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    基于《內(nèi)經(jīng)》理論淺析烏梅丸證

    2022-11-01 09:23:52許潔夏郭明章
    中國(guó)民族民間醫(yī)藥 2022年18期
    關(guān)鍵詞:蛔蟲厥陰條文

    許潔夏 郭明章

    福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,福建 福州 350122

    《內(nèi)經(jīng)》作為中醫(yī)理論最早、最堅(jiān)實(shí)的根基,是從理論上探討《傷寒論》最強(qiáng)有力的證據(jù)。筆者通過(guò)引用《內(nèi)經(jīng)》中部分理論探討以肝虛作為烏梅丸證首要病機(jī)的觀點(diǎn),現(xiàn)分析如下。

    1 烏梅丸與烏梅丸證

    烏梅丸出自張仲景所著的《傷寒論》厥陰病篇,是一首經(jīng)典名方。其在《傷寒論》中的原文為:“蛔厥者,其人常自吐蛔,今病者靜,而復(fù)時(shí)煩者,此為臟寒?;咨先腚酰薀?,須臾復(fù)止,得食而嘔,又煩者,蛔聞食臭出,其人當(dāng)吐蛔也。蛔厥者,烏梅丸主之,又主久利?!痹摋l文中對(duì)烏梅丸所治疾病的概括,被稱為烏梅丸證?!督饏T要略》的趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲病脈證第十九篇同樣提到了烏梅丸,其條文幾乎與《傷寒論》中相同。

    作為經(jīng)典名方的同時(shí),烏梅丸也是《傷寒論》中爭(zhēng)議較多的方劑之一,部分醫(yī)家認(rèn)為它是治蛔專方,首注《傷寒論》的成無(wú)己認(rèn)為烏梅丸證的患者臟寒胃虛,蛔動(dòng)上膈,應(yīng)予烏梅丸溫臟安蟲,并以臟寒為主安蛔為輔對(duì)烏梅丸方義做出解釋[1]。雖然成無(wú)己以臟寒為主為烏梅丸證及其方藥做出釋義,但是部分后世醫(yī)家并沒有學(xué)到其中的精髓。大概因?yàn)闉趺吠璩鲎杂诨棕蕳l文下,而仲景又多次強(qiáng)調(diào)吐蛔,大多注家均以是否有蟲作為蛔厥的辨病要點(diǎn),并以治蛔作用為主來(lái)解釋烏梅丸的方義,如梁邦禎的“蛔蟲逆動(dòng)而為蛔厥”[2]、徐道隆的“有蟲與否即臟厥蛔厥之分別”[3]。加之烏梅丸在臨床上確實(shí)有較好的治蛔效果,故而長(zhǎng)期以來(lái)不少醫(yī)家都認(rèn)為烏梅丸是治蛔專方,乃至現(xiàn)在《方劑學(xué)》都將其歸至驅(qū)蟲劑[4]。

    也有部分醫(yī)家認(rèn)為其再治蛔的同時(shí)可治療寒熱錯(cuò)雜證,如陳修園以《周易》中“震卦一陽(yáng)居二陰之下,為厥陰本象”為根據(jù),認(rèn)為烏梅丸證應(yīng)為寒熱錯(cuò)雜證[5]。

