基于IMB模型的自由體位分娩健康教育方案的構(gòu)建

唐 穎，唐雯穎，王 婷，廖紅伍

目前，我國剖宮產(chǎn)率雖有所下降，但選擇性剖宮產(chǎn)率還在上升[1]，且占有一定的比例[2]。而自由體位分娩能夠減輕孕婦分娩疼痛、緩解其情緒，使產(chǎn)婦的身心狀態(tài)處于最佳狀態(tài)，降低剖宮產(chǎn)率，改善妊娠結(jié)局[3]。由于進行自由體位分娩需要孕婦有較好配合度及了解，但國內(nèi)外研究表明大多數(shù)孕婦對自由體位分娩知曉度不足，并且對自由體位分娩存在陌生感及不信任感，阻礙自由體位分娩推廣應(yīng)用[4-6]。1992年由JD費 舍爾和WA費舍爾提出的信息-動機-行為技巧模型(information-motivation-behavioral skills model,IMB)是一種系統(tǒng)、科學(xué)、規(guī)范的健康教育方式，該理論進行的干預(yù)轉(zhuǎn)變了以往“重知識、輕行為”的不平衡狀態(tài)[7-8]。在對行為和影響因素關(guān)系進行分析的時候，可通過使用IMB模型實現(xiàn)，進而可對相關(guān)行為進行推測，探究行為干預(yù)的最優(yōu)方案。因此，本研究旨在通過專家函詢，構(gòu)建基于IMB模型的自由體位分娩健康教育方案，為臨床產(chǎn)科自由體位分娩開展提供科學(xué)依據(jù)。

1 方法

1.1 成立課題研究小組 成立研究小組，由9人組成，包括1名婦產(chǎn)科護理專家、2名婦產(chǎn)科醫(yī)生、3名助產(chǎn)士、1名護理管理者及2名護理研究生組成。主要任務(wù)為初步擬定方案、定期審查、選擇專家、編制專家咨詢表等。

1.2 文獻回顧 使用中文檢索詞“健康教育”“護理”“干預(yù)”“自由體位”“待產(chǎn)體位”“分娩體位”等檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普等中文數(shù)據(jù)庫。使用英文檢索詞“health education”“nursing”“intervene”“freedom in position”“l(fā)abor positions”“Birth position”等檢索 PubMed、MedLine、Springlink、Cochrane 等英文數(shù)據(jù)庫。通過文獻回顧及小組討論初步構(gòu)建本健康教育方案條目。

1.3 專家函詢

1.3.1 編制專家函詢問卷 按照基于IMB模型的自由體位分娩健康教育方案初稿制定專家函詢問卷，本研究內(nèi)容劃分為3部分。①致專家信：介紹本課題研究目的、意義、背景及目標(biāo)等。②專家評分表：本研究分為信息、動機及行為3階段，具體內(nèi)容總計39條，采用Likert 5級評分法，針對每個項目的重要性，讓專家進行評估和評分，并設(shè)置專家意見欄。③專家一般情況調(diào)查表：包含專家基本信息調(diào)查表、專家判斷依據(jù)及專家熟悉度。

1.3.2 專家納入標(biāo)準(zhǔn) 本研究擬邀請在婦產(chǎn)醫(yī)學(xué)、婦產(chǎn)科護理、助產(chǎn)學(xué)、護理管理以及孕婦健康教育等方面有系統(tǒng)的科研基礎(chǔ)或者工作經(jīng)驗豐富護理專家和醫(yī)生。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有本科及以上學(xué)歷、中級職稱及以上的護理人員；②具有本科及以上學(xué)歷、副高級及以上職稱的醫(yī)師；③從事相關(guān)工作10年及以上者；④同意參加此次咨詢者。

1.3.3 條目篩選與修改 本次函詢共進行2輪，函詢問卷通過郵件及面對面方式發(fā)放給專家進行填寫。第1輪專家函詢完畢后按照專家給出意見，通過課題小組探討，針對方案進一步完善與修改。納入標(biāo)準(zhǔn)：①每個指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)≥3.5、變異系數(shù)≤0.25；②專家提出新添或刪除指標(biāo)，根據(jù)本小組最終討論結(jié)果決定。為防止重要條目被刪除，若其中一個衡量標(biāo)準(zhǔn)不符合條目，或以上2個衡量指標(biāo)符合不刪除要求，但有個別專家意見偏差大，課題組根據(jù)科學(xué)性及實用性等原則，與專家溝通后，尊重專家意見，小組討論決定取舍。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，采用問卷有效收回率及專家意見提出率進行專家積極性的描述，權(quán)威系數(shù)(Cr) 用來描述專家權(quán)威性，權(quán)威系數(shù)=(判斷系數(shù)+熟悉程度)/2。指標(biāo)構(gòu)建的變異程度用變異系數(shù)(CV)表示，肯德爾系數(shù)用來表 示專家意見一致性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 本研究共邀請湖南省及河南省的15名專家，專家年齡33～56(41.19±6.39)歲；工作時間10～29(19.56±7.22)年；本科8人，碩士7人；中級職稱3人，副高級職稱8人，正高級職稱4人。詳見表1。

