湖南省基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用實際補償情況分析*

湖南中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院 洪雨晴 奉祁薇

基本醫(yī)療保險制度對降低患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)具有重要意義，其對患者醫(yī)療費用的實際補償情況（以下簡稱醫(yī)保補償情況）直接影響了衛(wèi)生服務(wù)利用率。近年來對醫(yī)保補償情況的文章也逐漸增多。如李湘君等[1]研究了高血壓患者、癌癥患者在某市門診統(tǒng)籌制度下醫(yī)保補償情況；吳愛平等[2]分析了職工醫(yī)療保險人群中高血壓、糖尿病和慢性乙型肝炎的醫(yī)療保險補償問題。但各地區(qū)的基本醫(yī)療保險制度有所區(qū)別，各機構(gòu)的醫(yī)保補償比也有所差異。本文通過分析影響醫(yī)療費用實際補償效果的社會經(jīng)濟學(xué)因素，探討了湖南省醫(yī)保補償現(xiàn)狀，為完善湖南省基本醫(yī)療保險制度及醫(yī)保補償制度提供參考。

一、資料與方法

（一）資料來源

本研究采用多階段分層抽樣的方法，首先考慮地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展情況，選擇長沙、衡陽及永州三個地區(qū)作為樣本地區(qū)，再于每個地區(qū)隨機抽取中醫(yī)醫(yī)院、綜合醫(yī)院、衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等不同類型的醫(yī)療機構(gòu)作為樣本機構(gòu)。樣本機構(gòu)的數(shù)據(jù)來源于湖南省衛(wèi)生總費用核算管理系統(tǒng)中2019年的門診及住院數(shù)據(jù)庫。因湖南省2019年未全面實施門診統(tǒng)籌制度。故只選取慢性病、大病及特殊病患者的就診信息。刪除無關(guān)樣本、關(guān)鍵字段缺失及異常值樣本后，最終剩余有效樣本信息581條，其中長沙市235條、永州市147條、衡陽市218條。

（二）研究方法

采用SPSS 22軟件對數(shù)據(jù)進行整理，并對湖南省門診患者醫(yī)保補償費用的規(guī)模及流向進行描述性統(tǒng)計，對影響門診患者醫(yī)保補償費用的因素如年齡、性別、病種、參保類型、就診機構(gòu)類型等進行單因素方差分析，構(gòu)建多重線性回歸模型，分析性別、年齡、病種、門診總費用、中藥費、個人自付費用、參保類型、就診機構(gòu)級別、就診機構(gòu)類型等因素對醫(yī)保實際補償費用的影響。構(gòu)建多重線性回歸模型時，對醫(yī)保補償費用取對數(shù)進行平滑性處理。

二、結(jié)果

（一）患者基本信息

如表1所示。男性患者的醫(yī)療總費用、醫(yī)保補償費用及醫(yī)保補償比均比女性患者高。隨著年齡的增加，每人次醫(yī)療總費用及醫(yī)保補償費用逐漸增加，其中中年組和老年組差距較小。住院患者無論是次均醫(yī)療總費用、中藥費用、醫(yī)保補償費用還是醫(yī)保實際補償比均遠高于門診患者。醫(yī)療付費行為上，使用基本醫(yī)療保險付費的患者次均醫(yī)療總費用是自費患者的兩倍，其中，參保類型對次均醫(yī)療總費用影響不大，但職工醫(yī)保實際補償費用比居民醫(yī)保高出14.86%，醫(yī)保實際補償比則高出18.33%。患者中，糖尿病、頸椎病、高血壓患者人數(shù)最多，分別占比 21.21%、19.14%、18.10%。冠心病、糖尿病、高血壓患者花費最高。醫(yī)保實際補償費用排在前三的病種為糖尿病、頸椎病、冠心病。醫(yī)保實際補償比達60%以上的三個病種為糖尿病、慢性支氣管炎及頸椎病?？h級醫(yī)療機構(gòu)無論是次均醫(yī)療總費用、醫(yī)保補償費用還是醫(yī)保補償比均為最低。

表1 患者基本信息

（二）醫(yī)保補償情況的單因素分析

因自費患者沒有醫(yī)保補償費用，因此，接下來的分析中樣本未包含自費病人。此外，青少年組因樣本過少，并入青年組。由表2可知以下信息：就診方式、參保類型、疾病種類三個因素對醫(yī)保補償費用和醫(yī)保補償比均存在顯著影響（P值＜0.05）。性別及機構(gòu)級別僅對醫(yī)保補償費用有顯著影響。年齡階段、機構(gòu)所在地區(qū)對醫(yī)保補償費用及醫(yī)保補償比均無顯著影響（如表2）。

