醫(yī)學(xué)倫理教育的問題審視與路徑探析

彭樹濤

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海200025）

醫(yī)學(xué)倫理教育對(duì)于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理精神、醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)和醫(yī)學(xué)倫理實(shí)踐能力至關(guān)重要，長(zhǎng)期以來一直是學(xué)界的重要關(guān)注點(diǎn)。自20 世紀(jì)80 年代以來，我國(guó)專家學(xué)者聚焦醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)型訴求、醫(yī)學(xué)人文精神構(gòu)建、醫(yī)學(xué)倫理教育癥結(jié)、新醫(yī)學(xué)倫理問題的應(yīng)對(duì)之策等現(xiàn)實(shí)主題，對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理教育目標(biāo)、教育體系、教學(xué)內(nèi)容、課程設(shè)置、教學(xué)方式等內(nèi)容開展了大量富有成效的研究。伍天章[1]提出建設(shè)符合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育體系。孫福川、尹梅[2]創(chuàng)立“現(xiàn)實(shí)問題研討-學(xué)生主動(dòng)參與”型的課堂教學(xué)新模式。王超[3]指出我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理教育需重新調(diào)整定位、轉(zhuǎn)換教育模式、優(yōu)化課程設(shè)計(jì)和創(chuàng)新教育方法。趙菁等[4]通過中外比較提出了我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理教育的實(shí)踐路徑。蘇映宇[5]提出將醫(yī)學(xué)倫理教育融入思想政治教育的教學(xué)改革思路。馬琳琳等[6]從通識(shí)教育的視角提出基于通識(shí)教育先行的醫(yī)學(xué)倫理教育新理念。鄒明明、劉虹[7]，王雪文、殷從全[8]通過調(diào)查，指出了我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理教育教學(xué)的組織狀況和實(shí)施效果，總結(jié)分析了存在的問題并提出建議?？傮w而言，這些研究大都側(cè)重于從教學(xué)層面討論醫(yī)學(xué)倫理教育，研究主題、研究視角和研究方法不夠豐富多元；部分研究對(duì)“現(xiàn)象域”的概括分析流于表層化和經(jīng)驗(yàn)化，對(duì)“問題域”的原因剖析缺乏學(xué)理深度和學(xué)科依附，對(duì)“實(shí)踐域”的路徑建構(gòu)缺乏有針對(duì)性的回應(yīng)。

一切教育的問題最終都會(huì)在教學(xué)層面得以集中體現(xiàn)。在醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)方面集中體現(xiàn)出來的問題，最終應(yīng)回到醫(yī)學(xué)倫理教育本身進(jìn)行審視?；诖?，本文將從醫(yī)學(xué)倫理教育的供給側(cè)切入，探討影響醫(yī)學(xué)倫理教育的核心要素、內(nèi)在邏輯和發(fā)展路徑。

一、我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理教育存在的主要問題

我國(guó)于1981 年開設(shè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程。經(jīng)過40 余年的實(shí)踐探索，我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理教育得到了長(zhǎng)足發(fā)展，但總體水平與其應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)和應(yīng)發(fā)揮的功能尚有距離，教學(xué)內(nèi)容知識(shí)化、課程設(shè)置模塊化、教學(xué)過程階段化、教學(xué)方式單一化等問題亟待解決。

（一）教學(xué)內(nèi)容知識(shí)化

我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理教育比較重視倫理知識(shí)的傳授，缺乏對(duì)倫理素質(zhì)和倫理能力養(yǎng)成的足夠關(guān)注，教學(xué)內(nèi)容知識(shí)化傾向明顯，實(shí)踐課程往往流于形式。醫(yī)學(xué)院校未能充分考慮到醫(yī)學(xué)倫理教育的實(shí)踐性特點(diǎn)，普遍把教學(xué)重點(diǎn)放在理論知識(shí)的傳授上，局限于讓醫(yī)學(xué)生機(jī)械地掌握醫(yī)學(xué)倫理的理論、原則和規(guī)范，試圖用外部倫理知識(shí)的傳授替代內(nèi)部倫理素養(yǎng)的養(yǎng)成，將醫(yī)學(xué)倫理知識(shí)的獲得等同于醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)和倫理實(shí)踐能力的形成，難以將醫(yī)學(xué)倫理知識(shí)轉(zhuǎn)化為自身內(nèi)在的行為準(zhǔn)則和價(jià)值目標(biāo)。

西方發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)學(xué)倫理教育突出實(shí)踐性，認(rèn)為醫(yī)學(xué)倫理教育傳授的不是理論知識(shí)而是實(shí)踐智慧，不是理論教條而是實(shí)踐慎思[9]；醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)倫理理論知識(shí)的學(xué)習(xí)和理解只是起點(diǎn)，只有通過早期接觸臨床、走近病人等方式獲得切身實(shí)踐體驗(yàn)，才能深入醫(yī)學(xué)倫理教育的核心。同時(shí)，也注重將一些典型案例引入醫(yī)學(xué)倫理教育當(dāng)中，通過真實(shí)案例的使用和實(shí)際問題的提出激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力[10]，幫助學(xué)生更好地理解醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)過程中遇到的各種問題。

