腹膜透析患者癥狀群及與生活滿意度相關(guān)性研究

郭佳，劉理，朱林

（貴黔國際總醫(yī)院腎內(nèi)科，貴州 貴陽 550024 ）

0 引言

腹膜透析（peritoneal dialysis,PD）是利用腹膜作為生物透析膜，依賴彌散、對流和超濾作用，清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物、糾正電解質(zhì)和酸堿失衡、清除過多水分的腎臟替代治療方法。它具有居家治療、操作簡單、血流動力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)[1]。隨著透析治療時(shí)間的延長，心血管并發(fā)癥、礦物質(zhì)代謝紊亂、骨代謝異常、感染等合并癥出現(xiàn)，患者會出現(xiàn)如煩躁、惡心、瘙癢、乏力等一系列癥狀，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[2]。研究表明，終末期腎臟病患者出現(xiàn)的部分癥狀彼此協(xié)同、強(qiáng)化，組成癥狀群[3]，癥狀群的管理更有利于臨床管理，提高患者的生活質(zhì)量[4]。目前國內(nèi)外主要聚焦于PD患者單一癥狀的研究[5-7]，對癥狀群的研究相對較少。本研究旨在調(diào)查PD患者癥狀群的組成，分析癥狀群與生活滿意度的相關(guān)性，為制定相關(guān)的癥狀管理策略，從而提高患者的生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣法選取2020年9月至2020年12月在某三甲醫(yī)院PD中心規(guī)律隨訪的PD患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②維持性PD≥3月，病情穩(wěn)定；③患者意識清楚，無理解力障礙；④患者知情并同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者入組前一月內(nèi)發(fā)生腹膜炎或正處于腹膜炎治療階段；②患者合并有心力衰竭；③嚴(yán)重肺部感染；④同時(shí)患有惡性腫瘤者；⑤聯(lián)合血液透析患者；⑥有溝通障礙無法完成調(diào)查者。其招募到符合標(biāo)準(zhǔn)的PD患者均簽署本研究知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計(jì)，包括患者的性別、透析方式、透析時(shí)間、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、醫(yī)保類型、家庭月收入及原發(fā)病。

1.2.1.2 PD癥狀評估量表

該量表是由王文娟[8]等學(xué)者基于中文版DSI（Dialysis Symptom Index）進(jìn)行改編而成，針對PD患者癥狀的評估具有特異性。改編后的量表包括擔(dān)心、乏力、惡心、腹痛、腹脹、雙下肢感覺異常等29個(gè)條目，評估患者近一周內(nèi)的癥狀感知及嚴(yán)重程度。癥狀的發(fā)生率和嚴(yán)重程度均采用1～4分的Likert 4級評分法，總分在58～232，得分越高說明癥狀負(fù)擔(dān)越重。該量表經(jīng)12名專家評定，量表的平均CVI為0.923，具有良好的內(nèi)容效度；Cronbach’s α系數(shù)為0.947，各維度Cronbach’s α系數(shù)在0.795～0.904，具有良好的內(nèi)部一致性；總的重測信度系數(shù)r=0.826，具有一定的跨時(shí)間穩(wěn)定性。

1.2.1.3 患者生活滿意度

采用諶璐[9]等人編制的PD患者生活質(zhì)量量表中的“生活滿意度”這一維度，該量表重測信度為0.781，Cronbach’s α系數(shù)為0.936，與SF-36做效標(biāo)關(guān)聯(lián)度時(shí)，兩量表總分的相關(guān)系數(shù)為 0.956，具備較好的信效度。該維度包括“您對目前的生活質(zhì)量是否滿意”“您對目前的健康狀況是否滿意”“您對自己日常做事能力是否滿意”“您對自己的睡眠情況是否滿意”4個(gè)條目。計(jì)分方法采用Likert 5級（1～4分）評分法，分為“很不滿意、較不滿意、一般滿意、較滿意、很滿意”5個(gè)等級。分?jǐn)?shù)越高代表滿意度越高。