    也有甚者認(rèn)為烏梅丸雜亂無(wú)章,疑非仲景方。不同于陳修園對(duì)烏梅丸證寒熱錯(cuò)雜的認(rèn)識(shí),舒氏認(rèn)為烏梅丸證中并沒有熱象的表現(xiàn),并認(rèn)為烏梅丸雜亂無(wú)章,不足為法,烏梅丸證的條文應(yīng)有缺誤。在舒氏看來(lái),若蛔因寒動(dòng)則溫,蛔因熱動(dòng)則涼,陰陽(yáng)錯(cuò)雜則酌而用之,而文末久利多屬虛寒滑脫,當(dāng)溫補(bǔ)兜澀,因此寒熱錯(cuò)雜的烏梅丸并無(wú)用處。汪蓮石贊同烏梅丸證的條文應(yīng)有缺誤的觀點(diǎn),并在此基礎(chǔ)上提出一些問題,如烏梅丸證前臟厥屬少陰而少陰無(wú)專條,烏梅丸證為臟寒而臟厥亦為臟寒等[6]?!柏赎幹疄椴?,消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔,下之,利不止”為厥陰病篇的提綱證,烏梅丸為厥陰病的統(tǒng)方,這些是大多數(shù)醫(yī)家的共識(shí)。但仍有一些敢于質(zhì)疑的醫(yī)家對(duì)此持否定態(tài)度。卞嵩京因《湯液經(jīng)》中的原文“師曰:厥陰之為病……下之不肯止”而認(rèn)為厥陰病提綱應(yīng)為仲景弟子所撰,故厥陰篇無(wú)提綱可提;至于烏梅丸,是統(tǒng)治一切蟲病之方而非統(tǒng)治厥陰之方劑,甚至認(rèn)為烏梅丸可能不是仲景所寫的方劑[7]。

    至于近代,則有醫(yī)家對(duì)烏梅丸證的主治提出新的認(rèn)識(shí)。曹穎甫認(rèn)為,烏梅丸證的病機(jī)應(yīng)為寒痰阻胃,膽火不煬[8]。他認(rèn)為烏梅丸證中“煩”的根結(jié)在于蛔蟲逆動(dòng)。而蛔因寒濕內(nèi)壅,積為痰涎而生,譬如塵穢蘊(yùn)濕則生鼠婦。痰濕充實(shí)于胃,胃失和降而嘔,若食入則上泛;寒痰阻胃,膽火不煬,則中焦失溫而厥;久利亦因于寒濕。方中黃連、黃柏用以降逆去濕。故烏梅丸證當(dāng)為虛寒之證而非寒熱錯(cuò)雜。李士懋教授提出烏梅丸在臨床應(yīng)用的要點(diǎn)為脈弦按之減及癥見肝陽(yáng)虛所引發(fā)的寒熱錯(cuò)雜之證[9]。其曾以肝陽(yáng)虛為烏梅丸主證的理論為指導(dǎo),用烏梅丸加減治療眩暈、胸痹[10]、奔豚[11]、慢性膽囊炎、慢性前列腺炎、胃痛[12]等病癥。其中肝陽(yáng)虛的理論與曹穎甫膽火不煬的理論相似。

    還有一些醫(yī)家則通過(guò)《內(nèi)經(jīng)》的開闔樞理論及“厥陰病欲解時(shí)”等方面來(lái)探討烏梅丸證。郝知音等[13]認(rèn)為厥陰為合為門,有閉守陽(yáng)氣的作用,厥陰不合,則陽(yáng)氣外越,虛寒內(nèi)生而生烏梅丸證。邵麗[14]通過(guò)厥陰病欲解時(shí)及開闔樞理論來(lái)認(rèn)識(shí)烏梅丸證,她認(rèn)為厥陰的本義是兩陰交盡而陽(yáng)氣來(lái)復(fù),故厥陰機(jī)理為陰陽(yáng)之樞,主陰陽(yáng)順接,陰陽(yáng)順接則生寒熱錯(cuò)雜而成烏梅丸證。史鎖芳則認(rèn)為厥陰為闔,指厥陰合陰氣,以使陽(yáng)氣升發(fā),同時(shí)厥陰為陰盡陽(yáng)生之時(shí),厥陰病則陰陽(yáng)之氣不相順接,寒熱錯(cuò)雜而成烏梅丸證,并列出兩例病案以佐證其觀點(diǎn)。而這其中一例病案出現(xiàn)了李士懋辨證要點(diǎn)里的脈弦減及寒熱錯(cuò)雜[15]。

    根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》理論,筆者認(rèn)為肝虛為烏梅丸證的首要病機(jī),烏梅丸證中寒熱錯(cuò)雜的根本原因?yàn)楦翁摗?/p>

    2 烏梅丸證的病機(jī)

