辛潤通絡(luò)法治療肝硬化機(jī)制分析

馬正祥 孫建光

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 (山東 濟(jì)南， 250000) 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

肝硬化是指各種慢性肝病進(jìn)展以致肝臟彌漫性纖維化，假小葉形成，肝臟內(nèi)外血管壁增殖為特征的病理階段，代償期可無明顯臨床癥狀，失代償期以門靜脈高壓和肝臟功能嚴(yán)重?fù)p傷為特征，患者常因并發(fā)腹水、消化道出血、膿毒血癥、肝性腦病、肝腎綜合征和癌變等導(dǎo)致多器官衰竭而死亡，嚴(yán)重危害慢性肝病患者的健康和生命[1]。積極治療肝硬化，使之延緩進(jìn)程，對提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后有著十分重要的意義。在抗肝纖維化治療中，目前尚無抗纖維化的西藥經(jīng)過臨床有效驗(yàn)證，近數(shù)十年的研究和臨床實(shí)踐表明，中醫(yī)藥對本病的治療有明確的療效[2，3]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝硬化代償期屬于中醫(yī)“積聚”范疇，失代償期屬于中醫(yī)“臌脹”，此外還涉及“黃疸”“脅痛”等病癥[4]，是由正氣虧虛、濕熱疫毒、酒食過度、情志郁結(jié)或他病轉(zhuǎn)歸等，導(dǎo)致肝脾受損，臟腑失和，氣血瘀滯，阻塞肝絡(luò)，日久結(jié)于脅下的慢性遷延性病變，病程較長。如《靈樞·百病始生》中講：“卒然外中于寒，若內(nèi)傷于憂慮，則氣上逆，氣上逆則六俞不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。外感毒邪、內(nèi)傷憂慮是本病的病因，氣滯血瘀、津液不濡是本病的病機(jī)，積聚漸成是本病的結(jié)果。從臨床表現(xiàn)上看，本病多見脅下隱痛，乏力倦怠，脘痞納呆，口苦口干，肝脾腫大等虛實(shí)夾雜表現(xiàn)，證候多屬本虛標(biāo)實(shí)。目前中醫(yī)界關(guān)于肝硬化病機(jī)認(rèn)識的學(xué)說有很多，如瘀血論、痰濁論、邪毒論、正虛論等，治法上有活血化瘀、化痰通絡(luò)、解毒散結(jié)、扶正消積等[5]，施之臨床，未能盡如人意。從絡(luò)病理論辨治本病具有完備的理論體系[6]，本文從理論上彰明辛潤通絡(luò)法治療肝硬化的可行性，以啟肝硬化治法之一端。

1 絡(luò)病理論與辛潤通絡(luò)法

絡(luò)病即絡(luò)脈病證，指各種因素造成絡(luò)脈痹阻，氣血運(yùn)行不暢所致的病證?！秲?nèi)經(jīng)》：“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”、“病在血，調(diào)之絡(luò)”的理論為絡(luò)病學(xué)說之肇始，清葉天士根據(jù)《靈樞·百病始生》中：“陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄，陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血”發(fā)展完善了絡(luò)病理論，提出“初則氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”等著名論斷。葉氏的絡(luò)脈是指臟腑深部的絡(luò)脈，他認(rèn)為絡(luò)乃聚血之所，而絡(luò)病為病邪發(fā)展過久入于臟腑深部的病證，確立了“辛以通之，非辛香無以入絡(luò)”的治療大法。

葉氏的辛潤通絡(luò)法是由味辛體潤的藥物組成，味辛則能通、能散、能行，體潤則滋陰血而潤燥，常用藥物如當(dāng)歸、桃仁、柏子仁等。辛潤通絡(luò)法是葉氏對張仲景旋覆花湯的發(fā)展，《金匱要略》載：“肝著，其人常欲蹈其胸上，未先苦時(shí)，但欲飲熱，旋覆花湯主之”。肝著之病，初起病在氣分，熱飲可使氣機(jī)通利，故但欲飲熱；及其既成，則經(jīng)脈凝瘀，熱飲無益，治以旋覆花湯，行氣活血，通陽散結(jié)。葉氏直言：“新絳一方，乃絡(luò)方耳”。華玉堂在《臨證指南醫(yī)案·諸痛篇》中講到：“證之虛者氣餒不能充運(yùn)，血衰不能滋榮，治當(dāng)養(yǎng)氣補(bǔ)血而兼寓通于補(bǔ)……若撮其大旨，則補(bǔ)瀉寒溫，惟用辛潤宣通，不用酸寒?dāng)繚粤粜啊盵7]，可見辛潤通絡(luò)法臨床多宜于氣血虛衰的病證。