1.2.2 調(diào)查方法

向患者解釋調(diào)查的目的，征得同意后發(fā)放調(diào)查問卷，調(diào)查時(shí)間約8分鐘。共發(fā)放160份問卷，收回156份有效問卷，有效率為97.5%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。一般資料、癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度采用描述性分析；癥狀群的提取采用主軸因子法和最大斜交旋轉(zhuǎn)法；癥狀群與生活滿意度之間的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

156例患者中男83例，女73例；使用自動PD機(jī)66例，手工透析90例；PD時(shí)間3～84月，平均（20.04±17.18）月；患者年齡18-74歲，平均（39.13±12.17）歲。156例患者人口學(xué)及疾病一般資料詳見表1。

表1 PD患者一般資料（n=156）

2.2 PD患者癥狀發(fā)生率、嚴(yán)重程度及癥狀負(fù)擔(dān)

PD患者在透析過程中普遍同時(shí)存在多種癥狀，其中單一癥狀發(fā)生率排前五的分別是皮膚干燥（91.7%）、口干（89.1%）、瘙癢（80.8%）、乏力（79.5%）、擔(dān)心（77.6%），嚴(yán)重程度較高的是性欲減退（1.47±1.20）、皮膚干燥（1.44±0.82）、口干（1.30±0.77），癥狀負(fù)擔(dān)較重的是性欲減退（3.45±1.89）、皮膚干燥（3.04±1.43）、性興奮困難（2.97±1.58）。詳見表2。

表2 PD患者癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度（n=156）

2.3 PD患者癥狀群分析

通過因子分析法探索癥狀之間的相關(guān)性，探索因子分析采用主軸因子法和最大斜交旋轉(zhuǎn)法。提取出特征值＞1的6個(gè)因子，因子載荷≥0.4的癥狀納入癥狀群。根據(jù)各癥狀群的組成，將6個(gè)因子分別命名為消化道癥狀群、生理情感癥狀群、病感癥狀群、水電解質(zhì)癥狀群、皮膚癥狀群、性功能癥狀群。詳見表3。

表3 腹透患者癥狀群各因子載荷（n=156）

2.4 PD患者癥狀群與生活滿意度的相關(guān)性分析

將6個(gè)癥狀群的各自總分分別與PD患者生活質(zhì)量量表中的生活滿意度這一維度得分進(jìn)行Person相關(guān)性分析。結(jié)果顯示6個(gè)癥狀群均與生活滿意度均成負(fù)相關(guān)，除性功能癥狀群外，其余5個(gè)癥狀群對生活滿意度均有影響（P＜0.05），詳見表4。

表4 患者的癥狀群與生活滿意度的相關(guān)性分析

3 討論

3.1 PD患者的癥狀體驗(yàn)

本研究結(jié)果顯示，PD患者在透析期間，有7項(xiàng)癥狀發(fā)生率大于70%，發(fā)生率排前五的是皮膚干燥、口干、瘙癢、乏力、擔(dān)心，與多項(xiàng)研究結(jié)果一致[10,11]。文獻(xiàn)報(bào)道透析充分性、透析相關(guān)合并癥、認(rèn)知功能障礙、家庭因素等是影響PD患者出現(xiàn)皮膚干燥、乏力、擔(dān)心等癥狀的相關(guān)因素[12]。本研究顯示癥狀嚴(yán)重程度較高和癥狀負(fù)擔(dān)較重的為性欲減退，與周曉娟[13]等在血液透析患者癥狀群研究相似。醫(yī)護(hù)人員在給PD患者做培訓(xùn)和隨訪過程中，應(yīng)全面評估其心理和身體癥狀，給予積極指導(dǎo)，以增強(qiáng)患者生活的信心。

