肝炎后肝硬化患者舌下絡(luò)脈與肝臟硬度值及門靜脈的相關(guān)性分析*

劉樂鑫 王靜濱△ 黃國欣 池曉玲

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院 (廣東 深圳， 518000) 2.廣東省中醫(yī)院肝病科

肝硬化是病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病等多種慢性肝病發(fā)展的晚期階段，常出現(xiàn)肝性腦病、肝衰竭、肝腎綜合征等多種嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。門靜脈高壓癥是肝硬化常見的臨床表現(xiàn)，包括腹水、脾功能亢進(jìn)、側(cè)支循環(huán)開放等。肝靜脈壓力梯度仍然是目前最新指南推薦的評(píng)估門靜脈壓力變化的指標(biāo)[2]，但由于其屬于創(chuàng)傷性檢查，患者不易接受。門靜脈的內(nèi)徑與門脈壓力之間存在著相關(guān)性，臨床上常通過測量門靜脈內(nèi)徑評(píng)估門脈壓力。瞬時(shí)彈性成像技術(shù)是一種基于超聲瞬時(shí)測定肝臟組織彈性來檢測肝臟纖維程度的無創(chuàng)性檢查，目前因其無創(chuàng)、方便快捷，準(zhǔn)確度高，廣泛應(yīng)用于臨床[3]。為進(jìn)一步探究結(jié)合中醫(yī)診療技術(shù)對(duì)肝硬化病情的診療，本研究對(duì)148例肝炎后肝硬化的患者進(jìn)行舌下絡(luò)脈觀察和肝臟硬度值及門脈主干內(nèi)徑檢測，以分析舌下絡(luò)脈與LSM值及門脈主干內(nèi)徑的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者為2015年1月至2020年12月廣東省中醫(yī)院肝病科或廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院脾胃肝膽病門診收治的肝硬化患者，共148例(男108例，女40例)。年齡27～79歲，平均(49.97±11.59)歲。其中代償期94例，失代償期54例；乙型肝炎肝硬化69例，丙型肝炎肝硬化22例，自身免疫性肝炎后肝硬化15例，酒精性肝硬化3例，其他原因?qū)е碌母斡不?9例；乙型肝炎肝硬化患者中慢性乙型肝炎病程平均(15.24±5.69)年，丙型肝炎肝硬化患者中慢性丙型肝炎病程平均(8.52±3.25)年。

1.2 診斷及分期標(biāo)準(zhǔn) 參照2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)修訂的《肝硬化診治指南》[4]中關(guān)于肝硬化代償期和失代償期的診斷。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肝癌者；②合并腹膜炎及其它系統(tǒng)嚴(yán)重感染者；③曾行脾切除術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)的患者；④妊娠、哺乳期婦女。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 肝臟硬度值及肝門靜脈主干內(nèi)徑 專人使用FibroScan儀(法國Echosens公司生產(chǎn))檢測，于患者右腋前線和腋中線之間第7、8肋間，分別進(jìn)行連續(xù)10次有效測量，最后取中位數(shù)作為LSM值(kPa)；腹部B超檢查采用ASU-OIC超聲儀，囑患者取仰臥位，使用頻率3.3 MHz的探頭于患者右側(cè)臥位測量肝門靜脈主干內(nèi)徑(cm)。所有患者檢查前均禁食8～12 h，清晨檢查。

1.4.2 舌下絡(luò)脈評(píng)價(jià) 采用陳氏積分法，分別從舌下絡(luò)脈主干曲張形態(tài)、主干長度、主干充盈度、色澤、寬徑及舌腹面細(xì)絡(luò)是否兼見充血、怒張、瘀血斑點(diǎn)、瘀血絲等評(píng)分，總分0分為1級(jí)，1～5分為2級(jí)，6～9分為3級(jí)，≥10分為4級(jí)[5]。分值越高，診斷瘀血的意義越大。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel表格錄入數(shù)據(jù)，運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。方差齊的多個(gè)獨(dú)立樣本計(jì)量資料比較采用方差分析，方差不齊的多個(gè)獨(dú)立樣本計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)；舌下絡(luò)脈總積分與LSM值、門脈主干內(nèi)徑寬度的相互關(guān)系采用Peason相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化不同分期、不同舌下絡(luò)脈分級(jí)患者LSM值情況 對(duì)肝炎后肝硬化代償期94例和失代償期54例患者的舌下絡(luò)脈分別進(jìn)行評(píng)分，再按評(píng)分進(jìn)行分級(jí)。隨著舌下絡(luò)脈分級(jí)越高，LSM值逐漸升高。分級(jí)后各組患者LSM值情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 肝硬化不同分期、不同舌下絡(luò)脈分級(jí)患者LSM值情況比較