表2 醫(yī)保補償情況單因素方差分析

（三）醫(yī)保補償情況的多重線性回歸分析

參考描述性統(tǒng)計分析及單因素方差分析結(jié)果，把單因素方差分析中存在顯著因素的變量及總費用、中醫(yī)藥費用作為自變量納入回歸模型，分別針對醫(yī)保補償費用及醫(yī)保補償比構(gòu)建多重線性回歸模型，其中多分類無序變量“疾病類型”進行了啞變量處理，醫(yī)保補償費用也取對數(shù)進行了平滑處理。模型均通過了共線性檢驗、Durbin-Watson檢驗及Bgodfrey檢驗。根據(jù)表3可知，性別對醫(yī)保補償情況的影響并不顯著，就診方式對醫(yī)保補償費用有顯著影響，但對醫(yī)保補償比無顯著影響。其中住院患者能獲得更高的醫(yī)保補償費用。參保類型對醫(yī)保補償情況具有顯著影響，其中，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的患者將獲得更高的醫(yī)保補償費用及醫(yī)保補償比。醫(yī)療總費用越高，醫(yī)保補償費用越高，但對醫(yī)保補償比影響不顯著。中藥費用越高的患者能獲得更高的醫(yī)保補償費用及醫(yī)保補償比。與膽結(jié)石患者相比，其他病種的醫(yī)保補償費用無顯著差異，但類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者獲得的實際醫(yī)保補償比顯著更低。與在縣級機構(gòu)就診的患者相比，市級及省級機構(gòu)就診的患者將獲得更高的醫(yī)保補償費用。

表3 醫(yī)保補償情況的多重線性回歸分析

三、討論與建議

性別、年齡、就診方式、就診機構(gòu)所在地區(qū)等因素對醫(yī)療費用及醫(yī)保補償情況的影響并不顯著。雖然住院患者能獲得更高的醫(yī)保補償費用，但從醫(yī)保實際補償比來看，門診患者和住院患者并無本質(zhì)區(qū)別。這說明湖南省現(xiàn)有的基本醫(yī)保制度具有一定的公平性。門診及住院患者醫(yī)保補償情況的不同可能是由于住院費用往往比門診費用高導(dǎo)致，而非醫(yī)保制度及補償制度執(zhí)行方面的原因。參保類型對醫(yī)保補償情況具有顯著影響，其中，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的患者將獲得更高的醫(yī)保補償費用及醫(yī)保補償比?？赡苁怯捎诼毠さ尼t(yī)保報銷意識更高，報銷渠道更清晰多樣。此外，也說明醫(yī)保政策具有一定城鄉(xiāng)差異，有進一步提高公平性的必要和空間?；疾》N類對醫(yī)保實際補償情況存在顯著影響，個別病種如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎獲得的醫(yī)保補償顯著比其他病種低，可能是由于常見病但非重病的患者醫(yī)保意識不強，現(xiàn)有醫(yī)保制度存在“保大病”傾向[3-4]，說明有必要加大對常見病醫(yī)保報銷制度的宣傳。中藥費用對醫(yī)保補償情況影響顯著，可能和醫(yī)保制度中部分藥品納入了醫(yī)保目錄有關(guān)。機構(gòu)級別對醫(yī)保補償費用有顯著影響，但對醫(yī)保補償比的影響并不顯著，這可能與各級別醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療資源及醫(yī)療質(zhì)量水平有關(guān)。根據(jù)以上結(jié)論，可從以下方面完善基本醫(yī)療保險制度：一是進一步完善基本醫(yī)療保險制度，縮小居民醫(yī)保及職工醫(yī)保的差距，加速推進門診統(tǒng)籌制度的落實，常見病、慢性病患者很多時候只需要門診就診，雖然沒有達到特殊門診報銷的標(biāo)準(zhǔn)，但就醫(yī)負擔(dān)依然很重，只有落實門診統(tǒng)籌制度，才能切實減輕患者負擔(dān)，減少重病率、死亡率，提升公民的健康水平；二是加大基本醫(yī)療保險制度尤其是報銷政策的宣傳力度，讓患者清楚地明白什么情況可以報銷，能報銷多少，從哪里報銷；三是進一步完善分級診療制度，醫(yī)保政策更多地傾向于基層醫(yī)療機構(gòu)，提升醫(yī)保實際補償費用及補償比例，從而提升基層醫(yī)療機構(gòu)的利用率，更好的落實分級診療制度。