（二）課程設(shè)置模塊化

我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理課程設(shè)置重模塊式組合而輕系統(tǒng)式整合，缺乏包括選修課程、必修課程、第二課堂課程、繼續(xù)教育培訓(xùn)課程在內(nèi)的多元化課程設(shè)計(jì)，以及包括醫(yī)學(xué)倫理史、醫(yī)學(xué)倫理理論、醫(yī)學(xué)哲學(xué)、臨床倫理問題、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)學(xué)相關(guān)?？苽惱韱栴}、新倫理問題、倫理決策能力在內(nèi)的系統(tǒng)性教學(xué)內(nèi)容安排。醫(yī)學(xué)倫理課程通常被作為一個(gè)單獨(dú)的模塊，既與醫(yī)學(xué)人文課程之間缺乏內(nèi)在聯(lián)系，也與醫(yī)學(xué)專業(yè)教育缺乏有效銜接。單模塊的醫(yī)學(xué)倫理課程不僅會(huì)影響醫(yī)學(xué)生對(duì)倫理知識(shí)的有效獲得和對(duì)倫理問題的深度思考，還會(huì)影響醫(yī)學(xué)倫理原則的臨床實(shí)踐應(yīng)用和醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)的內(nèi)在轉(zhuǎn)化。

相比較而言，西方發(fā)達(dá)國(guó)家一直將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)列為核心課程，重視醫(yī)學(xué)倫理教育與醫(yī)學(xué)人文教育、醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的有機(jī)整合。英國(guó)《明日醫(yī)生》報(bào)告提出，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)應(yīng)列為英國(guó)醫(yī)學(xué)課程的核心內(nèi)容之一[11]，要求臨床實(shí)習(xí)期間定期組織開展跨學(xué)科倫理教育。據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)的統(tǒng)計(jì)，2004 年被調(diào)查的125 所美國(guó)醫(yī)學(xué)院校全部開設(shè)了供必修和選修的醫(yī)學(xué)人文課程[12]，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)教育各個(gè)學(xué)段的全覆蓋，內(nèi)容也隨著學(xué)段的升高而不斷加深。如美國(guó)德州農(nóng)工大學(xué)通過開展“多學(xué)科醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程”教學(xué)，向醫(yī)學(xué)生介紹日常醫(yī)療實(shí)踐中可能遇到的倫理問題，提高對(duì)自我和他人價(jià)值的認(rèn)識(shí)，為自我反省實(shí)踐提供方法學(xué)，引導(dǎo)進(jìn)入以患者為中心的醫(yī)療實(shí)踐和團(tuán)隊(duì)合作工作[13]。

（三）教學(xué)過程階段化

我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理教育只是被作為“階段性”教育加以開展，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校都集中在大二或大三的理論學(xué)習(xí)階段開展醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)，臨床實(shí)習(xí)階段開設(shè)的醫(yī)學(xué)倫理課程較少。醫(yī)學(xué)倫理教育尚未實(shí)現(xiàn)院校教育階段各個(gè)學(xué)段之間的有效貫通，遑論院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育的全過程貫通。以《中國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)—臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（2016 版）》為例，該標(biāo)準(zhǔn)雖然已將“課程計(jì)劃必須覆蓋包括醫(yī)學(xué)倫理在內(nèi)的人文社會(huì)科學(xué)內(nèi)容”列為“基本標(biāo)準(zhǔn)”，但人文社會(huì)科學(xué)融入醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)只是被列為“發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)”。很顯然，這種“發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)”的達(dá)成情況完全會(huì)因各醫(yī)學(xué)院校發(fā)展階段、資源狀況和教育政策的不同而差異明顯。調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)課時(shí)一般在18-36 學(xué)時(shí)之間，最多的也只有54學(xué)時(shí)，且是“一過性”的教學(xué)[14]。

對(duì)比而言，西方發(fā)達(dá)國(guó)家更注重醫(yī)學(xué)倫理教育的全程式貫通。英國(guó)規(guī)定醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育應(yīng)該“貫穿在醫(yī)學(xué)教育整個(gè)階段、有一定間隔和反復(fù)進(jìn)行”，“應(yīng)該在臨床教育中按一定的間隔插入一定時(shí)間的、由醫(yī)學(xué)以外很多專家進(jìn)行的、跨學(xué)科的倫理教育”[15]。日本則強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療倫理和生命倫理應(yīng)當(dāng)貫穿于素質(zhì)教育、臨床前教育和臨床實(shí)習(xí)等醫(yī)學(xué)教育的全過程[16]。

