加速康復(fù)外科理念護(hù)理干預(yù)在OSAHS伴高血壓患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果

靳業(yè)輝 馮彩紅 李素賢 楊秀春

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是在睡眠狀態(tài)下因部分或全部上氣道塌陷引起的呼吸暫停、低通氣以及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，并可導(dǎo)致全身器官損傷及認(rèn)知異常的睡眠障礙疾病[1-3]。目前OSAHS的治療方法包括無創(chuàng)正壓通氣法(NPPV)、口腔矯正器治療及外科手術(shù)治療[4]。其中懸雍垂咽腭成形術(shù)(UPPP)在治療成年人OSA是應(yīng)用最廣泛的手術(shù)，長期手術(shù)有效率約為40%～50%[5]，在一定程度上可有效緩解OSAHS的臨床癥狀。高血壓是OSAHS患者中較為常見的并發(fā)癥，二者合并對心臟、腦、腎臟等重要器官具有損害作用，并可導(dǎo)致心肌梗死、腦血管疾病、猝死等。加速康復(fù)外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)是以多學(xué)科團(tuán)隊參與、以多模式干預(yù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)為特點，通過聯(lián)合各種科學(xué)的康復(fù)方法，旨在減輕患者心理和生理的應(yīng)激反應(yīng)，從而降低患者在圍手術(shù)期不良事件發(fā)生的概率，促進(jìn)患者術(shù)后加速康復(fù)外科的醫(yī)學(xué)理念[5]。ERAS已經(jīng)在胃腸外科、心胸外科、泌尿外科、骨外科等領(lǐng)域進(jìn)行廣泛開展[6-9]，但在耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)患者中的應(yīng)用尚處于起步階段。本研究以O(shè)SAHS伴高血壓患者為研究對象，對其在圍手術(shù)期進(jìn)行加速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)，旨在觀察ERAS的護(hù)理干預(yù)對該類患者術(shù)后康復(fù)的應(yīng)用價值及意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2021年6月我院收治需行懸雍垂腭咽成形術(shù)(OSAHS)伴高血壓患者共80例，按照隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組40例。對照組患者行常規(guī)護(hù)理方法，觀察組患者行加速康復(fù)外科理念的護(hù)理方式。患者主訴均有夜間睡眠打鼾憋醒、嗜睡、記憶力下降、高血壓等臨床癥狀。經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測診斷為中重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。2組患者一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究患者或家屬簽署知情同意書并經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會審查通過。見表1。

表1 2組 患者一般臨床資料比較 n=40

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)纖維喉鏡配合Muller實驗確定術(shù)前阻塞部位符合UPPP手術(shù)適應(yīng)癥；②符合《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[10]中高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者依從性較好。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他中樞性疾病的OSAHS患者；②理解力、依從性差的患者；③有其他惡性腫瘤的患者；④手術(shù)不耐受患者。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前進(jìn)行電子鼻咽喉鏡檢查，并配合Muller試驗，頸部(軟組織)CT，經(jīng)過咽喉專業(yè)醫(yī)師綜合評定，口咽部腭后區(qū)有阻塞平面。2組患者術(shù)前1周控制血壓穩(wěn)定?；颊卟捎贸Ｒ?guī)的鼻腔黏膜表面麻醉后經(jīng)鼻插管，靜脈及吸入復(fù)合全身麻醉，切除雙側(cè)扁桃體，術(shù)中檢查患者的咽部狀況，切除部分舌腭弓、咽腭弓黏膜及黏膜下組織，然后采用低溫等離子刀頭切開軟腭黏膜并將其逐層分離，并切除黏膜下、咽側(cè)壁與軟腭相接處多余的黏膜及組織，手術(shù)過程不要損傷該處肌肉，保留足夠的咽部黏膜用于術(shù)后縫合。術(shù)后1～2 h 拔除插管返回病房，分別進(jìn)行常規(guī)護(hù)理及加速康復(fù)外科理念的護(hù)理干預(yù)。

1.4 護(hù)理干預(yù)方法

1.4.1 對照組患者采用常規(guī)耳鼻喉術(shù)后護(hù)理干預(yù)，包括術(shù)前健康宣教、心理干預(yù)、飲食護(hù)理。術(shù)前遵醫(yī)囑給予患者降壓藥以控制血壓、定時對血壓進(jìn)行測，術(shù)后每日監(jiān)測患者血壓的波動情況，配合主治醫(yī)師做好血壓的控制以及護(hù)理工作。

