綜合性康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合藥物治療對(duì)慢性精神分裂患者臨床療效及心理狀態(tài)的影響研究

陳德超，王世禹 ，孔鍶漫，李亞南

(宜賓樂齡精神病醫(yī)院，四川 宜賓 644000)

0 引言

精神分裂癥是臨床最常見的重性精神疾病，病因至今不明，發(fā)病后會(huì)表現(xiàn)出感知、思維、情感、行為等多方面的異常，部分患者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能損害[1]。藥物治療是精神分裂癥的主要治療手段，通過抗精神病藥物的干預(yù)，達(dá)到穩(wěn)定病情，緩解癥狀的目的[2]。但是臨床大量研究實(shí)踐證實(shí)，對(duì)于精神疾病患者的治療，僅局限于藥物干預(yù)的效果往往不夠理想，容易反復(fù)發(fā)作，且容易引發(fā)一定的副作用[3]，須配合相應(yīng)的康復(fù)性干預(yù)手段。團(tuán)體治療聯(lián)合綜合性康復(fù)訓(xùn)練可起到良好的效果，提升臨床治療有效性的同時(shí)，對(duì)患者自知力和依從性的改善也有重要的作用[4]?？v觀臨床對(duì)于精神分裂患者的研究來看，關(guān)于綜合性康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)報(bào)道比較少，其對(duì)慢性期精神分裂癥干預(yù)效果如何仍值得探究。為此，本研究納入我院收治的110例慢性期精神分裂患者，對(duì)綜合性康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合藥物治療在臨床應(yīng)用價(jià)值展開研究?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年12月在我院接受治療的精神分裂患者110例進(jìn)行研究，根據(jù)數(shù)字序號(hào)卡片法，將全部患者分為觀察組和對(duì)照組各55例。觀察組：男25例，女30例；年齡23-65歲，平均（42.16±3.65）歲；病程3-10年，平均病程（5.46±1.37）年。對(duì)照組：男23例，女32例；年齡21-64歲，平均（41.85±3.60）歲；病程4-9年，平均病程（5.12±1.34）年。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《國際疾病分類》第10版(ICD-10)“精神分裂癥”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）發(fā)病后首次治療，病程10年以內(nèi)，且未服用相關(guān)抗精神病藥物；（3）均服用利培酮口崩片抗精神病治療，且劑量穩(wěn)定至少2周，PANSS總分＞60分；（4）初中及以上文化；（5）患者及家屬均同意并簽署知情同意書；能配合完成治療療程；（6）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重器官（心、肝、腎等）功能障礙；（2）合并精神發(fā)育遲滯或酒精、藥物依賴成癮者；（3）依從性較差，伴有嚴(yán)重攻擊行為或自殺行為；（4）既往發(fā)病及近一月接受過MECT治療；（5）不能有效進(jìn)行溝通者；（6）妊娠期或哺乳期者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用常規(guī)抗精神病藥物治療

給予患者服用利培酮口崩片（齊魯制藥，1mg/片），初始劑量1-2mg/d，最大劑量不超過6mg/d，同時(shí)給予用藥指導(dǎo)、支持性心理干預(yù)措施。觀察組除了給予對(duì)照組的治療和干預(yù)措施外，還予以綜合性康復(fù)訓(xùn)練。符合本研究納入條件并且以納入研究后2個(gè)月（8周）為1個(gè)干預(yù)療程。