（四）教學(xué)方式單一化

我國(guó)目前主要通過課堂教學(xué)的方式和理論講授的方法開展醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)。教師在“教-學(xué)”關(guān)系中處于知識(shí)灌輸?shù)闹鲗?dǎo)地位，沒有充分考慮學(xué)生學(xué)習(xí)的主體性地位，較少采用討論式、啟發(fā)式、參與式、情境式等教學(xué)方式，忽視與學(xué)生的雙向互動(dòng)和激發(fā)學(xué)生的知識(shí)訴求。學(xué)生在“教-學(xué)”關(guān)系中處于被動(dòng)接受知識(shí)的不對(duì)稱狀態(tài)，仍以傳統(tǒng)的授予式學(xué)習(xí)為主，缺乏形成式、轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成以及批判性、創(chuàng)造性思維的訓(xùn)練。這種教學(xué)方式背離了以學(xué)生為中心和自主學(xué)習(xí)的現(xiàn)代教育理念，難以將枯燥的“教”變?yōu)橛腥さ摹皩W(xué)”、被動(dòng)的“學(xué)”變?yōu)橹鲃?dòng)的“習(xí)”、記憶的“知”變?yōu)橥卣沟摹白R(shí)”，從而削弱了醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)的效果。

西方發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)方式相對(duì)來說更加靈活多樣，醫(yī)學(xué)院校會(huì)根據(jù)不同的教學(xué)內(nèi)容和醫(yī)療實(shí)踐的具體情境，靈活運(yùn)用啟發(fā)式教學(xué)、案例分析、討論式教學(xué)、情景模擬、溝通式教學(xué)、倫理查房、床旁教學(xué)、專題討論、課堂辯論、義工活動(dòng)等教學(xué)方式。美國(guó)匹茲堡大學(xué)通過多樣化的教學(xué)方式和以學(xué)生為主體的積極學(xué)習(xí)模式，使知識(shí)得以不斷內(nèi)化[17]。美國(guó)芝加哥大學(xué)采取與患者互動(dòng)、小組討論、倫理科研課題、倫理會(huì)診、案例教學(xué)等多種建立在學(xué)生主觀能動(dòng)性上的教學(xué)方式[18]。

需要指出的是，以上問題并非以相互分離的樣態(tài)獨(dú)立呈現(xiàn)，而是以相互交織的樣態(tài)集中體現(xiàn)。問題重重的醫(yī)學(xué)倫理教育正遭遇著“破”“立”兩難的困境和功能發(fā)揮有限的危機(jī)，對(duì)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)難以取得理想效果，諸如理論認(rèn)識(shí)失準(zhǔn)、實(shí)踐操作失范、倫理決策失效等問題愈發(fā)突出。這些異樣表現(xiàn)不僅會(huì)給醫(yī)學(xué)倫理教育帶來結(jié)果導(dǎo)向式的否定，也會(huì)給醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)帶來“醫(yī)學(xué)成為自身成功的囚犯”[19]般的質(zhì)疑。

二、醫(yī)學(xué)倫理教育供給側(cè)的構(gòu)成要素分析

通常意義上，醫(yī)學(xué)倫理教育可以理解為醫(yī)學(xué)院校根據(jù)社會(huì)需求，有目的、有計(jì)劃、有組織地傳授醫(yī)學(xué)倫理知識(shí)、提升醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)和臨床決策能力的一項(xiàng)教育活動(dòng)。就供需關(guān)系而言，政府、學(xué)校和學(xué)科在這項(xiàng)教育活動(dòng)中處于供給側(cè)環(huán)節(jié)，學(xué)生處于中間環(huán)節(jié)，社會(huì)處于需求側(cè)環(huán)節(jié)，其鏈條結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)為：供給側(cè)（政府、學(xué)校、學(xué)科）—中介（醫(yī)學(xué)生）—需求側(cè)（社會(huì)）。

政府、學(xué)校和學(xué)科作為供給側(cè)最重要的主體性要素，三者聯(lián)系緊密但角色各異。其中，政府扮演著戰(zhàn)略設(shè)計(jì)、政策引領(lǐng)和監(jiān)督管理的角色，其作用在于以“國(guó)家意志”的形式制定教育方針政策。學(xué)科扮演著理論研究和學(xué)術(shù)支撐的角色，其作用在于為醫(yī)學(xué)倫理教育輸送教學(xué)內(nèi)容和提供學(xué)科依附。學(xué)校則扮演著根據(jù)國(guó)家政策和學(xué)科規(guī)律開展教學(xué)實(shí)踐的角色，處于聯(lián)結(jié)政府和學(xué)科的中間環(huán)節(jié)。在供給側(cè)的三個(gè)重要構(gòu)成要素中，政府是政策制定者，學(xué)科是教學(xué)內(nèi)容輸出者，高校是教學(xué)實(shí)踐者。就其影響效度而言，政府和學(xué)科這兩個(gè)要素更為根本，決定著高校教學(xué)實(shí)踐的目標(biāo)、性質(zhì)、方向與成效。

（一）政策視域：模糊的政策內(nèi)涵與錯(cuò)置的教育目標(biāo)