1.4.2 觀察組進(jìn)行加速康復(fù)理念的護(hù)理干預(yù)。①成立包含咽喉專業(yè)主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、加速康復(fù)外科護(hù)理護(hù)士的ERAS小組，根據(jù)加速康復(fù)外科理念指南[11]并結(jié)合耳鼻喉外科手術(shù)特點為ERAS護(hù)理干預(yù)患者制定護(hù)理策略。②術(shù)前6 h禁食禁水，術(shù)前20 min給予抗生素，術(shù)前麻醉后采用0.9%氯化鈉溶液沖洗口腔，并以棉球蘸取稀釋后的碘伏擦拭術(shù)中可能接觸的黏膜部位及牙齒內(nèi)外側(cè)。③術(shù)中保持手術(shù)室適宜的溫度，術(shù)中予被覆蓋患者非手術(shù)部位，防止患者體溫下降，靜脈輸注液體需經(jīng)過加溫處理至適宜溫度；術(shù)中采用下肢加壓裝置，預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。④重視疼痛管理。術(shù)前20 min靜脈注射非氟比洛芬酯注射液50 mg進(jìn)行提前鎮(zhèn)痛。術(shù)后可采用局部冷敷及鎮(zhèn)痛泵配合使用口服止痛藥的方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛。⑤術(shù)后心理干預(yù)。詳細(xì)向患者講解術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及疼痛屬于正常的現(xiàn)象，及時安撫患者出現(xiàn)的不良情緒。對患者進(jìn)行個性化心理疏導(dǎo)，使患者保持愉悅、平靜的心理狀態(tài)，以免造成血壓波動，對患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響。⑥血壓護(hù)理與監(jiān)測。術(shù)后每隔6 h監(jiān)測1次血壓，并及時將血壓數(shù)據(jù)反饋給醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予降壓藥，嚴(yán)格要求患者按時服藥。⑦口腔護(hù)理。術(shù)后每次飲食后分別采用1.5%雙氧水和0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行漱口，保持口腔清潔。⑧營養(yǎng)干預(yù)。術(shù)后4 h允許患者經(jīng)口食用溫度適宜的流食，根據(jù)患者胃腸功能恢復(fù)情況，可食用軟質(zhì)面湯、米湯并逐漸過渡到軟質(zhì)固體食物。倡導(dǎo)患者低鈉鹽飲食，禁止食用較咸食物。⑨康復(fù)訓(xùn)練。指導(dǎo)患者術(shù)后早期床上及床下活動；指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸鍛煉呼吸肌功能，改善通氣狀況；通過吸管吸入少量溫水鍛煉吞咽功能。鼓勵患者術(shù)后6 h多進(jìn)行發(fā)聲練習(xí)，促進(jìn)咽部血液循環(huán),加快傷口愈合，避免切口周圍肌肉攣縮、傷口粘連和咽異感癥狀。

1.5 觀察指標(biāo) 比較2組患者術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h的疼痛評分及護(hù)理前和護(hù)理后72 h 2組患者的收縮壓和舒張壓、住院天數(shù)等。比較2組患者的護(hù)理滿意度及OSAHS合并高血壓的危險因素分析。

1.6 疼痛評分標(biāo)準(zhǔn) 采用米基爾疼痛問答法對患者疼痛進(jìn)行評估：患者感到難以忍受的劇烈疼痛為5分；患者會對劇烈疼痛產(chǎn)生恐懼感為4分；患者的疼痛產(chǎn)生痛苦感為3分；疼痛感可導(dǎo)致患者不舒服為2分；疼痛感較為輕微為1分；無痛感為0分。

2 結(jié)果

2.1 2組患者疼痛評分比較 術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h 2組患者疼痛均表現(xiàn)出逐漸緩解的趨勢，術(shù)后12 h、24 h、48 h 2組患者疼痛評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。但在術(shù)后72 h，2組患者疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。ERAS的護(hù)理干預(yù)可在短期內(nèi)有效緩解OSAHS患者的術(shù)后疼痛，提高患者生活質(zhì)量。見表2。

表2 2組患者術(shù)后疼痛評分 n=40,分，

2.2 2組患者血壓及住院天數(shù)比較 2組患者護(hù)理前收縮壓和舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)ERAS的護(hù)理干預(yù)后，觀察組收縮壓和舒張壓與對照組比較均有下降趨勢，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組住院天數(shù)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者血壓比較

2.3 2組患者護(hù)理滿意度比較 觀察組護(hù)理滿意度為95%，顯著高于對照組(P<0.05)。ERAS在OSAHS術(shù)后護(hù)理工作中的應(yīng)用具有良好的應(yīng)用前景。見表4。

2.4 OSAHS伴高血壓患者危險因素分析 以O(shè)SAHS伴高血壓患者對照組與觀察組中冠心病史、腦血管病史、吸煙史、飲酒史為自變量，以O(shè)SAHS合并高血壓為結(jié)局變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，有冠心病史為合并高血壓患者的危險因素(P<0.05)。見表5。