3.2 PD患者癥狀群組成分析

2020版國際PD協(xié)會發(fā)布指南提出“建立高質(zhì)量目標(biāo)導(dǎo)向性PD”，從“以患者為中心，關(guān)心機(jī)體功能”向“以個(gè)體為中心，關(guān)注生命質(zhì)量”轉(zhuǎn)換，而患者的癥狀管理是“關(guān)注生命質(zhì)量”的重要環(huán)節(jié)[13]。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對PD患者的癥狀有大量研究，主要關(guān)注胃腸道、抑郁、性功能障礙等單一癥狀的調(diào)查和干預(yù)[15]，而癥狀群的研究較少，通過分析癥狀群，從而為臨床上更好的管理癥狀提供依據(jù)。因此，本研究主要對PD患者6個(gè)癥狀群，即消化道癥狀群、生理情感癥狀群、病感癥狀群、水電解質(zhì)癥狀群、皮膚癥狀群、性功能癥狀群進(jìn)行分析總結(jié)，為患者提供更好的綜合管理。

3.2.1 消化道癥狀群

消化道癥狀是終末期腎臟病患者的常見癥狀，主要包括惡心、嘔吐、食欲下降、腹瀉、腹痛等。文獻(xiàn)報(bào)道，透析不充分、透析液灌注改變了正常生理環(huán)境、透析液灌入后的飽脹感、葡萄糖重吸收和腹透液的生化刺激等是導(dǎo)致PD患者消化道癥狀的主要原因。本研究中主要納入腹痛、腹瀉、食欲減退、惡心、嘔吐、胃食管反流6個(gè)因子為消化道癥狀群，發(fā)生率為34.6%～62.8%。因此，在PD居家管理中，應(yīng)該關(guān)注整體消化道癥狀群，注意其不同癥狀之間的相互關(guān)系，從而達(dá)到采取一定干預(yù)策略同時(shí)控制多種癥狀的目的，提高癥狀管理效率。

3.2.2 生理情感癥狀群

長期PD患者，因疾病帶來諸多軀體不適，使其社會角色和家庭角色發(fā)生變化，給患者帶來除疾病外的社會、經(jīng)濟(jì)及精神方面的壓力，出現(xiàn)一系列的負(fù)面情緒。本研究中主要把擔(dān)心、焦慮、悲傷和煩躁作為生理情感癥狀群，這些癥狀給患者及家庭帶來精神痛苦，影響患者生活質(zhì)量。研究報(bào)道女性抑郁情緒的發(fā)生率高于男性，可能與不同性別的特定生活環(huán)境及不同情緒表達(dá)方式有關(guān)。同時(shí)認(rèn)為患者血清白蛋白水平＜38g/L、降鈣素原水平＞0.05ng/mL患抑郁的風(fēng)險(xiǎn)越高，而抑郁分值越高的患者生活質(zhì)量越差。Tian[16]報(bào)道抑郁患病率約13.1%～76.3%，抑郁影響透析患者的預(yù)后、并發(fā)癥、生活質(zhì)量、治療效果和治療費(fèi)用。上述研究說明需要關(guān)注PD患者生理情感癥狀，尤其是女性患者，應(yīng)該給予更多的照護(hù)，必要時(shí)可通過心理干預(yù)，從而提高PD患者的生活質(zhì)量。

3.2.3 病感癥狀群

本研究中主要把關(guān)節(jié)或骨疼痛、雙下肢感覺異常、頭痛、肌肉酸痛、頭暈、注意力不集中、視力模糊等常見的一些癥狀作為病感癥狀群。關(guān)節(jié)或骨疼痛、雙下肢感覺異常和肌肉酸痛主要與腎性骨營養(yǎng)不良、骨質(zhì)疏松、骨囊腫、腱鞘炎、多發(fā)性骨折、β2微球蛋白淀粉樣變相關(guān)。雙下肢感覺異常與糖尿病血糖控制不佳和糖尿病周圍神經(jīng)病變有關(guān)。頭痛、頭暈、注意力不集中、視力模糊主要與高血壓，高血壓視網(wǎng)膜病變等相關(guān)。因此，需要在PD隨訪管理中重點(diǎn)關(guān)注血壓、血糖的變化，必要時(shí)行眼底檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行早期干預(yù)。