    2.1 肝虛為烏梅丸證的首要病機(jī) 《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》云:“夫肝之病,補(bǔ)用酸,助用焦苦,益用甘味之藥調(diào)之。……肝虛則用此法,實(shí)則不在用之?!睘趺吠柚杏盟嶂疄趺?,苦之連、柏,甘之歸、參、蜜,正合于此條,可見烏梅丸當(dāng)用于肝虛之證而非肝實(shí)之證,至于姜、辛、附、桂、椒則用于補(bǔ)脾胃之陽(yáng)。《素問·至真要大論第七十四》[16]曰:“風(fēng)司于地,清反勝之,治以酸溫,佐以苦甘,以辛平之?!必赎庯L(fēng)木虛則被金之清氣勝,故本條亦為肝虛之治發(fā),烏梅丸中姜、辛、附、桂、椒為辛,合于烏梅則酸溫,連、柏,歸、參、蜜為佐之苦甘,烏梅丸亦合于此條??梢姙趺吠铻檠a(bǔ)肝之方,而烏梅丸證為肝虛之證。

    2.2 肝虛而生烏梅丸證 “煩”為烏梅丸證的癥狀之一,也是其寒熱錯(cuò)雜證中熱證的表現(xiàn)。《素問·示從容論第六十七》云:“肝虛腎虛脾虛,皆令人體重?zé)┰?。《類?jīng)》對(duì)其解釋為:“三臟皆陰,陰虛則陽(yáng)亢,故又令人煩冤滿悶也。”即肝臟為陰臟,陰臟虛可表現(xiàn)出陽(yáng)熱亢盛的征象,因此肝虛可令人煩悶。肝虛則肝失于疏泄,而至氣郁化火,使人煩。故知肝虛可生熱證而使人煩。

    “得食嘔”與“久利”同樣為烏梅丸證的癥狀?!端貑枴ぶ琳嬉笳摰谄呤摹吩唬骸柏赎幩咎?,風(fēng)淫所勝……飲食不下,舌本強(qiáng),食則嘔,冷泄腹脹,溏泄瘕水閉,蟄蟲不去,病本于脾。”《素問·至真要大論第七十四》本論六氣病機(jī),但其理論同樣可適應(yīng)于臟腑病機(jī)[17]。該條文中厥陰為肝,故可知肝病可出現(xiàn)“食則嘔”“冷泄”,而“冷泄”則可對(duì)應(yīng)于《傷寒論》條文最后的“久利”,肝虛亦屬肝病。在《說(shuō)文解字》中“瘕”有“腹中蟲”的意思,這與“蛔”相對(duì)應(yīng)。眾所周知,仲景在撰寫《傷寒論》時(shí)會(huì)省略一些病癥,從《內(nèi)經(jīng)》條文描述厥陰肝病中出現(xiàn)“瘕”“食則嘔”“久利”與厥陰烏梅丸證條文極為相符可推斷,本條文很可能為烏梅丸證中諸癥狀的原型。

    “病本于脾”則說(shuō)明上述病癥均屬于脾病,這暗示厥陰肝病容易影響到脾胃而導(dǎo)致脾胃功能失常,出現(xiàn)病變,正如《金匱要略》中“見肝之病,知肝傳脾”所言。肝屬木,脾屬土,土本克木,肝虛尚能傳病與脾,則說(shuō)明脾亦當(dāng)虛,病人應(yīng)平素脾虛。合“冷泄”可知此脾病為虛寒證。蟄蟲為藏在泥土中冬眠的蟲子,二十四節(jié)氣中驚蟄代表春雷驚蟄,蟄蟲離土而去,天氣轉(zhuǎn)暖,故“蟄蟲不去”的含義為寒邪客于脾胃?!梆]”為蛔與水飲停于腹中,故本條病機(jī)應(yīng)有寒濕客于脾胃。

    肝虛,則肝之疏泄功能不足,不能助脾胃運(yùn)化水飲,而至痰飲停留于胃。若病人平素脾胃虛寒再患肝虛則生烏梅丸證。故烏梅丸證應(yīng)以肝虛為主,兼有脾胃虛寒、痰飲阻胃,病性為本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯(cuò)雜。

