其家屬均自愿參與本次研究。

排除標準：（1）處于急性惡變期患者；（2）伴有嚴重心肝腎等重要臟器功能障礙者。

1.2 方法

甲組接受傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)治療，即給予患者氣管插管全身麻醉處理，在患者腹直肌或右肋下緣做一10 cm切口，于直視情況下觀察膽囊解剖結(jié)構(gòu)并進行分離處理，接著將膽囊切除，徹底止血，術(shù)后常規(guī)縫合切口，給予抗生素應(yīng)用以預防感染，鼓勵患者盡早下床活動[2]；乙組則被給予腹腔鏡手術(shù)治療，即，同樣給予患者氣管插管全麻處理，采取常規(guī)三孔法，從主操作孔將腹腔鏡置入以更好查看患者膽囊情況與結(jié)石情況，接著進行膽囊減壓術(shù)以更好吸出患者膽囊內(nèi)積液，對于可移動結(jié)石，可從膽囊方向入手將其推至膽囊側(cè)進入到膽囊內(nèi)部，而不可移動結(jié)石則直接切除膽囊壁并進入到膽囊內(nèi)[3]；接著從右側(cè)孔入手，借助膽囊鉗將膽囊提起，有效解剖Calot三角，同時充分將膽囊壺腹部與膽囊頸管游離，并用4號絲線對膽囊管進行結(jié)扎處理，暫不切斷，假如較容易解剖膽囊動脈，則可直接結(jié)扎切斷，反之則在逆行剝離膽囊床之后再處理，若患者膽囊管伴有腫大情況，無法有效鑒別膽管，并需將結(jié)石推至膽囊壺腹部，假如無法推動，則可順著膽囊管長袖大約剪開5 ～10 mm以便順利取出結(jié)石[4]；最后進行縫合斷端處理，即采用電凝電切法逆行切開膽囊底部的膽囊床漿膜層，并將其剝離至膽囊頸部，待膽囊管結(jié)扎之后再行切斷處理，將膽囊取出，術(shù)中于側(cè)孔常規(guī)放置引流管，引流24 ～72 h，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素進行抗感染處理[5]。

1.3 觀察指標

（1）觀察記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間與術(shù)后肛門排氣時間、抗生素應(yīng)用時間以及住院時間；（2）對比分析兩組患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染、膽瘺、下肢深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況；（3）應(yīng)用VAS疼痛評分對兩組患者手術(shù)前后疼痛情況加以評估，總分10分，分值越高表示疼痛越明顯。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計與分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05代表差異顯著，有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標對比分析

乙組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間與術(shù)后肛門排氣時間、抗生素應(yīng)用時間以及住院時間，均顯著少于甲組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標對比分析（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標對比分析（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時間（min）術(shù)后肛門排氣時間（h）抗生素使用時間（d）住院時間（d）甲組 54 100.2±24.2 63.6±15.1 21.5±5.2 6.6±1.3 9.8±1.3乙組 54 36.9±11.5 39.6±11.5 12.6±4.1 3.1±0.6 4.3±0.8 t 11.515 9.292 7.893 17.963 26.478 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者手術(shù)前后VAS疼痛評分比較分析

術(shù)前，兩組患者VAS疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而術(shù)后，兩組VAS疼痛評分均顯著降低，且乙組降幅幅度更為顯著，同甲組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS疼痛評分比較分析（±s,分）

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS疼痛評分比較分析（±s,分）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月甲組 54 7.2±1.2 6.6±0.8 5.5±0.5乙組 54 7.5±1.1 5.3±0.5 4.0±0.2 t 1.354 10.126 20.469 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較分析

甲組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為18.52%，同乙組的5.56%相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較分析（n，%）

3 討論

從解剖學角度來看，膽囊頸管從機體膽囊壺腹部延續(xù)而來并在肝總管處匯總，不僅細而且還短，且內(nèi)部有個連續(xù)5 ～12個半月型的螺旋襞，故相較于普通膽囊結(jié)石，膽囊頸管結(jié)石普遍更加細小，故極易引發(fā)結(jié)石嵌頓，并誘發(fā)膽囊積膿、急性膽囊炎與膽囊壞疽穿孔等并發(fā)癥，且部分患者還可能因為疾病的反復發(fā)作而出現(xiàn)慢性膽囊炎，加之該類患者Calot三角區(qū)呈現(xiàn)出“冰凍樣”致密粘連情況，故嚴重者甚至會對肝總管造成壓迫，從而出現(xiàn)膽腸內(nèi)瘺、Mirizzi綜合征或膽囊萎縮，而這些都大大增加了臨床腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LaparoscopicCholecystectomy，LC）的難度，在早期甚至被列入LC手術(shù)相對禁忌證[6]。而傳統(tǒng)開腹治療，則需要則患者腹部做一長約10 cm的切口，且手術(shù)時間相對也比較長，患者術(shù)中出血量也比較多，雖然可改善患者臨床癥狀，切除病變組織，但受到開放性手術(shù)特點影響而極易誘發(fā)各種內(nèi)外部感染等情況，整體手術(shù)治療效果并不是很理想[7]。同時，多數(shù)患者在行傳統(tǒng)開腹手術(shù)后，會出現(xiàn)較明顯的切口疼痛情況且需要鎮(zhèn)痛治療，加之患者腸功能恢復也比較慢，從而使之下床活動時間也相對推后，而這些都大大增加了患者出現(xiàn)術(shù)后肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染與下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率?，F(xiàn)如今，伴隨腹腔鏡器械工藝的不斷改進、術(shù)者操作水平的不斷進步與大量手術(shù)經(jīng)驗的積累，大多數(shù)膽囊頸管結(jié)石患者均能順利完成LC治療，且術(shù)中轉(zhuǎn)開腹治療的發(fā)生率也在逐年降低，整體預后效果良好[8-9]。