從政策內(nèi)容來看，國(guó)家很多政策都對(duì)醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)這一根本問題作出了規(guī)定，但這些規(guī)定總體上顯得模糊抽象。對(duì)新中國(guó)成立以來國(guó)家有關(guān)醫(yī)學(xué)教育政策進(jìn)行梳理后發(fā)現(xiàn)（詳見表1），這些政策基本上是對(duì)思想品德、醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)、醫(yī)德、職業(yè)道德、職業(yè)素質(zhì)的目標(biāo)作出了質(zhì)性規(guī)定，而明確使用“倫理”的表述并對(duì)其目標(biāo)進(jìn)行規(guī)定僅1 次。姑且不論這些名稱的“混用”是否代表了尚無醫(yī)學(xué)倫理的意識(shí)自覺，更重要的是這些政策缺乏明確清晰的內(nèi)容、路徑和舉措，其直接后果就是政策的指導(dǎo)性不足和可操作性不強(qiáng)，以至于在執(zhí)行過程中雖有“硬性”原則可依卻無具體路徑可循。因此，各醫(yī)學(xué)院校的重視程度高低不一，教學(xué)水平和效果參差不齊，部分醫(yī)學(xué)院校甚至將完成政策文件中的“硬性”規(guī)定作為最高的追求目標(biāo)。

表1 我國(guó)醫(yī)學(xué)教育政策關(guān)于醫(yī)德相關(guān)主題的教育目標(biāo)

從教育標(biāo)準(zhǔn)來看，我國(guó)目前沒有全國(guó)統(tǒng)一的《醫(yī)學(xué)倫理教育教學(xué)大綱》，各醫(yī)學(xué)院校主要是依據(jù)《中國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)—臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（2016 版）》來開展醫(yī)學(xué)倫理教育。在該標(biāo)準(zhǔn)的“課程計(jì)劃的結(jié)構(gòu)和組成”中，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)歸屬于與科學(xué)方法教育、生物醫(yī)學(xué)課程、公共衛(wèi)生課程、臨床醫(yī)學(xué)課程相并列的“人文社會(huì)科學(xué)和自然科學(xué)課程”。這種將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程內(nèi)置于人文社會(huì)科學(xué)課程的設(shè)置方式，與其說是讓醫(yī)學(xué)倫理課程有人文社會(huì)科學(xué)作為依托，不如說是醫(yī)學(xué)倫理課程地位的邊緣化。在現(xiàn)有的教學(xué)實(shí)踐中，醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)除了只是作為“階段性”的教學(xué)活動(dòng)來安排，其教學(xué)內(nèi)容還會(huì)遭受人文社會(huì)科學(xué)課程的擠壓或遮蔽，甚至被思想政治教育課程取代。調(diào)查顯示，我國(guó)獨(dú)立建制醫(yī)藥院校的人文醫(yī)學(xué)教學(xué)組織發(fā)展不均衡、人文醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍不足、人文醫(yī)學(xué)課程建設(shè)缺乏整體規(guī)劃，根源在于對(duì)人文醫(yī)學(xué)在實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)中的地位和作用認(rèn)識(shí)不到位，甚至嚴(yán)重偏頗[20]。我國(guó)綜合性大學(xué)醫(yī)學(xué)院（部）的人文醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)設(shè)置、學(xué)科建設(shè)、課程開設(shè)情況、團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)、科學(xué)研究、學(xué)位點(diǎn)建設(shè)、學(xué)術(shù)平臺(tái)情況普遍不容樂觀。醫(yī)學(xué)人文教育的情況尚且如此，醫(yī)學(xué)倫理教育得不到應(yīng)有的重視也就不足為奇了。有的學(xué)校至今仍未開設(shè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程，已開設(shè)課程的高校平均課時(shí)數(shù)為27 學(xué)時(shí)，其中，11 所高校的課程學(xué)時(shí)在20學(xué)時(shí)以下[7]。

（二）學(xué)科視域：游離的學(xué)科依附與缺位的理論供給

目前我國(guó)將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)歸屬于哲學(xué)、醫(yī)學(xué)和法學(xué)等不同的學(xué)科領(lǐng)域，主要設(shè)置在倫理學(xué)、科學(xué)技術(shù)哲學(xué)、人文醫(yī)學(xué)、思想政治教育等二級(jí)學(xué)科之下。按照“學(xué)科門類-一級(jí)學(xué)科-二級(jí)學(xué)科-學(xué)科方向”的設(shè)置方式進(jìn)行歸納，目前共有四種設(shè)置方式：哲學(xué)-哲學(xué)-倫理學(xué)-醫(yī)學(xué)倫理學(xué)方向、哲學(xué)-哲學(xué)-科學(xué)技術(shù)哲學(xué)-醫(yī)學(xué)倫理學(xué)方向、醫(yī)學(xué)-基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)-人文醫(yī)學(xué)-醫(yī)學(xué)倫理學(xué)方向、法學(xué)-馬克思主義理論-思想政治教育-醫(yī)學(xué)倫理學(xué)方向?！吨腥A人民共和國(guó)學(xué)科分類與代碼》（GB/T 13745）將“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”作為三級(jí)學(xué)科，列于一級(jí)學(xué)科“哲學(xué)”下的二級(jí)學(xué)科“倫理學(xué)”之下。在1997 年印發(fā)的《授予博士、碩士學(xué)位和培養(yǎng)研究生的學(xué)科、專業(yè)目錄》中，“哲學(xué)”門類下設(shè)的一級(jí)學(xué)科“哲學(xué)”中包括“倫理學(xué)”和“科學(xué)技術(shù)哲學(xué)”兩個(gè)二級(jí)學(xué)科，二者均可下設(shè)“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”方向。2011 年修訂的《學(xué)位授予和人才培養(yǎng)學(xué)科目錄》只規(guī)定了學(xué)科門類和一級(jí)學(xué)科，二級(jí)學(xué)科由學(xué)位授予單位在一級(jí)學(xué)科學(xué)位授權(quán)權(quán)限內(nèi)自主設(shè)置。有的學(xué)校會(huì)據(jù)此在“醫(yī)學(xué)”門類的一級(jí)學(xué)科“基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)”之下設(shè)置二級(jí)學(xué)科“人文醫(yī)學(xué)”，或者在“法學(xué)”門類的一級(jí)學(xué)科“馬克思主義理論”下設(shè)置二級(jí)學(xué)科“思想政治教育”，二者均可下設(shè)“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”方向。