2 肝硬化與絡(luò)病理論

2.1 理論淵源 肝為藏血之臟，絡(luò)為聚血之所，肝硬化與絡(luò)病關(guān)系最為密切。肝為藏血之臟，主調(diào)節(jié)血量，又主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝臟堪為人體氣血調(diào)節(jié)之樞紐；絡(luò)為聚血之所，絡(luò)脈縱橫交錯(cuò)成網(wǎng)，廣泛分布于全身臟腑組組織之間，貫通表里上下，氣血藉以流注全身，所以肝臟與絡(luò)脈在生理功能上具有相似性。在病程變化上，肝病的發(fā)展要經(jīng)過慢性肝病—肝纖維化—肝硬化三個(gè)階段，這三個(gè)階段與絡(luò)病的初則氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)，最終脅下痞結(jié)成塊的過程也相一致。吳以嶺院士總結(jié)絡(luò)脈病變的并及特點(diǎn)為：易滯易瘀，易入難出，易積成形[8]。這與肝硬化病機(jī)的氣滯血瘀、難于逆轉(zhuǎn)、久則造成肝脾腫大具有高度一致性。

2.2 臨床表現(xiàn) 肝硬化的臨床表現(xiàn)多見脅痛悶脹、脅下包塊、倦怠乏力、情緒低沉、出血發(fā)黃、肌膚甲錯(cuò)、面目黯黑、皮間或見血縷赤痕。病機(jī)不外肝氣郁滯或濕熱久羈，導(dǎo)致氣血運(yùn)行遲滯，瘀血內(nèi)留所致?！杜R證指南醫(yī)案》一書中記載的以辛潤通絡(luò)為治法的醫(yī)案有20余例，分別見于脅痛、胃脘痛、郁證、吐血、癥瘕等篇。脅痛篇中醫(yī)案共計(jì)23例，應(yīng)用辛潤通絡(luò)法的達(dá)8篇之多，占整篇的三分之一。辛潤通絡(luò)法雖散見諸篇之中，但各案均見痛癥，或脹痛、或刺痛、或痞積攻痛，分析病機(jī)，多由情志不遂，肝氣郁滯，久入血分，絡(luò)脈瘀阻造成。

3 辛潤通絡(luò)法治療肝硬化

吳鞠通明確提出了“肝主血，絡(luò)亦主血，治肝必治絡(luò)”的主張[9]。在治肝病時(shí)，《內(nèi)經(jīng)》有“肝苦急，急食甘以緩之，肝欲散，急食辛以散之”之論，葉氏也主張“非辛香無以入絡(luò)”“絡(luò)以辛為泄”的治絡(luò)大法。瘀血阻絡(luò)是肝硬化的最終病機(jī)轉(zhuǎn)歸，各種因素如氣滯、氣虛、陰虛、陽虛、血瘀等都可導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻，臨證治療肝硬化可分為理氣通絡(luò)法，益氣通絡(luò)法，養(yǎng)陰通絡(luò)法，祛瘀通絡(luò)法，溫陽通絡(luò)法。

3.1 理氣通絡(luò) 肝硬化患者常見胸脅滿悶，甚則脹痛，不欲飲食，心煩太息，舌苔薄白，脈弦，證屬肝郁氣滯。肝氣以條達(dá)為順，一有怫郁，則氣機(jī)壅滯，成肝郁氣滯之證，治以疏肝解郁，方可選柴胡疏肝散加減，方中柴胡辛涼疏肝解郁，白芍酸甘質(zhì)潤、斂肝益陰，共成辛潤之法；佐以香附、川芎、枳殼、陳皮理氣活血。若伴見心煩懊惱，胃脘疼痛，不饑不食者，合用梔子豉湯，清宣郁熱，暢達(dá)中焦氣機(jī)，此亦葉氏常用之法。清代高鼓峰指出：氣不舒則郁而為熱。部分患者癥見胸脅脹滿疼痛，脘痞噯氣，口苦咽干，目眩，小便黃，舌紅苔薄黃，為肝郁化熱之象，治以疏肝清熱，方選加味四逆散，以四逆散疏肝宣通氣郁，加梔子清泄三焦郁熱，桑葉、菊花清降肝火。肝氣疏泄失常，克犯脾胃，常伴有消化功能的異常。部分肝硬化患者表現(xiàn)為脅痛腹脹，胸脅滿悶，心煩口渴，大便溏薄，脈來沉緩，證由肝氣久郁，橫逆犯脾，或素體脾陽不足，或久服清利之藥，使脾陽被戧，釀生寒濕，法宜和解少陽，溫脾化濕，方可選柴胡桂枝干姜湯。方中寓小柴胡湯法和解少陽，又有桂枝、干姜溫復(fù)脾陽，黃元御謂桂枝“入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)營郁”[10]，佐以牡蠣、天花粉養(yǎng)陰潤燥，軟堅(jiān)散結(jié)，以成辛潤通絡(luò)之法。