表1 專家函詢一般情況(n=15)

2.2 專家積極性 專家積極性通過發(fā)放專家函詢表，專家對本研究的關(guān)注度及配合度，通常用有效回收問卷率及專家提出建議率來表示，問卷回收率>70%，說明專家積極性較高。本研究共函詢15名專家，發(fā)放了兩輪問卷，回收率均為100%。第一輪問卷咨詢共有10名專家提出意見，第二輪問卷函詢有1名專家提出意見，表明專家參與此研究積極性較好。

2.3 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度(Cr)可通過專家判斷依據(jù)(Ca)和專家熟悉程度(Cs)進行體現(xiàn)。其數(shù)值越高，代表專家函詢權(quán)威程度越好，專家的意見越具有參考價值。通常函詢結(jié)果認為可信時權(quán)威系數(shù)Cr≥0.7[9]。本研究第一輪專家函詢的判斷依據(jù)為0.93，專家熟悉程度為 0.78，權(quán)威程度系數(shù)為0.85；第二輪專家函詢的判斷依據(jù)為0.93，專家熟悉程度為 0.79，權(quán)威程度系數(shù)為0.86，Cr>0.7，說明本次咨詢可信度較高。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度及顯著性 肯德爾和諧系數(shù)(Kendall′s coefficient of concordanceW,Kendall′sW)和變異系數(shù)(CV)反映專家意見的協(xié)調(diào)程度。Kendall′sW取值為 0～1，Kendall′sW值越大表明專家對指標(biāo)的一致性和認同度越高，說明專家意見較一致。條目重要性評分的均數(shù)越高說明指標(biāo)越重要；變異系數(shù)越小說明專家一致性越高[10-11]。見表2。

表2 兩輪專家函詢意見協(xié)調(diào)程度

2.5 第一輪函詢結(jié)果 第一輪專家函詢包含3個一級條目、12個二級條目、24個三級條目，經(jīng)過函詢收到20條修改意見。①一級條目專家意見統(tǒng)一，無修改。②二級條目專家共提出了3條建議，其中增加了1項指標(biāo)，修改了2項指標(biāo)，刪除了1項條目。增加了二級指標(biāo)“自由體位與分娩輔助用具等綜合運用”；將“評估信息干預(yù)情況”修改為“評估信息干預(yù)有效性”，因為通過干預(yù)了解信息干預(yù)有效性，孕婦對信息接受程度很重要；“增強孕婦分娩應(yīng)對能力”修改為“訓(xùn)練孕婦自由體位分娩技巧，增強其分娩時的應(yīng)對能力”。刪除了“評估孕婦基本情況”這一條目，應(yīng)放在研究一般情況中，經(jīng)討論采納專家意見。③三級條目專家共提出了17條建議，其中增加了4個條目，修改了10個條目，刪除了3個條目。在信息干預(yù)的新增二級指標(biāo)“自由體位與分娩輔助用具等綜合運用”增加“自由體位分娩聯(lián)合分娩球的應(yīng)用”和“自由體位分娩聯(lián)合助行器等的應(yīng)用”2個三級條目。在“動機干預(yù)”中的“無意圖期”中可增加“通過一些激勵方式(如成功案例、同伴教育等)來引導(dǎo)激發(fā)孕婦自由體位的需求”，采納專家意見，并完善相關(guān)內(nèi)容。在“動機干預(yù)”中的“維持期”中增加“自我評估，總結(jié)經(jīng)驗，比較行為轉(zhuǎn)變前后差異，激發(fā)孕婦的主觀能動性”。信息干預(yù)中修改了3個條目，動機干預(yù)修改了5個條目，行為技巧干預(yù)修改了2個條目。刪除了信息干預(yù)中“評估孕婦基本情況”的建立詳細個人檔案，“評估孕婦對孕期健康教育需求”“了解孕婦妊娠情況，有針對性進行護理，觀察孕婦孕期變化”“告知孕婦產(chǎn)檢日期，發(fā)生異常情況及時就診”3個三級條目，放于一般情況中。經(jīng)課題組討論，對以上指標(biāo)進行了修改。

2.6 第二輪函詢結(jié)果 經(jīng)過第二輪專家函詢，收到1名專家提出2條建議，其余專家意見趨于一致。主要修改為將“自由體位分娩應(yīng)用”修改為“自由體位分娩應(yīng)用選擇技巧”；“自由體位與分娩輔助用具等綜合運用”修改為“自由體位與分娩輔助用具等綜合運用選擇技巧”。經(jīng)課題組討論采納該建議。最終形成基于IMB模型的自由體位健康教育方案，指標(biāo)重要性賦值均>4.0，變異系數(shù)均<0.25。具體內(nèi)容見表3。