3.2.4 水電解質(zhì)癥狀群

水電解質(zhì)癥狀群主要包括肌肉痙攣、下肢水腫、腹脹。本研究中，下肢水腫發(fā)生率為62.2%，是PD患者容量負(fù)荷的主要表現(xiàn)之一。文獻(xiàn)報(bào)道下肢水腫可導(dǎo)致PD高血壓、左心室肥厚、心力衰竭等心血管并發(fā)癥。當(dāng)出現(xiàn)下肢水腫時(shí)應(yīng)考慮透析干體重、腹透功能、透析不充分等問題。肌肉痙攣主要與透析過程中電解質(zhì)紊亂、認(rèn)知功能障礙等相關(guān)。

3.2.5 皮膚癥狀群

皮膚癥狀群包括口干、皮膚瘙癢、皮膚干燥，這些癥狀嚴(yán)重干擾PD患者的正常生活。據(jù)報(bào)道，瘙癢患病率為10%～30%，在透析患者中可達(dá)50%～90%，本研究中皮膚瘙癢高達(dá)80.8%。皮膚瘙癢與皮膚干燥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高磷血癥、高鈣血癥、貧血、透析不充分和全身炎癥等因素密切相關(guān)[17]。與無瘙癢癥狀的患者相比，嚴(yán)重瘙癢的患者白蛋白水平較低，鐵蛋白水平更高。據(jù)報(bào)道，神經(jīng)肽物質(zhì)及其受體的表達(dá)在皮膚瘙癢中發(fā)揮著重要作用，可能因?yàn)樯窠?jīng)肽物質(zhì)可通過肥大細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞影響?zhàn)W。PD患者瘙癢的程度與神經(jīng)肽P物質(zhì)成正比[18]。因此針對皮膚瘙癢、干燥的患者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注鈣磷代謝紊亂，并及時(shí)給予相應(yīng)治療。

3.2.6 性功能癥狀群

性興奮困難、性欲減退是被納入本研究的2項(xiàng)性功能癥狀群。終末期腎臟病成年女性性功能障礙發(fā)生率為74%，而PD女性發(fā)生率約為67%，與疾病本身、經(jīng)濟(jì)壓力以及悲觀失落的情緒有關(guān)[19]。文獻(xiàn)報(bào)道，透析患者血清25(OH)D3水平與性功能密切相關(guān)，25(OH)D3水平越低，性功能越差。男性患者25(OH)D3缺乏能引起睪酮水平下降及性腺功能減退，誘發(fā)早泄等性功能障礙表現(xiàn)，通過改善25(OH)D3水平能有效提高男性睪酮水平，緩解性功能障礙。女性患者中25(OH)D3水平低可同時(shí)抑制多巴胺和促進(jìn)5-羥色胺分泌，降低性刺激的傳導(dǎo)，導(dǎo)致女性患者性欲減低[20]。

3.3 PD患者癥狀群與生活滿意度相關(guān)性分析

本研究結(jié)果顯示，PD患者癥狀群與生活滿意度成負(fù)相關(guān)，但性功能癥狀群卻不是生活滿意度的影響因素（P＞0.05）(表4)，這可能與患者面臨其他軀體癥狀的困擾，對生活滿意度的要求有所下降，忽略了性功能障礙對生活滿意度的影響?？傊琍D患者生活滿意度受到癥狀群的負(fù)面影響，癥狀群是導(dǎo)致患者生活滿意度下降的主要原因，加強(qiáng)癥狀群的管理是提高生活滿意度有效的方法，幫助患者重拾對生活的信心。在PD患者的個(gè)案管理上，不僅要著眼于透析本身、同時(shí)也應(yīng)該重視心腦血管、感染、礦物質(zhì)和骨代謝異常、營養(yǎng)和心理等綜合管理。

4 小結(jié)

本研究得出PD患者存在多個(gè)癥狀群，并且和患者對生活的滿意度密切相關(guān)。但是PD癥狀群的定義還未統(tǒng)一，相互之間有交叉，發(fā)生的機(jī)制尚不明確。本項(xiàng)目是單中心小樣本研究，代表性不足，還需進(jìn)行多中心大樣本研究，從癥狀群的角度探索PD個(gè)案管理模式，從而提高患者的生活質(zhì)量。