3.2 益氣通絡(luò) 肝為罷極之本，許多肝硬化患者伴有乏力倦怠等氣虛癥狀，導(dǎo)師孫建光教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬軟肝方，以黃芪、當(dāng)歸、莪術(shù)、薏苡仁、雞內(nèi)金、炒山藥為基礎(chǔ)方，常重用黃芪60 g以上?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》載：“黃芪性溫而升，性同肝木……以補(bǔ)肝經(jīng)之氣虛，更有同氣相求之妙”[11]，研究證明黃芪多糖對阻斷肝纖維化有明顯作用[12]；當(dāng)歸味辛甘質(zhì)潤，黃元御謂其能“養(yǎng)血滋肝，清風(fēng)潤木，起經(jīng)脈之細(xì)微”[13]；莪術(shù)苦溫，軟堅(jiān)散結(jié)，活血消癥；以薏苡仁、雞內(nèi)金、炒山藥健脾，兼除濕、消積。諸藥合用，消補(bǔ)兼施，以補(bǔ)為主，益氣養(yǎng)血以緩?fù)ǜ谓j(luò)。另有部分患者表現(xiàn)為納呆不食，脅下拘急隱痛，口干乏力，或兼五心煩熱，腹?jié)M痛，小便頻，大便不實(shí)，多由病情遷延日久，或因稟賦不足，攝生不當(dāng)，脾失運(yùn)化，血化乏源，以致肝血不足，肝絡(luò)不和，此證屬脾虛血少，土不榮木。治療上以健脾益氣，養(yǎng)血通絡(luò)為主，可選用黃芪建中湯加當(dāng)歸，以灌溉中土，溫運(yùn)四旁。方中黃芪健脾益氣；桂枝、白芍、當(dāng)歸組成辛潤藥對，和營通絡(luò)，養(yǎng)血滋肝；生姜、炙甘草溫振脾氣，大棗、飴糖養(yǎng)脾安中，緩急止痛。諸藥合用，使脾土實(shí)而肝木榮，絡(luò)氣和而經(jīng)脈暢，諸癥可得以緩解。

3.3 養(yǎng)陰通絡(luò) 部分患者表現(xiàn)為脅下隱痛，心煩易怒，頭痛目眩，雙目干澀，面紅口干，脈弦細(xì)數(shù)。肝體陰而用陽，肝體易虧，若患者肝氣郁結(jié)日久，化火傷陰，導(dǎo)致陰血不足，絡(luò)虛不榮，絡(luò)中血行滯澀，則可導(dǎo)致肝硬化。本證為肝火傷及肝陰，輕者當(dāng)清肝火、養(yǎng)肝陰，方可選四逆散合一貫煎加減，柴胡、川楝子辛涼清火解郁，當(dāng)歸辛潤，配生地、麥冬、白芍甘涼濡潤，養(yǎng)肝血，通肝絡(luò)。若肝火傷及胃陰，表現(xiàn)為反酸燒心，脘痛食減，口燥咽干，舌紅絳少苔，治宜清肝益胃，方可選用益胃湯合左金丸加減，以生地、玉竹、麥冬、沙參等甘潤藥益胃陰，黃連瀉肝火，吳茱萸辛熱入厥陰，行氣解郁。若肝火下傷腎陰，癥見五心煩熱，腰膝酸軟，口干耳鳴者，治法宜滋補(bǔ)肝腎，佐以清肝，方用滋腎清肝飲加減，當(dāng)歸、棗仁辛潤養(yǎng)血通絡(luò)，熟地、山藥、山萸肉滋肝腎、益精髓，柴胡、白芍疏肝養(yǎng)血，梔子瀉火除煩。若兼心腎不交，癥見心煩不寐者，合用黃連阿膠湯，以芩連清熱瀉火，以阿膠、雞子黃有情血肉之品直補(bǔ)精血。