表4 2組患者護(hù)理滿意度比較 n=40,例

表5 OSAHS伴高血壓的危險因素分析

3 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停是一種常見疾病，因睡眠期間上呼吸道塌陷引起，導(dǎo)致短暫性睡眠窒息。阻塞性睡眠呼吸暫?；颊咭话銜霈F(xiàn)間歇性低氧血癥、大腦覺醒、睡眠障礙、白天嗜睡和睡眠質(zhì)量差等癥狀。在發(fā)達(dá)國家，OSA患病率與肥胖患病率同步增長。在30～70歲的成年人中，OSA的患病率在男性中約為24%～26%，在女性中約為17%～28%[11,12]。流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，OSA與系統(tǒng)性高血壓具有密切的相關(guān)性，并暗示該類患者有較高概率的心血管疾病結(jié)局。懸雍垂腭咽成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)是一種常見的治療OSA的上呼吸道手術(shù)，特別是無法忍受CPAP治療或已經(jīng)接受CPAP治療的患者明顯的上氣道結(jié)構(gòu)異常。UPPP圍手術(shù)期的科學(xué)而精細(xì)的護(hù)理管理對于患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及術(shù)后康復(fù)具有積極作用，這與ERAS的核心觀念不謀而合。

ERAS是一種多模式多學(xué)科相結(jié)合護(hù)理患者的方式，旨在減輕患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后加速康復(fù)外科。本研究對OSAHS伴高血壓患者經(jīng)UPPP后，證實OSAHS伴高血壓患者經(jīng)ERAS護(hù)理干預(yù)后，能有效改善術(shù)后患者的疼痛，快速降低血壓，減少住院天數(shù)，提高患者對護(hù)理水平的認(rèn)可，具有一定的臨床應(yīng)用價值，同時證實了心血管疾病是OSAHS伴高血壓的危險因素。疼痛是UPPP后的常見反應(yīng)，術(shù)后疼痛可能會引起免疫力低下、機體器官功能障礙等不良反應(yīng)，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、延長出院康復(fù)。ERAS對于緩解上氣道術(shù)后疼痛具有顯著作用。盧鎮(zhèn)章等[13]研究發(fā)現(xiàn)，對OSAHS患者同期多平面手術(shù)圍手術(shù)期患者進(jìn)行ERAS護(hù)理干預(yù)后，采用VAS疼痛評分發(fā)現(xiàn)，ERAS組患者的疼痛評分顯著低于對照組，這一結(jié)果與本研究結(jié)果具有一致性。

目前研究表明，OSAHS是誘發(fā)高血壓的第一繼發(fā)性因素[14]，OSAHS患者是通過多種關(guān)聯(lián)的病理生理機制導(dǎo)致的高血壓。在人體模型實驗中，間歇性的缺氧暴露可顯著提高機體的平均動脈壓、腦血管阻力及加壓反應(yīng)。在OSA中，反復(fù)發(fā)作的呼吸暫?？蓪?dǎo)致間斷性缺氧，進(jìn)而引起病理生理結(jié)構(gòu)動態(tài)的、自發(fā)性改變，最終促使高血壓的發(fā)生。ERAS護(hù)理干預(yù)對患者圍手術(shù)期的血壓控制具有積極作用。邊冠軍等[15]研究了ERAS護(hù)理干預(yù)肺癌合并高血壓患者后，發(fā)現(xiàn)經(jīng)ERAS護(hù)理干預(yù)后的患者術(shù)后的收縮壓和舒張壓較對照組具有顯著下降的趨勢，這說明ERAS在高血壓護(hù)理方面具有臨床意義。除此之外，OSAHS伴高血壓患者經(jīng)ERAS護(hù)理干預(yù)后，各項指標(biāo)能在較短時間內(nèi)達(dá)到出院指標(biāo)，更有利于縮短住院時間，早日回家進(jìn)行康復(fù)休養(yǎng)。

本研究對具有顯著性差異的因素進(jìn)行l(wèi)ogistics回歸分析，發(fā)現(xiàn)心血管病是OSAHS伴高血壓患者的危險因素。有報道認(rèn)為OSAHS合并高血壓患者罹患心血管疾病的風(fēng)險會增加[16]，OSA也會增加房顫的風(fēng)險，并且房顫發(fā)生的嚴(yán)重程度與OSA的嚴(yán)重程度相關(guān)[17]。在威斯康星睡眠隊列研究中，OSA的嚴(yán)重程度與不良的心臟重塑密切相關(guān)，包括左右心室功能均表現(xiàn)出惡化。因此OSAHS會增加心力衰竭風(fēng)險的發(fā)生[18，19]。本研究在危險因素分析方面存在一定的局限性，因本研究招募患者樣本數(shù)量有限，該研究結(jié)果建議擴大樣本量后進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

綜上所述，ERAS護(hù)理模式對于OSAHS伴高血壓患者的圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用效果良好，可有效減輕患者疼痛，控制血壓穩(wěn)定，縮短住院時間，建議在OSAHS伴高血壓患者的圍手術(shù)期中采用該種護(hù)理模式。