    2.3 寒濕生蟲 脾胃虛寒、痰飲阻胃患者的人體內(nèi)環(huán)境更易引動(dòng)寄生蟲的滋生,患有烏梅丸證的患者有同樣的條件。上述以論《素問·至真要大論第七十四》厥陰司天為肝虛兼脾胃虛寒、痰飲阻胃,而其中則有“瘕水閉”,即蛔與水飲停于胃?!端貑枴た日摰谌恕酚醒裕骸捌浜嬍橙胛浮瓌t為肺咳……脾咳不已,則胃受之,胃咳之狀,咳而嘔,嘔甚則長(zhǎng)蟲出?!奔础秲?nèi)經(jīng)》中認(rèn)為“寒飲食入胃”可引發(fā)咳嗽,而這種情況下的咳嗽伴有嘔吐,且“嘔甚則長(zhǎng)蟲出”。此處的長(zhǎng)蟲很可能就是蛔蟲,即便不是,也能說(shuō)明在胃寒且胃中有痰飲或食積的情況下更容易滋養(yǎng)寄生蟲的生長(zhǎng)。

    2.4 烏梅丸證不應(yīng)拘泥于蛔 烏梅丸證患者的體質(zhì)容易滋生蛔蟲,但是烏梅丸證的應(yīng)用不應(yīng)拘泥于蛔?;渍邽轱L(fēng)木之蟲,蛔厥實(shí)應(yīng)為風(fēng)木厥,而吐蛔者為風(fēng)木病即烏梅丸證的癥狀之一,因此不一定是有蛔才能使用烏梅丸,肺氣上沖心或心中疼熱等因素,均可導(dǎo)致條文中的靜而復(fù)煩[5]。

    《傷寒論》成書于東漢,其中條文所記載的病癥,也是在東漢時(shí)代背景下產(chǎn)生的。因此隨著時(shí)代的變化,部分經(jīng)方證對(duì)應(yīng)的癥狀也可能發(fā)生變化。古代衛(wèi)生條件差,農(nóng)作物也以人糞尿施肥為主,而蛔蟲又經(jīng)糞口途徑傳播,所以在過(guò)去蛔蟲感染率極高。但是自1990年以來(lái),政府在全國(guó)范圍內(nèi)開展寄生蟲病綜合防治工作后,蛔蟲感染率就開始顯著下降。早在2001年蛔蟲感染率就已降至7%[18]?,F(xiàn)今蛔蟲感染率較低,有很大一部分人群在患有烏梅丸證的同時(shí)不會(huì)出現(xiàn)吐蛔的癥狀。若烏梅丸證患者未感染蛔蟲,那么其臨床表現(xiàn)可為:厥,其人常自吐,病者靜,而復(fù)時(shí)煩,得食而嘔,或久利,簡(jiǎn)要概括就是厥、煩、嘔吐和久利?;紫x病的急劇減少也引發(fā)了不少醫(yī)家對(duì)烏梅丸在其他方面應(yīng)用的思考。從《內(nèi)經(jīng)》的《至真要大論》《評(píng)熱論》《厥論》中可知烏梅丸證中厥陰肝病、脾胃虛寒、痰飲阻胃均可出現(xiàn)“得食而嘔”,故而烏梅丸證并非必須有蛔。仲景本人也認(rèn)為烏梅丸并非只主治蛔,他對(duì)烏梅丸證的描寫用了借賓定主的方法,先以少陰之臟厥明托厥陰之蛔厥,節(jié)末補(bǔ)出“又主久利”暗托本經(jīng)厥、利相因,以烏梅丸為其主方,故烏梅丸雖可治蛔,同時(shí)也是厥陰病諸證的總方[19]。

    3 小結(jié)

    《內(nèi)經(jīng)》理論的研究結(jié)論表明,烏梅丸證的病機(jī)應(yīng)以肝虛為主,兼有脾胃虛寒、痰飲阻胃,其病性為本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯(cuò)雜。此外,烏梅丸證患者的體質(zhì)容易滋生蛔蟲,但是并非一定會(huì)有蛔存在,現(xiàn)代醫(yī)家應(yīng)當(dāng)因時(shí)制宜,根據(jù)氣候、環(huán)境及衛(wèi)生條件的改變,拓展烏梅丸的臨床應(yīng)用范圍。

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