3.4 化瘀通絡(luò) 《景岳全書·脅痛》言：“凡人之氣血尤源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者”[14]。臨床雖多見由氣滯、痰濕等因素導(dǎo)致的血瘀證，但因虛致瘀亦不容忽視。部分肝硬化患者表現(xiàn)為右脅刺痛，倦怠乏力，伴頭暈、心悸，口干渴，舌黯淡，或見瘀斑，此屬血虛重于瘀，治療以養(yǎng)血為主，兼以化瘀，可選用《醫(yī)宗金鑒》補(bǔ)肝湯加減。方中當(dāng)歸、棗仁、川芎辛潤養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)；熟地、白芍、麥冬、木瓜酸甘化陰；因血不能自生，得陽則生，可佐黃芪、黨參甘溫益氣以助生血。血瘀較重者見面色晦暗，右脅刺痛，腹脹乏力，舌暗紅，查體肝脾腫大，蜘蛛痣、肝掌陽性，重者見腹壁靜脈曲張等，治以祛瘀通絡(luò)，活血消癥，方選鱉甲煎丸加減。鱉甲入肝經(jīng)血分，引“四蟲”入肝絡(luò)以行絡(luò)氣，化絡(luò)血；桃仁、桂枝、白芍、阿膠辛潤通絡(luò)，潤燥養(yǎng)血；輔以丹皮、厚樸、大黃破滿行血，化瘀消癥。肝硬化失代償期患者常伴反復(fù)腹水，癥見腹部膨隆，乏力，口渴不寐，小便赤少，舌暗紅少苔，脈沉細(xì)澀，證屬陰虛水瘀互結(jié)，治以育陰化瘀利水，方選桂枝茯苓丸合豬苓湯加減，桂枝、桃仁辛潤通絡(luò)，赤芍、丹皮活血化瘀，茯苓、豬苓、澤瀉利水消腫，阿膠入厥陰補(bǔ)肝血。若病情進(jìn)一步發(fā)展，精氣虧虛，瘀血漸積，日久形成血臌。治法上養(yǎng)血活血并重，可選用大黃蟲丸。方中干地黃、芍藥為君，養(yǎng)血治本；干漆、桃仁辛潤祛瘀通絡(luò)，配蟲等蟲類藥以行干血；大黃蕩下逐瘀，白蜜養(yǎng)血潤燥，如《金匱要略心典》中所說：“此方潤以濡其干，蟲以動其瘀，通以去其閉，仍以地黃、芍藥、甘草和養(yǎng)其虛”[15]。

3.5 溫陽通絡(luò) 臨床較少提及肝陽虛，但任何一臟均有氣血陰陽，肝臟也不例外。張錫純認(rèn)為：“人之元?dú)?，根基于腎，萌芽于肝，培養(yǎng)于脾，積貯于胸中為大氣，以斡旋全身?！备闻K內(nèi)寄相火，寓一陽生化之氣，寄居于腎中真陽，肝臟受病，一陽之氣不能萌發(fā)，則機(jī)體生機(jī)困乏，五臟陽氣虛餒，臨床以脾腎陽虛最為常見。肝硬化失代償期往往見患者腹脹大，面色黧黑或晄白，納呆，畏寒肢冷，口渴欲熱飲，下肢水腫，小便短少，大便稀溏，舌淡苔白，脈沉弦，證屬脾腎陽虛，水濕內(nèi)停。遵《內(nèi)經(jīng)》“間者并行，甚者獨(dú)行”之旨，治法當(dāng)以溫陽利水，然“血不利則為水”，清代唐宗海提出了“水病不離血，血病不離水”的理論，并認(rèn)為“但去瘀血，則痰水自消”[16]，治療上應(yīng)合祛瘀通絡(luò)法，方可選真武湯合當(dāng)歸芍藥散加減，方中附子、干姜辛熱溫脾腎之陽，白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾利水，伍以白芍、當(dāng)歸質(zhì)潤走經(jīng)絡(luò)、養(yǎng)陰柔肝，與姜、附之辛相合，溫陽利水而不傷陰。若伴見惡心干嘔，或嘔吐清冷涎沫，為肝寒濁陰上逆，合用吳茱萸湯溫肝散寒，降濁化飲。水液代謝需要陽氣蒸騰，肝硬化腹水見脾腎陽虛的患者，不能一味利水消脹，必須時(shí)時(shí)顧護(hù)陽氣。

4 小結(jié)

肝硬化的治療不能只著眼于軟堅(jiān)散結(jié)，化瘀消癥，葉氏的絡(luò)病理論及辛潤通絡(luò)法為肝硬化的診療提供了新的思路，以此為基礎(chǔ)形成了在運(yùn)用辛潤藥物組合的基礎(chǔ)上的理氣通絡(luò)、益氣通絡(luò)、養(yǎng)陰通絡(luò)、祛瘀通絡(luò)、溫陽通絡(luò)諸法，進(jìn)一步完善了肝硬化的辨治體系。