誠(chéng)然，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)對(duì)人的生命和健康問題的關(guān)懷，在目標(biāo)追求上與倫理學(xué)的基本關(guān)懷具有內(nèi)在一致性，具有倫理學(xué)的學(xué)科本質(zhì)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)產(chǎn)生和形成于醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中的道德問題和倫理現(xiàn)象，其生命力就在于對(duì)醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中相關(guān)具體問題的密切關(guān)注，醫(yī)學(xué)倫理是內(nèi)在于醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要構(gòu)成要素。因此，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是倫理學(xué)的一個(gè)分支，在學(xué)科歸屬上首先屬于倫理學(xué)，同時(shí)又具有醫(yī)學(xué)的學(xué)科特質(zhì)?，F(xiàn)有的這種學(xué)科設(shè)置方式最大的問題在于學(xué)科定位不明確和學(xué)科歸屬多樣化，對(duì)學(xué)生的專業(yè)訓(xùn)練、專業(yè)思想穩(wěn)定性、專業(yè)歸屬感和學(xué)校的專業(yè)招生都會(huì)產(chǎn)生極大影響，進(jìn)而加劇師資隊(duì)伍的專業(yè)水平不高和專業(yè)背景“錯(cuò)位”的問題。從實(shí)際情況來看，目前我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教師隊(duì)伍以哲學(xué)、思想政治教育專業(yè)的老師為主，部分學(xué)校的教學(xué)任務(wù)甚至由思政課教師來承擔(dān)。以“醫(yī)學(xué)倫理”作為“關(guān)鍵詞”在中國(guó)知網(wǎng)進(jìn)行檢索的結(jié)果顯示，自2004 年至今，我國(guó)共有醫(yī)學(xué)倫理學(xué)方向畢業(yè)的研究生147 人，其中博士?jī)H5 人，有限的研究生畢業(yè)人數(shù)將嚴(yán)重制約醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師的來源以及高水平醫(yī)學(xué)倫理學(xué)師資隊(duì)伍建設(shè)。

學(xué)科一般存在三種形態(tài)：知識(shí)形態(tài)的學(xué)科、作為一種知識(shí)的規(guī)訓(xùn)制度的學(xué)科、組織形態(tài)的學(xué)科[21]。無論學(xué)科以何種方式存在，要成為一門獨(dú)立的學(xué)科且自足完善，都必須“有自己特定的邊界，有自建的學(xué)術(shù)用語、研究方法和理論”，“具有系統(tǒng)性和成熟性”[22]。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)涉及哲學(xué)、倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、文化學(xué)、政治學(xué)、歷史學(xué)、藝術(shù)學(xué)等領(lǐng)域，它作為一門交叉學(xué)科的定位毋庸置疑，但是否已經(jīng)成為以及能否成為一門獨(dú)立學(xué)科仍有待討論。原因在于，“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是什么”的本體論問題和“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)何以可能”的合理性問題，以及由此衍生出來的研究對(duì)象、研究方法、學(xué)術(shù)范式等基本問題都需要通過學(xué)理闡釋和理論研究加以澄明。如果用一流學(xué)科應(yīng)該具備的達(dá)成度、貢獻(xiàn)度、支撐度、影響度、引領(lǐng)度等核心評(píng)價(jià)要素[23]進(jìn)行衡量，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)獨(dú)立的學(xué)科地位就更加存疑。