使用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的關(guān)鍵是對膽囊管結(jié)石的判斷，根據(jù)臨床經(jīng)驗，當術(shù)中存在以下情況時，可高度懷疑患者存在膽囊管結(jié)石。一是置入腹腔鏡后，發(fā)現(xiàn)膽囊管局部膨脹度較大、存在明顯的球狀和串珠狀腫塊；二是器械觸及位置有明顯的膽囊管質(zhì)硬或表現(xiàn)出實質(zhì)感；三是患者膽囊管增粗，直徑在0.5 cm以上，同時在膽囊管殘端存在明顯的局限性膨脹問題；四是操作人員對膽囊管進行離斷時，有膽汁渾濁物和膽泥成分流出；五是Calot三角區(qū)存在較為明顯的纖維化粘連，伴有解剖層次不清、膽囊管與膽總管、肝總管彼此融合；六是患者表現(xiàn)出膽囊炎急性發(fā)作，膽囊體積明顯增大，并伴有水腫、膽囊壁增厚等不良癥狀，操作人員對其進行穿刺后，可發(fā)現(xiàn)明顯的白色膿性膽汁，在明確患者存在膽囊管結(jié)石后，應(yīng)立即安排腹腔鏡手術(shù)[10]。

腹腔鏡手術(shù)，作為一種微創(chuàng)手術(shù)治療法，可充分利用患者皮膚皺襞在其腹部做幾個極小的隱蔽切口，不僅較好避免了手術(shù)切口感染或液化的可能，而且術(shù)后也不會留下較明顯的疤痕，更易被年輕患者所接受[11]。同時，大量臨床實踐證明，給予膽囊頸管結(jié)石患者腹腔鏡手術(shù)治療，具有以下幾個優(yōu)點：（1）借助觀察境可將病灶放大顯示在顯示屏上，手術(shù)視野更加寬闊且清晰，便于術(shù)者更好操作，不僅大大減少了術(shù)中出血量，且還能相對減少對患者的損傷，降低了手術(shù)風險；（2）可實現(xiàn)在相對封閉環(huán)境下的局部手術(shù)操作，從而相對減輕了對患者腹部其它組織結(jié)構(gòu)的損傷，且無需縫合腹膜，也大大降低了術(shù)后腸粘連并發(fā)癥的發(fā)生率；（3）微創(chuàng)手術(shù)的進行，也相對減輕了患者手術(shù)疼痛感，使之術(shù)后無需借助鎮(zhèn)痛泵或鎮(zhèn)痛劑來鎮(zhèn)痛，從而便于患者術(shù)后更早下床活動，使之胃腸道功能能更快恢復，最大避免了泌尿系統(tǒng)、肺部感染與下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，更好改善患者手術(shù)預后[12-13]。

在術(shù)中處理中，操作人員需要關(guān)注膽囊結(jié)石所在位置，并嚴格規(guī)范手術(shù)方法[14]。例如，在術(shù)中處理環(huán)節(jié)，倘若發(fā)現(xiàn)患者膽囊管較長、結(jié)石與膽總管距離較遠時，在膽囊管解剖完成后，可直接對其進行夾閉處理，這一操作方式簡單，為強化治療效果，手術(shù)操作者可選擇使用分離鉗在膽總管行程上由近到遠夾閉，同時保證動作輕柔，防止造成損傷。當患者膽囊管中的結(jié)石較大，并且與膽囊鑲嵌較緊時，應(yīng)避免采用擠壓推動法[15-16]。操作人員可在結(jié)石遠端使用縱行切開術(shù)，先取出膽囊管中結(jié)石，隨后再對膽囊管進行推擠，直到膽囊管殘端流出的膽汁清亮、無渣。值得注意的是，當懷疑患者存在Mirizzi綜合征時，操作人員應(yīng)立即選擇以膽囊管殘端作為引導，并切開膽總管，對其進行仔細探查，使用T管引流術(shù)進行干預。研究表明，使用腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)對膽囊頸管結(jié)石患者進行治療，產(chǎn)生的效果顯著[17-18]。

本次研究中，乙組患者均被給予腹腔鏡手術(shù)治療，結(jié)果顯示，該組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量與術(shù)后肛門排氣時間、抗生素使用時間以及住院時間，均顯著少于接受傳統(tǒng)開腹治療的甲組患者，且該組患者術(shù)后VAS疼痛評分也顯著低于甲組，由此可見，腹腔鏡手術(shù)治療，可明顯縮短患者手術(shù)時間，且手術(shù)切口較小，大大減輕了對患者機體組織的損傷，減少了術(shù)中出血量，緩解了患者術(shù)后疼痛感，從而讓患者能夠更早下床活動，更早恢復胃腸功能，盡快實現(xiàn)肛門排氣，更快恢復，最終更快出現(xiàn)，縮短住院時間。同時，從本次研究結(jié)果來看，乙組患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染、膽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率為5.56%，也顯著低于甲組的18.52%，提示腹腔鏡手術(shù)治療，可大大降低膽囊頸管結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，具體針對臨床膽囊頸管結(jié)石患者情況，給予其腹腔鏡手術(shù)治療，可明顯減少患者術(shù)中出血量，縮短住院時間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善手術(shù)預后，整體效果顯著，值得臨床大力推廣應(yīng)用。