表3 基于IMB模型的自由體位分娩健康教育方案

(續(xù)表)

3 討論

3.1 方案可靠性和科學(xué)性 本方案以IMB模型為框架，結(jié)合橫斷面調(diào)查和德爾菲專家函詢形成最終健康教育方案。本研究共邀請了15名專家進行咨詢，符合德爾菲專家函詢?nèi)藬?shù)[12]，均具有10年及以上豐富工作經(jīng)驗，涉及臨床醫(yī)生、婦產(chǎn)科護理專家、護理教育、護理管理方向，說明專家具有豐富經(jīng)驗，專業(yè)覆蓋廣，意見及建議全面，具有代表性。經(jīng)過專家函詢，第一輪專家積極性為100%，有10名專家提出20條修改及補充建議；第二輪專家積極性為100%，有1名專家提出建議，2輪專家積極性均大于70%[13]，說明專家對本研究關(guān)注度較好，積極性比較高。兩輪函詢Cr值分別為0.85和0.86，Cr>0.7，說明本次咨詢可信度較高。第二輪專家咨詢后，各指標(biāo)變異系數(shù)均<0.25，重要性賦值均>4.0，肯德爾系數(shù)為0.360；2輪肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，說明專家意見趨于一致，健康教育方案內(nèi)容可接受。

3.2 方案重要性 產(chǎn)婦在分娩過程會產(chǎn)生劇烈情緒波動，尤其對初產(chǎn)婦來說，缺乏生育經(jīng)驗，對正常分娩過程了解及認識不足，常會引起產(chǎn)前焦慮、恐懼、緊張等多種情緒[14]。這種強烈情緒影響不但導(dǎo)致近年來剖宮產(chǎn)率升高，而且還會引起胎兒不良反應(yīng)[15]。如何幫助初產(chǎn)婦減少分娩帶來的不良心理，選擇正確分娩方式，提高陰道分娩率是產(chǎn)科研究的重點課題?，F(xiàn)已有研究表明自由體位分娩可以降低剖宮產(chǎn)率，促進陰道分娩，提高分娩體驗滿意度，增加分娩能動性與控制感[16-17]；但由于各大醫(yī)院人力、技術(shù)、資源的參差不齊，導(dǎo)致自由體位分娩推廣不足，并且研究表明多數(shù)孕婦認為仰臥位才是正常分娩體位，對自由體位分娩認知感到陌生及不信任，導(dǎo)致對自由體位分娩知識知曉程度較低，從而阻礙了體位分娩發(fā)展[18-19]。雖然現(xiàn)有相關(guān)研究工具可用于評估孕婦對自由體位分娩知信行情況[20]，但并沒有相應(yīng)成熟的健康教育方案對自由體位進行宣教。因此，有必要為產(chǎn)婦提供安全、可靠、科學(xué)、有針對性的自由體位健康教育支持。

3.3 方案可行性 本研究基于IMB模型進行構(gòu)建，該模式是在通過向個體提供有利信息，從而改變個體態(tài)度和糾正行為[21]。陶美青等[22]研究發(fā)現(xiàn)，運用IMB引導(dǎo)健康教育聯(lián)合自由體位分娩有利于提高分娩舒適度，促進自然分娩，提升產(chǎn)婦對孕期健康知識了解程度，從而改善妊娠結(jié)果，促進母兒健康。本研究運用IMB技巧模型，從信息、動機、行為3個方面入手，根據(jù)產(chǎn)婦個體情況及個人需求出發(fā)，對產(chǎn)婦孕期及分娩相關(guān)行為和影響因素關(guān)系進行分析，通過對二者關(guān)系進行明確，進而可對預(yù)防行為進行推測，探究行為干預(yù)的最優(yōu)健康方案，因此該方案在理論上是可行的。通過小組討論和文獻研究對自由體位分娩產(chǎn)婦的健康教育方法進行歸納總結(jié)，并向相關(guān)研究領(lǐng)域的臨床專家進行咨詢，對健康方案進行完善，為方案的實施奠定基礎(chǔ)。因此，該護理方案內(nèi)容的應(yīng)用具有可行性。

4 小結(jié)

分娩過程中采用自由位分娩可以促進產(chǎn)程進展，降低剖宮產(chǎn)率，改善分娩結(jié)局，但自由位分娩在我國尚不被廣泛普及?，F(xiàn)今對自由體位分娩宣教沒有相應(yīng)健康教育方案，本研究基于IMB技巧模型，運用德爾菲法經(jīng)過2輪專家函詢，最終確立了3個一級指標(biāo)、12個二級指標(biāo)、 24個三級指標(biāo)的自由體位分娩健康教育方案指標(biāo)體系。每個評價指標(biāo)專家函詢意見一致性好，結(jié)果科學(xué)、可靠、客觀，可以為產(chǎn)科開展自由體位健康教育提供借鑒和指導(dǎo)，但其臨床應(yīng)用還需進一步的修改與完善。