事實(shí)上，醫(yī)學(xué)倫理教育與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的關(guān)系十分緊密。一方面，醫(yī)學(xué)倫理教育實(shí)踐孕育了作為一門知識(shí)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，同時(shí)也規(guī)訓(xùn)了作為一門學(xué)科的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。另一方面，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)則從學(xué)科自主性層面為醫(yī)學(xué)倫理教育提供理論資源、學(xué)術(shù)思想和學(xué)科依附。但現(xiàn)實(shí)情況并非如此。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是理論化、系統(tǒng)化的醫(yī)學(xué)倫理，本應(yīng)為醫(yī)學(xué)倫理教育提供基于學(xué)科獨(dú)立所內(nèi)蘊(yùn)的基本理論、基本概念、研究對(duì)象、學(xué)術(shù)研究、話語體系、倫理語境、醫(yī)療場(chǎng)域、學(xué)術(shù)組織、學(xué)術(shù)陣地等，但由于學(xué)科自身不能自足完善，它能為醫(yī)學(xué)倫理教育提供的理論資源和學(xué)科支撐也就有限。比如，如何確立更加清晰明確的教育目標(biāo)？如何樹立更加符合學(xué)科邏輯的教育理念？如何設(shè)計(jì)更加適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和科學(xué)技術(shù)發(fā)展要求的教學(xué)內(nèi)容？如何完善更能體現(xiàn)學(xué)科本質(zhì)和學(xué)科特質(zhì)的課程設(shè)置？如何優(yōu)化更能鞏固教學(xué)效果的教學(xué)方式？要回答這些問題，都需要首先從學(xué)科層面提供學(xué)理支撐和理論依據(jù)。

三、我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理教育的發(fā)展路徑探析

如前文所述，政府、學(xué)校、學(xué)科是醫(yī)學(xué)倫理教育供給側(cè)的核心要素?；趯?duì)醫(yī)學(xué)倫理教育供給側(cè)要素的討論分析，破解醫(yī)學(xué)倫理教育的困境和危機(jī)，需建立一個(gè)包括政策供給、教學(xué)供給、理論供給在內(nèi)的醫(yī)學(xué)倫理教育供給體系，以供給側(cè)的改革驅(qū)動(dòng)醫(yī)學(xué)倫理教育體系創(chuàng)新，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理精神、倫理素養(yǎng)和倫理決策能力。

（一）政府層面：制定目標(biāo)明確、內(nèi)涵清晰的政策文件，回歸醫(yī)學(xué)倫理教育的基礎(chǔ)性地位

教育政策作為一種有關(guān)教育的政治措施，是有關(guān)教育權(quán)利和利益的具體體現(xiàn)。其作用在于通過宣傳理論路線方針、規(guī)定教育的性質(zhì)、指明教育的任務(wù)、制定相關(guān)措施和教育發(fā)展規(guī)劃等方式，發(fā)揮導(dǎo)向功能、協(xié)調(diào)功能和控制功能，為經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展培養(yǎng)各類人才[24]。針對(duì)目前我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理教育政策內(nèi)容模糊抽象的問題，以及由此帶來的指導(dǎo)性不足、可操作性不強(qiáng)的結(jié)果，政府應(yīng)加強(qiáng)政策研究和理念創(chuàng)新，為醫(yī)學(xué)倫理教育的改革與發(fā)展提供政策基礎(chǔ)和實(shí)踐規(guī)范。

一方面，出臺(tái)國(guó)家醫(yī)學(xué)倫理教育指導(dǎo)意見和醫(yī)學(xué)倫理教育相關(guān)政策文件，確定內(nèi)容明確清晰而非模糊抽象的醫(yī)學(xué)倫理教育目標(biāo)和教育內(nèi)容，為醫(yī)學(xué)院校提供既有目標(biāo)要求、又有實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)、更有實(shí)施路徑的政策依據(jù)。比如，從國(guó)家政策層面明確醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)機(jī)構(gòu)設(shè)置和資源配置標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)提供組織機(jī)構(gòu)和資源保障；明確師資條件、教師配備比例，擴(kuò)大研究生（特別是博士研究生）招生人數(shù)，實(shí)施多層次的教師隊(duì)伍在職培訓(xùn)項(xiàng)目，為教學(xué)可持續(xù)發(fā)展提供人才隊(duì)伍保障；推進(jìn)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)“金課”建設(shè)，組織專家學(xué)者編寫國(guó)家級(jí)優(yōu)秀教材，制定課程目標(biāo)、課程設(shè)置、課程評(píng)價(jià)等方面的標(biāo)準(zhǔn)。

另一方面，樹立大健康、大綜合、大醫(yī)學(xué)教育理念，確立醫(yī)學(xué)倫理教育在醫(yī)學(xué)教育中的基礎(chǔ)性地位，轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)倫理教育的邊緣化現(xiàn)狀，促進(jìn)醫(yī)學(xué)倫理教育的內(nèi)容協(xié)同、環(huán)節(jié)協(xié)同和階段協(xié)同。適應(yīng)新醫(yī)學(xué)模式發(fā)展要求，建立與“以健康促進(jìn)為中心”相適應(yīng)的醫(yī)學(xué)教育新模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)倫理教育從“診斷-治療”到“預(yù)防-醫(yī)療-保健-康復(fù)”的全過程覆蓋。構(gòu)建以醫(yī)學(xué)生綜合倫理素養(yǎng)和倫理能力提升為核心的教學(xué)模式，完善以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)、以探究為基礎(chǔ)的科研訓(xùn)練、以形成性評(píng)價(jià)為主體與多樣化考核相結(jié)合的綜合評(píng)價(jià)。制定貫通院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育三階段的醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)規(guī)劃和課程安排，確保醫(yī)學(xué)倫理教育的一體化管理和各階段貫通。