2.2 肝硬化不同分期、不同門脈主干內(nèi)徑寬度患者舌下絡(luò)脈總積分情況 肝炎后肝硬化代償期94例和失代償期54例患者分別按門脈主干內(nèi)徑進(jìn)行分組，分別統(tǒng)計(jì)舌下絡(luò)脈總積分，即門脈高壓組患者舌下絡(luò)脈總積分高于門脈壓正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 肝硬化不同分期、不同門脈壓力患者舌下絡(luò)脈比較 (分，

2.3 舌下絡(luò)脈與LSM值及門脈主干內(nèi)徑相關(guān)性分析 將舌下絡(luò)脈總積分與LSM值及門脈主干內(nèi)徑值進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示，舌下絡(luò)脈總積分與LSM值及門脈主干內(nèi)徑值均有相關(guān)關(guān)系，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。舌下絡(luò)脈總積分與LSM值及門脈主干內(nèi)徑值均為正相關(guān)，代償期相關(guān)系數(shù)分別為0.532及0.350，失代償期相關(guān)系數(shù)分別為0.678及0.413。即隨著舌下絡(luò)脈積分增加，LSM值及門脈主干內(nèi)徑值增加， 且肝硬化代償期和失代償期中，舌下絡(luò)脈總積分與LSM值的相關(guān)關(guān)系均大于門靜脈管徑的相關(guān)關(guān)系。見表3。

表3 肝硬化不同分期舌下絡(luò)脈總積分與LSM值、門靜脈管徑的相關(guān)性分析

3 討論

祖國醫(yī)學(xué)中，肝硬化因肝臟多質(zhì)地多變硬，歸屬“積聚”“癥積”的疾病范疇，血瘀是其主要病機(jī)[6]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化隨著進(jìn)程不斷發(fā)展，病情的加重，其血瘀癥狀更加明[7]。“足厥陰肝經(jīng)絡(luò)舌本”，在祖國醫(yī)學(xué)中，舌下絡(luò)脈與肝經(jīng)緊密相關(guān)，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)；肝主藏血，調(diào)節(jié)血液運(yùn)行，可見肝與舌上氣血運(yùn)行息息相關(guān)。中醫(yī)舌診中，舌下絡(luò)脈重要的組成內(nèi)容之一，文獻(xiàn)報(bào)道舌下絡(luò)脈可及時(shí)反映氣血運(yùn)行狀態(tài)變化[8]。

舌診是中醫(yī)臨床辨證論治過程中一個(gè)不可或缺的組成，其中舌下絡(luò)脈通過觀察舌底絡(luò)脈的形狀、顏色、充盈度等來評(píng)估人體氣血運(yùn)行的一種診斷方法，是中醫(yī)舌診內(nèi)容中的重要組成部分[9，10]。舌下絡(luò)脈從現(xiàn)代解剖學(xué)角度是舌下神經(jīng)伴行靜脈、會(huì)厭谷靜脈和舌神經(jīng)伴行靜脈及其屬支等[9]，其靜脈血流通過舌靜脈總干最后注入上腔靜脈[11]，當(dāng)出現(xiàn)門脈高壓時(shí)，上腔靜脈壓力隨之也同時(shí)增加，造成頸內(nèi)靜脈血液回流受阻而致舌下絡(luò)脈壓力升高，因舌下絡(luò)脈無肌肉及筋膜包裹，周圍壓力低，當(dāng)其靜脈壓力升高時(shí)，其靜脈管徑即可隨之?dāng)U展、變形迂曲[11]。臨床研究發(fā)現(xiàn)舌下絡(luò)脈改變可作為肝硬化及其并發(fā)癥客觀舌診指標(biāo)[12]，因其具可重復(fù)性、非侵入性、簡單快捷等優(yōu)點(diǎn)，患者接受程度高；通過探討舌下絡(luò)脈變化與肝硬化LSM值及門脈主干內(nèi)徑值的關(guān)系，可更好地指導(dǎo)中醫(yī)臨床辨證論治。