1.2.2 綜合性康復(fù)訓(xùn)練方式

（1）團(tuán)體治療：以團(tuán)體治療形式開展，每個(gè)團(tuán)體由10人組成，每周兩次（每周二、五下午15:00-15:40），每次40min，共16次。由兩名經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的心理治療師帶團(tuán)，按照我院標(biāo)準(zhǔn)化的團(tuán)體治療手冊(cè)開展。具體操作如下：①入組后第1-2周：建立治療關(guān)系，了解各成員病情、家庭情況，同時(shí)團(tuán)體成員間相互認(rèn)識(shí)，各自講述對(duì)精神疾病的認(rèn)識(shí)，治療師積極尋找和記錄患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知。本期治療主要目標(biāo)為建立治療關(guān)系，熟悉團(tuán)體成員，提高其治療依從性；②入組后第3-4周：治療師基于第一次接觸的信息有針對(duì)性的對(duì)精神疾病相關(guān)知識(shí)進(jìn)行講解，包括病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法、康復(fù)訓(xùn)練和預(yù)后等，用于糾正患者的認(rèn)識(shí)偏差，重塑患者的認(rèn)知；但是對(duì)患者錯(cuò)誤的認(rèn)知予以“假設(shè)”，布置作業(yè)，讓患者在住院生活中去嘗試求證；本期治療中穿插訓(xùn)練其社交技能，指導(dǎo)在院康復(fù)活動(dòng)，輔以部分游戲環(huán)節(jié)。本期治療目標(biāo)主要是誘導(dǎo)患者去認(rèn)識(shí)其對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，努力幫助其去重建疾病認(rèn)知。③入組后第5-6周：治療師對(duì)患者重新建立起來的認(rèn)知進(jìn)行強(qiáng)化并進(jìn)行行為訓(xùn)練，并讓患者察覺其精神疾病帶給自己的不合理理念，讓患者意識(shí)到自己重新建立起來的認(rèn)知，對(duì)自身的健康恢復(fù)有著重要的作用，這一過程中，患者之間相互分享自己在這一環(huán)節(jié)的經(jīng)驗(yàn)并成功的案例，輔以團(tuán)體游戲以增進(jìn)團(tuán)體治療成員間的信任感。本期目標(biāo)主要為強(qiáng)化患者疾病認(rèn)知，提高其對(duì)疾病及治療認(rèn)識(shí)能力，樹立正確疾病治療觀。④入組后第7-8周：團(tuán)體治療組予以總結(jié)，并相互分享此次治療的收獲與感受，并讓患者在今后生活中不斷去運(yùn)用上述團(tuán)體中相關(guān)知識(shí)或技術(shù)，在實(shí)踐中去檢驗(yàn)，結(jié)束本輪團(tuán)體。團(tuán)體治療中，結(jié)合我科康復(fù)訓(xùn)練模式及下述康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)病人實(shí)際情況安排相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練，在實(shí)際康復(fù)訓(xùn)練中去進(jìn)一步檢驗(yàn)自己的認(rèn)知，以此進(jìn)一步提升治療的效果。

（2）康復(fù)訓(xùn)練：由參與團(tuán)體治療的兩名治療師及病區(qū)康復(fù)治療師負(fù)責(zé)，采取針對(duì)性的評(píng)估與訓(xùn)練，本訓(xùn)練貫穿于其日常住院生活中并依托我科現(xiàn)有康復(fù)訓(xùn)練體系，訓(xùn)練時(shí)間為兩月（8周，入組后即開始），與上述團(tuán)體治療開展時(shí)間同步，開展類型主要為工娛訓(xùn)練、日常生活技能訓(xùn)練、社交技能訓(xùn)練、職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練及社會(huì)實(shí)踐訓(xùn)練。治療師基于患者的評(píng)估信息，制定個(gè)性化的治療計(jì)劃，重視其日常生活、行為習(xí)慣的訓(xùn)練，并叮囑護(hù)理人員監(jiān)督患者的行為舉止，引導(dǎo)其養(yǎng)成良好生活行為習(xí)慣。開展形式包括：以病室為單位進(jìn)行寢室單元內(nèi)務(wù)整理包括起床洗漱、疊被、寢室清潔等（每天按照住院作息時(shí)間開展）；安排患者參與相應(yīng)的社交團(tuán)體訓(xùn)練，增進(jìn)患者之間及醫(yī)患之間信任感和關(guān)系，協(xié)助其克服其自卑心理（每周一次，每次一小時(shí)，由治療師負(fù)責(zé)）；每天根據(jù)患者情況安排至少一小時(shí)娛療時(shí)間，項(xiàng)目包括手工訓(xùn)練、書法、繪畫、運(yùn)動(dòng)、舞蹈等；同時(shí)根據(jù)康復(fù)評(píng)估情況安排職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練，基于院內(nèi)的定崗職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練崗位，予以安排相應(yīng)的崗位訓(xùn)練，在相應(yīng)的崗位訓(xùn)練患者職業(yè)能力、職業(yè)價(jià)值感，為患者回歸社會(huì)做準(zhǔn)備，最后基于前述的訓(xùn)練后，予以安排一次社會(huì)實(shí)踐訓(xùn)練；每周按照醫(yī)院職業(yè)治療部康復(fù)管理方案給予參與上述康復(fù)訓(xùn)練的患者相應(yīng)物質(zhì)和精神層面的支持與鼓勵(lì)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察和評(píng)估兩組臨床治療效果、心理狀態(tài)。