（二）院校層面：適應(yīng)醫(yī)學(xué)倫理教育特點(diǎn)，創(chuàng)新醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方式

“教育是靈性和理性的產(chǎn)物”[25]，其本質(zhì)在于解放心靈、喚醒智慧、培養(yǎng)自由而完整的人，其目的在于促進(jìn)學(xué)生認(rèn)知素質(zhì)、情意素質(zhì)的全面發(fā)展和自我實(shí)現(xiàn)。由于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和現(xiàn)代化等方面的沖擊以及社會(huì)轉(zhuǎn)型期價(jià)值觀的缺失，醫(yī)學(xué)教育過度追求技術(shù)主義和實(shí)用主義，見“病”不見“人”、見“技”不見“道”等不當(dāng)醫(yī)療行為屢見不鮮，此種環(huán)境下的醫(yī)學(xué)倫理教育常被認(rèn)為是“無用”的基礎(chǔ)性教育而遭到嚴(yán)重?cái)D壓。醫(yī)學(xué)院校作為國(guó)家教育政策的執(zhí)行者和實(shí)施者，應(yīng)圍繞醫(yī)學(xué)倫理教育的實(shí)踐性、實(shí)用性、貫通性和內(nèi)在轉(zhuǎn)化性等特點(diǎn)，重點(diǎn)從教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方式這兩方面推進(jìn)改革。

一方面，應(yīng)推進(jìn)醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)內(nèi)容改革。首先，開展整合性醫(yī)學(xué)倫理知識(shí)教學(xué)。改革目前分段式導(dǎo)向和理論知識(shí)導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)倫理課程設(shè)置模式，推進(jìn)知識(shí)組織范式由知識(shí)單元向知識(shí)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變。整合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)科內(nèi)部、醫(yī)學(xué)倫理與其他醫(yī)學(xué)學(xué)科、醫(yī)學(xué)倫理與新興學(xué)科之間的知識(shí)，彌補(bǔ)醫(yī)學(xué)倫理教育的知識(shí)盲區(qū)和知識(shí)漏洞。其次，開展梯度性醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)。根據(jù)醫(yī)學(xué)生認(rèn)知水平的客觀規(guī)律設(shè)計(jì)有梯度和相銜接的教學(xué)計(jì)劃。其中，低年級(jí)醫(yī)學(xué)生應(yīng)聚焦獲得醫(yī)學(xué)倫理知識(shí)、倫理原則、倫理思維等培養(yǎng)目標(biāo)開設(shè)醫(yī)學(xué)倫理課程；高年級(jí)醫(yī)學(xué)生聚焦倫理問題分析能力和思辨能力、科研倫理判斷能力、臨床倫理決策能力等培養(yǎng)目標(biāo)開設(shè)課程；畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育聚焦醫(yī)學(xué)倫理原則的臨床應(yīng)用能力和臨床倫理決策能力等培養(yǎng)目標(biāo)開展培訓(xùn)。再次，開展動(dòng)態(tài)性醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)。根據(jù)社會(huì)時(shí)代性、知識(shí)前沿性、科技創(chuàng)新性和學(xué)生個(gè)性化等因素動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)內(nèi)容，開設(shè)人工智能、大數(shù)據(jù)、精準(zhǔn)醫(yī)療、人類基因、健康管理、動(dòng)物科研等前沿醫(yī)學(xué)倫理課程。

另一方面，應(yīng)推進(jìn)醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)方式改革。一是開展轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)。既要開展注重獲取醫(yī)學(xué)倫理知識(shí)和技能的授予式學(xué)習(xí)，夯實(shí)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理理論；也要開展注重價(jià)值觀養(yǎng)成的形成式學(xué)習(xí)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)；還要開展注重核心能力培養(yǎng)的轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)倫理問題的思辨能力和臨床倫理決策能力。二是開展主動(dòng)性學(xué)習(xí)。推進(jìn)教學(xué)理念由“教學(xué)范式”向“學(xué)習(xí)范式”變革，教學(xué)方法從“以教師、課程、課堂為中心”向“以學(xué)生為中心”轉(zhuǎn)移，授課方式從“我要教”向“學(xué)生要學(xué)”轉(zhuǎn)變，制定以問題為導(dǎo)向、以好奇心和興趣為內(nèi)在驅(qū)動(dòng)的高質(zhì)量教案，轉(zhuǎn)變學(xué)生“被動(dòng)式接受”的學(xué)習(xí)習(xí)慣，激發(fā)學(xué)生純粹的求知欲和好奇心，培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理問題意識(shí)和思辨精神。三是開展探究式學(xué)習(xí)。實(shí)現(xiàn)教學(xué)主體由教師為本向?qū)W生為本轉(zhuǎn)變，強(qiáng)調(diào)變“傳授”為“引導(dǎo)”、變“規(guī)訓(xùn)”為“啟發(fā)”，建立教師與學(xué)生組成的教學(xué)共同體，形成探究醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問的共創(chuàng)機(jī)制。實(shí)施小班教學(xué)，綜合運(yùn)用以案例為基礎(chǔ)、以探究為基礎(chǔ)、以問題為基礎(chǔ)、以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)、以能力為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方式，增加師生互動(dòng)，促進(jìn)知識(shí)互構(gòu)。