組織病理學(xué)上，肝硬化是肝臟纖維化的終末階段(S4)，而肝纖維化分級(jí)的評(píng)估是臨床判斷病情進(jìn)展、決定治療策略及評(píng)估預(yù)后的重要依據(jù)。肝穿刺活檢是專家共識(shí)及指南診斷肝纖維化分級(jí)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其屬有創(chuàng)性操作檢查，可重復(fù)性不高，并存在各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[13]，臨床應(yīng)用有限。FibroScan作為一種無創(chuàng)性的客觀檢測手段，近些年來在慢性肝病監(jiān)測肝纖維化、肝硬化等病情進(jìn)展和治療效果評(píng)估中應(yīng)用廣泛[14-16]。本研究發(fā)現(xiàn)不同舌下絡(luò)脈分級(jí)組LSM值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，舌下絡(luò)脈分級(jí)越高，LSM值增加[17]。舌下絡(luò)脈的變化與瘀血程度密切相關(guān)，舌下絡(luò)脈出現(xiàn)粗脹迂曲怒張，或呈青紫、紫黑等顏色，或兼見瘀血斑點(diǎn)、瘀血絲等表現(xiàn)，皆是血瘀的典型表現(xiàn)。此研究結(jié)果表明作為評(píng)估肝纖維化及肝硬化程度的 LSM 值與舌下絡(luò)脈有一定相關(guān)性，肝硬化程度越重，其血瘀征象越明顯。

本研究還發(fā)現(xiàn)門脈高壓患者舌下絡(luò)脈積分更高?，F(xiàn)代解剖學(xué)中人肝臟血供來源中，75%來自門靜脈。隨著患者肝硬化病情發(fā)展，門靜脈阻力逐漸增高，血管內(nèi)徑逐步狹窄，門靜脈的壓力成倍增長，門靜脈內(nèi)徑隨之代償性增寬，因此門靜脈內(nèi)徑也是評(píng)估門靜脈高壓的一個(gè)檢查手段[18]。舌下絡(luò)脈積分隨著肝硬化病情的加重而相應(yīng)加深，結(jié)合中醫(yī)舌診理論，提示肝硬化舌下絡(luò)脈改變與中醫(yī)血瘀證有密切關(guān)系[19]；肝硬化后期，肝脾日益受損，肝氣疏泄不暢，氣滯血瘀，肝絡(luò)瘀阻，這提示我們在肝硬化后期治療中，及早的辨證使用活血化瘀法，這與程鐳等[20]研究發(fā)現(xiàn)隨著食管胃底靜脈曲張的程度不斷加重，血瘀表現(xiàn)越明顯，治療上使用活血化瘀，效果明顯相吻合。

另外，舌下絡(luò)脈總積分與LSM值和門脈主干內(nèi)徑值均有正相關(guān)關(guān)系。在肝硬化的臨床診治中通過結(jié)合觀察舌下絡(luò)脈變化可以預(yù)測肝硬化疾病的轉(zhuǎn)歸和發(fā)展，有利于辨病與辨證相結(jié)合論治。中醫(yī)認(rèn)為舌乃五臟六腑之所系，無脈不通于舌，無病不變于舌，“有諸內(nèi)，必形諸外”，肝硬化雖然起病隱匿，但隨著病情進(jìn)展，舌下絡(luò)脈作為氣血變化的窗口亦必然發(fā)生相應(yīng)改變。隨著肝硬化病情的加重，舌下絡(luò)脈長度、寬徑、色澤、寬徑和分級(jí)亦相應(yīng)改變。

腹部B超檢查及FibroScan檢查作為肝硬化病情發(fā)展預(yù)后中分別評(píng)估門脈高壓情況和肝臟纖維化程度的無創(chuàng)檢查，臨床中應(yīng)用廣泛。此次研究結(jié)果顯示肝硬化LSM值及門脈主干內(nèi)徑值與舌下絡(luò)脈之間存在相關(guān)性，由此可知舌下絡(luò)脈改變可作為肝硬化及其并發(fā)癥門脈高壓的客觀舌診指標(biāo)，臨床上可通過動(dòng)態(tài)觀察舌下絡(luò)脈變化來評(píng)估肝硬化的病情程度，具無創(chuàng)性、可重復(fù)性、安全等優(yōu)點(diǎn)。舌下絡(luò)脈診法簡便快捷，對(duì)于觀察不同疾病病情，確立治則和判斷預(yù)后、分析療效具有重要的意義。