（1）療效判定：根據(jù)陰性與陽性癥狀量表[6]（PANSS）評(píng)分對(duì)療效進(jìn)行判定--評(píng)分較干預(yù)前減少75%及以上表示治愈，評(píng)分較干預(yù)前減少50%-74%表示顯效，評(píng)分較干預(yù)前減少25%-49%及以下表示有效，評(píng)分較干預(yù)前減少25%以下者為無效?？傆行蕿橹斡?顯效率+有效率。該量表信效度檢驗(yàn)，Cronbach’s α系數(shù)為0.87。

（2）心理狀態(tài)采取心理狀態(tài)評(píng)估量表[7]（MSSNS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，涉及到焦慮、抑郁、憤怒、孤獨(dú)等維度總共38個(gè)小項(xiàng)，每個(gè)小項(xiàng)采用4分法計(jì)分：1分表示沒有或極少有，2分表示偶爾有，3分表示經(jīng)常有，4分表示幾乎都有?？偡?-152分，分?jǐn)?shù)越低表示心理狀態(tài)越好。該量表信效度檢驗(yàn)，Cronbach’s α系數(shù)為0.95。

（3）護(hù)士用住院患者觀察量表[8]（NOSIE）評(píng)分，該量表包括30項(xiàng)目7個(gè)因子，包括社會(huì)功能、社會(huì)興趣、個(gè)人整潔、激惹、精神病表現(xiàn)、遲緩、抑郁，行5級(jí)評(píng)分，前3個(gè)因子是積極因素，后4個(gè)因子是消極因素，積極因素評(píng)分越高，消極因素評(píng)分越低，患者康復(fù)情況越好。該量表信效度檢驗(yàn)，Cronbach’s α系數(shù)為0.93。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，采用n（%）表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，采用（）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較

（1）觀察組治療總有效率（94.55%）高于對(duì)照組（81.82%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表1。

表1 兩組臨床療效的比較[n(%)]

（2）兩組患者在治療前陽性癥狀評(píng)分、陰性癥狀評(píng)分、一般精神病理評(píng)分及PANSS總分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在予以干預(yù)治療2月后，兩組患者PANSS評(píng)分中陽性癥狀量表評(píng)分、陰性癥狀量表評(píng)分、一般精神病理量表評(píng)分及PANSS總評(píng)分均較治療前下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在予以相應(yīng)干預(yù)治療2月后，干預(yù)組PANSS量表中陰性癥狀評(píng)分、一般精神病理評(píng)分及PANSS總評(píng)分減少程度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但陽性癥狀評(píng)分減少程度相較于對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（如圖表2）。

表2 兩組治療前后PANSS評(píng)分的比較（，分）

表2 兩組治療前后PANSS評(píng)分的比較（，分）

注：與干預(yù)前相比，★P＜0.05；△與對(duì)照組干預(yù)后相比，P＜0.05。

2.2 兩組心理狀態(tài)的對(duì)比

在焦慮、抑郁、憤怒、孤獨(dú)以及總體心理狀況評(píng)分方面，研究組干預(yù)后均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表3。

表3 兩組治療前后心理狀態(tài)的對(duì)比（，分）

表3 兩組治療前后心理狀態(tài)的對(duì)比（，分）

續(xù)表3

2.3 兩組患者NOSIE評(píng)分的比較

兩組在干預(yù)前NOSIE量表各因子評(píng)分差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后兩組的各因子評(píng)分均高于干預(yù)前，且在社會(huì)能力、社會(huì)興趣、個(gè)人整潔、激惹、精神病表現(xiàn)、遲緩、抑郁等方面，研究組干預(yù)后均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表4。