（三）學(xué)科層面：推進(jìn)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科建設(shè)，夯實(shí)醫(yī)學(xué)倫理教育的理論基礎(chǔ)

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)來源于醫(yī)療實(shí)踐，最終應(yīng)當(dāng)回歸醫(yī)療實(shí)踐，這是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科的實(shí)踐使命。但它最終能否回到醫(yī)療實(shí)踐并為醫(yī)療行為提供理論指導(dǎo)，其前提是要成為一門以研究學(xué)理為目的、以科學(xué)理論為支撐的獨(dú)立學(xué)科。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科建設(shè)包括醫(yī)學(xué)倫理教育、科學(xué)研究、人才培養(yǎng)、學(xué)術(shù)交流等核心要素[26]，其發(fā)展也是各個(gè)要素共同發(fā)展、合力作用的結(jié)果。反而言之，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科的發(fā)展也會(huì)帶動(dòng)或者助推包括醫(yī)學(xué)倫理教育在內(nèi)的各個(gè)核心要素的發(fā)展。因此，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科建設(shè)，為醫(yī)學(xué)倫理教育提供理論支撐，既是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科發(fā)展的應(yīng)有之義，也是醫(yī)學(xué)倫理教育發(fā)展的路徑之需。

“醫(yī)學(xué)并不是一個(gè)純凈清晰的專業(yè)技術(shù)領(lǐng)域，而是包含著醫(yī)學(xué)所涉及的科學(xué)知識(shí)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、倫理價(jià)值、社會(huì)經(jīng)濟(jì)等諸多因素的混合體。”[27]以研究視域?yàn)槔?，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的日新月異，醫(yī)學(xué)倫理問題早已突破傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，日漸擴(kuò)展至醫(yī)學(xué)、哲學(xué)、科學(xué)技術(shù)、法學(xué)、管理學(xué)、人類學(xué)、社會(huì)學(xué)等眾多領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科的研究范圍、關(guān)注領(lǐng)域、理論邊界也隨之不斷擴(kuò)大。與過去醫(yī)療實(shí)踐中的倫理問題相比，這些新領(lǐng)域所衍生和引發(fā)的倫理問題更加復(fù)雜多元。諸如基因選擇、克隆技術(shù)、輔助生殖、器官捐獻(xiàn)、數(shù)據(jù)異化、個(gè)人隱私泄露、信息安全隱患、精準(zhǔn)醫(yī)療等引發(fā)的新的倫理問題不斷涌現(xiàn)，使得傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基礎(chǔ)和范式受到了巨大的沖擊。過去被視為解決醫(yī)學(xué)倫理問題“金規(guī)”的四個(gè)原則——尊重自主原則、不傷害原則、有利原則、公正原則[28]，在面對(duì)種種新的醫(yī)學(xué)倫理問題時(shí)解釋力明顯不足，也就難以很好地為醫(yī)療實(shí)踐和醫(yī)學(xué)研究提供堅(jiān)實(shí)、有效的支撐。如何調(diào)適新的醫(yī)學(xué)倫理問題與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范之間的沖突？如何變革醫(yī)學(xué)倫理范式以應(yīng)對(duì)新的倫理問題和倫理難題？要回答這些問題，都需要在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論研究和應(yīng)用策略等方面推進(jìn)創(chuàng)新。從這個(gè)意義上說，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科建設(shè)也就顯得尤為迫切和重要。

一方面，通過加強(qiáng)理論研究，為醫(yī)學(xué)倫理教育的客體明辨學(xué)理、厘清內(nèi)涵。既要圍繞醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)科性質(zhì)和學(xué)科特質(zhì)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的本體論問題和其他基本問題的研究；也要圍繞中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)德文化、當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理精神與西方倫理思想，加強(qiáng)比較研究；還要關(guān)注新的醫(yī)學(xué)倫理問題，匯聚不同學(xué)科領(lǐng)域的專家，創(chuàng)新跨學(xué)科的理論范式，開展交叉研究。另一方面，通過加強(qiáng)學(xué)術(shù)共同體建設(shè)，為醫(yī)學(xué)倫理教育提供學(xué)術(shù)平臺(tái)。依托各級(jí)各類教育委員會(huì)等行業(yè)機(jī)構(gòu)，主辦各級(jí)各類醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)研討會(huì)、教學(xué)技能比賽、學(xué)術(shù)研討會(huì)，開展教育教學(xué)研討和學(xué)術(shù)交流。依托各級(jí)各類醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)，制定醫(yī)學(xué)倫理培訓(xùn)計(jì)劃和操作規(guī)程，舉辦相關(guān)培訓(xùn)班，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)倫理教育工作者的培訓(xùn)。成立醫(yī)學(xué)倫理研究機(jī)構(gòu)，開展醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)倫理教育等方面的專題研究。