表4 兩組干預(yù)前后NOSIE評(píng)分的比較（，分）

表4 兩組干預(yù)前后NOSIE評(píng)分的比較（，分）

續(xù)表4

3 討論

精神分裂癥的發(fā)病機(jī)制和病因并不明確，但多數(shù)研究認(rèn)為與遺傳、心理等因素有密切的關(guān)系[9]。鑒于精神分裂癥多個(gè)緯度的癥狀表現(xiàn)及對(duì)個(gè)體多個(gè)層面的功能損害[10]，單純的藥物治療難以起到針對(duì)患者的疾病認(rèn)知、情緒改善、治療依從性及社會(huì)功能恢復(fù)等方面的治療作用，因此在臨床上常將康復(fù)訓(xùn)練作為精神分裂癥患者在藥物治療基礎(chǔ)上的一種重要治療手段。在急性期治療后盡早介入康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)其癥狀控制、功能恢復(fù)均有較好的效果。本研究中，我們建立以團(tuán)體治療聯(lián)合生活技能訓(xùn)練、社交技能訓(xùn)練、職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練、娛樂活動(dòng)等為一體的綜合性康復(fù)訓(xùn)練體系，旨在基于“全面全程康復(fù)理念”基礎(chǔ)上更好促進(jìn)患者功能恢復(fù)。團(tuán)體治療通過對(duì)患者進(jìn)行有目的、有組織和系統(tǒng)的認(rèn)知指導(dǎo)和疾病健康教育，鼓勵(lì)患者表達(dá)及患者之間的交流，達(dá)到逐步幫助患者建立正確認(rèn)知、改善其社交能力和提高治療依從性的目的，對(duì)患者臨床癥狀和心理狀態(tài)的改善有著重要的作用[11]。諸多研究表明，藥物治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，能顯著改善精神分裂癥患者社會(huì)功能與認(rèn)知水平，促進(jìn)受損的工作、學(xué)習(xí)、及生活自理等社會(huì)功能得以恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，同時(shí)降低復(fù)發(fā)率，提高其服藥依從性[12]；樊學(xué)文等[13]研究報(bào)道首發(fā)精神分裂癥患者的治療除了藥物外，康復(fù)訓(xùn)練也必不可少，項(xiàng)目包括：居家生活技能訓(xùn)練、社會(huì)職業(yè)技能訓(xùn)練、學(xué)習(xí)技能訓(xùn)練、社交技能訓(xùn)練等。

本研究中納入的均為慢性期的精神分裂癥患者，結(jié)果顯示，無論是給予單純藥物治療還是在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合綜合性康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)患者精神癥狀均有改善作用。在臨床癥狀改善方面，兩組的陽性癥狀改善對(duì)比無明顯差異，可能與抗精神病藥物本身對(duì)陽性癥狀較強(qiáng)的治療效應(yīng)相關(guān)，但對(duì)陰性癥狀、一般精神病理等干預(yù)組改善作用更明顯。在臨床治療總有效率方面，觀察組94.55%，高于對(duì)照組的81.82%（P＜0.05），總體治療效果優(yōu)于對(duì)照組。國內(nèi)如張偉紅等[14]研究報(bào)道，綜合康復(fù)訓(xùn)練改善精神分裂癥患者陰性癥狀和心理狀況，提高其內(nèi)在活性，改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能，王勇建等[15]研究中將精神分裂癥患者予以阿立哌唑聯(lián)合認(rèn)知行為治療，結(jié)果顯示，總體有效率94.1%，顯著高于對(duì)照組72.5%，上述研究與本研究結(jié)果基本一致。

本研究中通過綜合性康復(fù)訓(xùn)練后，兩組患者在NOISE各個(gè)評(píng)分項(xiàng)目上均得到不同程度改善，實(shí)驗(yàn)組改善明顯優(yōu)于對(duì)照組；同時(shí)在心理狀態(tài)改善方面，于焦慮、抑郁、憤怒、孤獨(dú)以及總體心理狀況方面，研究組在干預(yù)后評(píng)分均低于對(duì)照組。上述研究結(jié)論原因可能與本項(xiàng)目中在以介入團(tuán)體治療同時(shí)聯(lián)合其他康復(fù)訓(xùn)練包括娛療、生活技能訓(xùn)練、社交技能訓(xùn)練及職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練等形式，使患者在個(gè)人生活自理、社交、職業(yè)恢復(fù)上有更多參與訓(xùn)練的可能，更能讓其得到全面康復(fù)。

綜上，對(duì)慢性期的精神分裂癥患者，在藥物治療基礎(chǔ)上予以聯(lián)合綜合性康復(fù)訓(xùn)練可有效改善患者精神癥狀及心理狀態(tài)，提高療效，促進(jìn)患者回歸社會(huì)。但鑒于本研究僅針對(duì)患者在院期間的干預(yù)處理及評(píng)估，對(duì)于出院后療效是否維持或改善有待后續(xù)進(jìn)一步隨訪研究。